Жаныш 2. Хирургическая стоматология

• Название: Хирургическая стоматология
• Дата: 30.08.2019
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Жаныш 2.docx
• Тип: Методические указания; #85579
• страница: 4 из 12

Оценка функционального состояния пациента и сопутствующих болезней, анестезиологическое обеспечение при лечении абсцессов и флегмон

Предоперационная диагностика

Перед оперативным лечением по по­воду абсцессов и флегмон лица и шеи важно оценить функциональное со­стояние пациента. Это определит так­тику врача для оперативного лечения отдельных локализаций абсцессов в условиях поликлиники и срочной гос­питализации больных с абсцессами и флегмонами и проведения хирургиче­ского и общего лечения в условиях стационара. Оценка функционального состояния, учет имеющихся сопутст­вующих болезней в условиях стацио­нара определяют тактику предопера­ционной подготовки, анестезиологи­ческое обеспечение и послеопераци­онное ведение пациента. О. Ф. Конбевцев (1985) считает, что гнойный воспалительный процесс в околоче­люстных мягких тканях является наи­более тяжелым и трудным по оказа­нию анестезиологического обеспече­ния.

Наиболее трудной задачей для под­бора адекватного и достаточного обез­боливания являются пациенты, имею­щие сопутствующие болезни, и люди старшей возрастной группы. Особен­ности воспалительного гнойного про­цесса в области лица и шеи у больных с сопутствующими болезнями явились основанием к различной тактике сто­матологического лечения, выделения степени риска, применения методов коррекции и анестезиологического обеспечения, разработанного Амери­канской ассоциацией анестезиологов и Американской дентальной ассоциаци­ей.

Компенсаторные возможности ор­ганов и систем организма вообще и при сопутствующих заболеваниях оп­ределяют предоперационную подго­товку, а тяжесть местного процесса, его локализация и протяженность в значительной степени влияют на оказание анестезиологического обес­печения при вскрытии абсцессов и флегмон. В настоящее время доста­точно много исследований и реко­мендаций по оказанию неотложной помощи при сопутствующих болез­нях на стоматологическом приеме.

В 1990 г. Т. Г. Робустовой и В. С. Стародубце­вым была предложена тактика пред­операционной подготовки при ургентных операциях у больных с со­путствующими заболеваниями, у лю­дей старшей возрастной группы, бе­ременных.

Значительно расширил исследова­ния гемостаза и обменных процессов у больных с тяжелыми и распростра­ненными флегмонами лица и шеи М. А. Губин. Вме­сте с тем они адекватны преимущест­венно тяжелому течению распростра­ненных флегмон. Исследова­ния Робустовой Т. Г., Бугакова Е. М., касающиеся тактики лечения пациентов с соматической патологи­ей и распространенными гнойными заболеваниями у больных старшей возрастной группы, также дают диф­ференцированную тактику предопе­рационной подготовки при различ­ном течении гнойных процессов ли­ца и шеи.

Лечение поверхностно расположен­ных абсцессов у пациентов от 16 до 60 лет, не имеющих сопутствующих болезней, проводят в поликлинике. Перед вскрытием гнойного очага из­меряют температуру тела, АД и пульс. За счет волнения может быть учаще­ние пульса. В связи со срочностью вмешательства у пациента может не быть необходимых анализов - общего анализа крови, время свертывания, количество тромбоцитов, количество глюкозы в крови, данных исследова­ний крови на RW, гепатит группы В и С, ВИЧ-инфекцию. Используют дан­ные анамнеза или изучают имеющие­ся на руках ранее проведенные иссле­дования. Уточняют анамнез болезни, жизни, ранее перенесенные заболева­ния. В специализированных клиниках больного осматривает анестезиолог и вместе с врачом-стоматологом опре­деляют план премедикации. Обяза­тельно применяют все меры контроля инфекции и профилактики заражения медперсонала опасными инфекциями от пациента.

В связи с тем, что при вскрытии любого гнойника в центре его не про­исходит полного обезболивания, премедикацию и обезболивание проводят седативными и гипнотическими пре­паратами бензодиазепинового ряда. Учитывают психоэмоциональное со­стояние больного и увеличивают до­зы, применяют комбинации препара­тов при непсихиатрических расстрой­ствах (астения, депрессия, истерия и др.). Пероральное введение препа­рата требует от 30 до 60 мин до начала хирургических действий. Введение препаратов предпочтительно внутри­венное, но можно и внутримышечное. У пациентов, когда вскрытие абсцесса будет осуществляться со стороны по­лости рта, для премедикации включа­ют дроперидол, так как он оказывает противорвотное действие.

Для вскрытия гнойника применяют инфильтрационную анестезию (лидокаин, мепивикаин, прилокаин, артрикаин, бупивикаин) с вазоконстриктором. Инфильтрация тканей должна захватывать в виде блокады перифе­рию воспалительного очага и выклю­чать нервные стволы. Раствор анесте­тика не должен попасть в полость гнойника. Сделав в окружности ин­фильтрата введение анестетика, ин­фильтрируют по «типу лимонной ко­рочки» линию будущего разреза на коже, намеченную до обезболивания.

Расход анестетика 20-30 мл. Чем больше расход анестетика, тем мень­ше должно быть вазоконстриктора. Продолжительность действия анесте­зии должна быть не менее 1 ч, и все указанные анестетики обладают таки­ми свойствами.

И. Н. Муковозоа, В. А. Ду­наевский и соавт. считали, что инфильтрационная анестезия и одно­временное введение местного анесте­тика по протяжению обеспечивают полноценное вскрытие гнойника, некротомию и дренирование. Иначе говоря, такое местное обезболивание осуществляет принципы А. В. Виш­невского, когда блокируется не толь­ко нервно-рецепторный аппарат тка­ней, но и снижается токсичность ане­стетика благодаря использованию меньшей концентрации вазоконст­риктора (1:200 000) или проведения анестезии без него. Современные ане­стетики позволяют вводить неболь­шие количества анестезирующего рас­твора и увеличивать время обезболи­вания во время вмешательства и по­сле него. Кроме того, как указывает С. А. Рабинович (2000), применение не только инфильтрационной анесте­зии, но и проводниковой способству­ет уменьшению слюноотделения, что очень важно при вскрытии гнойников со стороны полости рта.

Возможно вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Рекоменду­ются анестезирующие Лекарственные средства кратковременного действия, неугнетающего дыхания. Используют внутривенный наркоз сомбревином, кетамином. Очень эффективна ком­бинация сомбревина с седуксеном или кетамином. В случае ингаляцион­ного наркоза В. Ф. Грицук ре­комендует масочную анестезию фторотаном или закисью азота с кислоро­дом. О. Ф. Конобевцев считал эффективным также комбинирован­ный наркоз. Достоинством общего обезболивания является то, что у па­циентов, не имеющих сопутствую­щих болезней, и при ограниченном гнойном процессе в околочелюстных мягких тканях организм хорошо справляется с возникающими нагруз­ками и саморегулирует их.

О. Ф. Ко­нобевцев не считает нужным проводить коррекцию гемостаза и вскрытие гнойного очага и регресс воспаления проходит адекватно, не затрагивая функцию жизненно важ­ных органов.

Вторую группу больных составляют пациенты, поступившие в стационар с флегмоной 1-2 областей, располо­женных между кожей и первым апо­неврозом или между первым и вто­рым апоневрозом. Это локализация гнойного процесса в подглазничной, щечной, скуловой областях, подниж-нечелюстном и подподбородочном треугольнике. При срочном обследо­вании в условиях стационара врач имеет основные показатели крови - лейкоцитоз, лейкограмму, СОЭ, вре­мя кровотечения, содержание глюко­зы. Необходимо оценить АД, пульс, термометрию, частоту дыхания. Со­гласно консультации анестезиолога определяется вид обезболивания.

Од­нако несмотря на отсутствие в анамнезе сопутствующих болезней, не во всех случаях можно признать па­циентов практически здоровыми людьми. Само развитие гнойного про­цесса как осложнение одонтогенной инфекции свидетельствует, что в ос­нове лежит иммунологическая недос­таточность, но она компенсирован­ная, о чем свидетельствуют выражен­ные защитные реакции: температура тела не превышает 38,5 °С; интокси­кация выражена умеренно, изменения в крови - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лимфоцитарной формулы вле­во, увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч. Эти показатели позволяют расцени­вать флегмону, характеризующуюся нормергической воспалительной ре­акцией.

Также в 1-2 выше названных областях процесс может иметь более яркую клиническую картину: темпе­ратура тела выше 38,5-39,0 °С, на­блюдаются ознобы и профузные поты и другие явления интоксикации, лей­коцитоз превышает 12-10⁹/л.

Значительный сдвиг лейкоцитарной форму­лы, СОЭ превышает 30-35 мм/ч. Воспалительная реакция расценивает­ся как гиперергическая.

В других случаях за счет разных факторов – малой вирулентности микробов, снижения и извращения иммунологических защитных реак­ций, а также в связи с нерациональ­ной антибактериальной терапией без вскрытия гнойника заболевание те­чет с субфебрильной и ниже темпера­турной реакцией. Мало выражены или не выражены явления интоксика­ции. Перед операцией им должна проводиться предоперационная подготовка-премедикация согласно кон­сультации анестезиолога.

Больным с флегмоной при нормергической воспа­лительной реакции внутривенно вво­дят седуксен в дозе 0,3 мг/кг и атропи­на сульфат в дозе 0,005 мг/кг, а при гиперергической воспалительной ре­акции дополнительно 0,5-1,4 мл ди­медрола, 5 % раствора аскорбиновой кислоты в 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Далее через 10-15 мин приступают к наркозу, ис­пользуя фторотан, азота закись, кетамин. Ряд флегмон в щечной, подглаз­ничной области целесообразно вскры­вать со стороны полости рта. Для это­го проводят проводниковую анесте­зию любым из анестетиков амидного ряда и затем инфильтрационную по периферии гнойного очага, стараясь, чтобы раствор не расслаивал клетчат­ку гнойного очага. При вскрытии флегмоны наружным доступом сперва проводят внутрикожную и подкожную анестезию по линии будущего рассе­чения тканей, проводниковое и инфильтрационное обезболивание. Так­же используют анестетики амидного ряда с вазоконстриктором 1:200 000.

Третью группу пациентов составля­ют больные с флегмоной, характери­зующейся гиперергической воспали­тельной реакцией в пределах 2-3 об­ластей и более; пациенты с абсцессом, флегмоной, имеющие сопутствующие заболевания компенсированного ха­рактера. При гиперергической тече­нии флегмон проводится предопера- ционная подготовка - детоксикационная корригирующая и симптомати­ческая терапия. В составе инфузионной терапии используют препараты для коррекции защитных реакций и гиповолемии. С этой целью в 5 % рас­творе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 15-25 мл/кг вводят наркотические ве­щества – 1-3 мл 1-2 % раствора промедола или омнопона и ненаркотиче­ские-1-3 мл 25-50% раствора анальгина или баралгина. В состав ка­пельницы добавляют 1-2 мл 1 % рас­твора димедрола или 0,2 % раствора дроперидола, 25-75 мг суспензии гид­рокортизона вводят внутримышечно.

При флегмонах на фоне сопутст­вующих заболеваний в стадии ком­пенсации в вышеуказанной терапии включают терапию, поддерживающую функцию органов и систем организ­ма. Выбор препаратов определяется характером сопутствующего заболева­ния или заболеваний. Оперативное вмешательство про­водится под местной и общей ане­стезией. Рекомендуют ис­пользовать внутривенный наркоз сомбревином, кетамином, учитывая, что седуксен уже введен в составе капель­ницы. Возможно проведение ингаля­ционного наркоза - назофарингеального или масочного с использованием фторотана, закиси азота с кислородом. Хорошие результаты, дает комбинированный наркоз.

Четвертую группу больных пред­ставляют пациенты с распространен­ными флегмонами, имеющие сопутст­вующие болезни в стадии декомпен­сации. Предоперационная подготов­ка их достаточна сложна и зависит от состояния сопутствующего заболева­ния. Предоперационное лечение больных определяет анестезиолог.

Пятую группу составляют больные с распространенными флегмонами на фоне значительной интоксикации с нарушением жизненно важных функ­ций. Наблюдается отягощение гной­ного заболевания в связи с сопутст­вующими болезнями. Главной задачей предоперационной терапии является увеличение объема циркулирующей крови, снижение интоксикации и коррекция функциональных наруше­ний. С этой целью при предоперацион­ной подготовке вводят 400-500 мл полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 100-200 мл альбумина или про­теина, 500-1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500-1000 мл раствора электролитов (25-35 мл/кг). Допол­нительно в составе капельницы при­меняют десенсибилизирующие сред­ства, анальгетики, нейролептики. Для коррекции сердечно-сосудистой сис­темы вводят 1 мл 0,06 % раствора корглюкона, 10-20 мг кокарбоксилазы, 1-2 мл АТФ, 5-10 мл раствора аскорбиновой кислоты, 5-10 мл рас­твора панангина, 25-75 мг гидрокор­тизона, 10-15 ЕД гепарина.

После 30 мин - 1ч предоперационной под­готовки при оценке системы кровооб­ращения, дыхания приступают к опе­рации. Большинство авторов склоня­ются к наркозу и при локализации процесса в области дна полости рта, окологлоточном пространстве с рас­пространением на шею и рекомендуют интубацию после трахе­отомии.

Шестую группу представляют боль­ные с распространенными флегмона­ми на фоне значительной интоксика­ции, имеющие сопутствующие забо­левания, поступившие в клинику че­рез 7-10 дней от начала заболевания с развивающимися осложнениями гнойного процесса в терминальной фазе.

Флегмоны часто характеризуются как гнилостно-некротическое вос­паление.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на устране­ние симптомов декомпенсации и про­водиться в реанимационном отделе­нии при консультации хирурга-стома­толога, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и общего хирур­га, а также при совместном с ними последующем наблюдении. При интенсивной терапии проводят вскрытие гнойных очагов, некротомию и продолжают реанимационные мероприятия.

Гнойные одонтогенные заболева­ния лица и шеи требуют подготовки к срочному вмешательству.

Врач дол­жен:

1)оценить состояние пациента и провести коррекцию функциональных нарушений организма;

2)определить стратегию хирургического лечения и его возможные риски;

3)составить оптимальный план премедикации;

4)выбрать совместно с анестезиоло­гом вид и метод обезболивания.

Стра­тегической тактикой предоперацион­ной подготовки являются следую­щие:

1) улучшение функционального состояния больного;

2) нормализация функции кровообращения, дыхания, кислотно-основного состояния, вод­но-электролитного баланса, компен­сация функции эндокринных желез, печени, почек, восстановление объема циркулирующей крови и ее белкового состава.

Перед вскрытием гнойных очагов делают экспресс-анализы и оп­ределяют стратегию предоперацион­ной подготовки. Ее выстраивают по показателям срочных исследований крови, данных анамнеза и оценки об­щих и местных симптомов гнойного воспалительного процесса.

Заболевания сердечно­сосудистой системы

Абсцессы и флегмоны наиболее тяже­лым течением характеризуются у па­циентов с ишемической болезнью сердца, стенокардией, сердечной аст­мой, некоронарными заболеваниями сердца - нарушениями ритма сердца и проводимости, перенесших инфаркт миокарда.

Флегмоны у больных с ИБС, после инфаркта миокарда, с гипертониче­ской болезнью характеризуются повы­шением артериального давления, бра-дикардией, дыхательной недостаточ­ностью.

Особого внимания требуют пациенты с III (тяжелой) стадией ги­пертонической болезни, когда пора­жены:

1)сосуды сердца и имеется сердечная недостаточность;

2)сосуды головного мозга и наблюдаются ги­пертонические кризы или в анамнезе был инфаркт;

3)сосуды сетчатки гла­за;

4)поражение почек, когда содер­жание креатинина в плазме крови вы­ше 2 мг/дл и имеется почечная недос­таточность.

Несмотря на срочность вмешательства по поводу гнойного процесса, необходимы обследование пациента и подготовка к операции - вскрытие флег­моны.

Прежде всего, следует учитывать эмоциональное напряжение больного, интоксикацию, сопровождающуюся подъемом АД. Это всегда опасно для развития во время операции гиперто­нического криза и левожелудочковой недостаточности. Используют нитраты, коронаролитики, антагонисты кальция, р-адреноблокаторы, гипо­тензивные препараты, дезагреганты.

Поэтому в крат­кой предоперационной подготовке надо проводить седативное и гипотен­зивное лечение.

Все пациенты с патологией сердеч­но-сосудистой системы могут реаги­ровать на обстановку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертониче­ский криз, на фоне которого нередко развиваются острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт мио­карда, коллапс. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем артериального давления. По­этому пациентам, страдающим гипер­тонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использовани­ем седативных, а иногда и гипотен­зивных средств, проведение эффек­тивного обезболивания.

В подготовительном к операции коротком периоде необходимо прово­дить седативную подготовку и прове­дение гипотензивного лечения, а главное - эффективное обезболива­ние при вскрытии абсцессов в усло­виях поликлиники. За 30-40 мин до операции больному per os необходимо дать седативные средства - седуксен или элениум, анальгетики - баралгин, или ввести их внутривенно, сде­лать подкожное введение дибазола с папаверином. Обязательно проведе­ние эффективного обезболивания, ча­ще местного проводникового и инфильтрационного. Если в поликлини­ке имеется анестезиологическая служ­ба, то решают вопрос о виде наркоза, его продолжительности в зависимости от вскрытия гнойного очага и опреде­ляют всю предоперационную подго­товку.

При легкой степени выраженности психоэмоционального напряжения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30-40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени - седук­сен в той же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выра­женной степени психоэмоционально­го напряжения целесообразно внут­ривенное введение 0,5 % раствора се­дуксена в указанной дозировке и рас­твора баралгина из расчета 30 мг/кг массы тела одновременно. Спазмоли­тик баралгин, снимая общее перифе­рическое сопротивление сосудов, способствует стабилизации артери­ального давления.

При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациен­там с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном воз­можно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1:200 000. Это существенно повышает эффек­тивность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показате­ли центральной и периферической гемодинамики.

Предпочтительно применение анестетиков амидного ряда. При вскрытии абсцессов в условиях поли­клиники за 30-40 мин до операции больному per os дают седативные средства - седуксен, элениум; аналь­гетики - баралгин, вводят их внутри­венно, делают подкожное введение дибазола с папаверином. Обязательно проведение эффективного обезболи­вания, чаще местного проводниково­го и инфильтрационного. Общее обезболивание проводят в поликли­нике при наличии анестезиологиче­ской службы.

Специалисты - анесте­зиологи решают вид наркоза, его продолжительность и предоперацион­ную подготовку к вмешательству - вскрытию гнойного очага.

В стационарных условиях перед вскрытием абсцесса или флегмоны у пациентов с гипертонической болез­нью показано внутривенное введение 0,5-1,0 % раствора дибазола с 2,4 % раствором эуфиллина или 25 % рас­твора сульфата магния в терапевтиче- ской дозировке. Также вводят внутри­венно седативные средства - седуксен и антигистаминные препараты и анальгетики. Если локализация гной­ного процесса находится в пределах 1-2 областей лица и не связана с вос­палительной контрактурой жеватель­ных мышц, используют проводнико­вую и инфильтрационную анестезию без вазоконстриктора или при его ми­нимальной дозировке. В других случа­ях анестезиологическая служба ста­ционара вместе с хирургом-стоматоло­гом решают вопрос об общем обезбо­ливании с учетом ограничения откры­вания полости рта, сужения ротоглот­ки, увеличения размеров языка, его подвижности и проходимости верхних дыхательных путей. Вид общего обез­боливания решает врач-анестезиолог с учетом тяжести воспалительного про­цесса, степени интоксикации и со­стояния сердечно-сосудистой систе­мы. Основной задачей предопераци­онного лечения является обеспечение устойчивого состояния систем жизне­обеспечения.

В предоперационных ле­чебных мероприятиях осуществляют:

1) нормализацию водно-электролит­ных нарушений;

2)нормализацию ки­слотно-щелочного равновесия;

3)ак­тивную детоксикацию;

4)дифферен­цированную кислородную поддержку в зависимости от статуса сердечно-со­судистой и легочной систем организма пациента.

В предоперационной подго­товке вводят внутривенно 2-4 мл 1 % или 4-8 мл 0,5 % раствора дибазола и 2 % раствор папаверина 2-4 мл. Через 15-20 мин АД снижается и продолжа­ют внутривенное введение лекарствен­ных веществ капельно для коррекции водно-электролитного баланса (изото­нический, гипотонический), а также плазмозаменители гемодинамического действия (полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, плазма крови). В состав инфузионной терапии вводят десенсибилизирующие препараты (ди­медрол, пипольфен). Для повышения сократительной способности миокар­да показано включение инсулина в концентрированном растворе глюко­зы, препаратов калия, сердечных гликозидов, кокарбоксилазы, АТФ, вита­минов группы В и С. Одновременно проводят оксигенацию. В зависимости от локализации флегмонозного про­цесса и его протяженности анестезио­лог определяет метод наркоза, выбор препарата. При ограничении открыва­ния рта, поражении тканей дна полос­ти рта, окологлоточного пространства, корня языка необходимо наложение трахеостомы, что позволит обеспечить адекватное дыхание во время опера­ции и после нее

Также осуществляют инфузионную терапию, как это было указано при гипертонической болезни, обяза­тельна кислородная поддержка. При местном обезболивании применяют анестетики без вазоконстриктора или при его концентрации 1:200000. Во­прос о наркозе решает анестезиолог, предпочтительным является наркоз в стадии аналгезии - закись азота и кислорода. Длительность общего обезболивания не должна превышать 15 мин. Если в подготовительный период или во время операции происходит сниже­ние и падение АД, следует дополни­тельно вводить подкожно кордиамин 2 мл, 10 % раствор сульфокамфокаи-на 2 мл, 10 % раствор кофеина 2 мл. Если падение АД продолжается, в со­став капельного внутривенного введе­ния включают мезатон или норадреналин, а также гидрокортизон или преднизолон.

Если во время операции развивает­ся острая сердечная недостаточность, вводят 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина и по 0,5-1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 5-40 % растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Следует вводить препараты внутривенно, очень медленно.

Пациент должен быть под наблю­дением анестезиолога и кардиолога.

На период операции таким больным отменяют прием антикоагулянтных и фибринолитических препаратов.

При инфаркте миокарда у боль­ных, поступающих в поликлинику или стационар с гнойным заболева­нием в околочелюстных мягких тка­нях, может развиться кардиогенный шок за счет выраженного болевого синдрома и интоксикации. Поэтому при первичном осмотре больного сле­дует обратить особое внимание на па­дение артериального давления (ниже 80-85 мм рт. ст.), другие симптомы коллапса, болевой приступ в области сердца. Проводят введение седативных средств, ингаляцию кислорода и капельные вливания растворов с де­сенсибилизирующими препаратами, наркотическими анальгетиками, сер­дечными гликозидами. Последние не стоит вводить при брадикардии, а также при остро возникающей экстрасистолии. Для повышения АД подкожно вводят 2-4 мл кордиамина или 2-4 мл 10 % раствора сульфо-камфокаина. Более эффективно мед­ленное внутривенное введение кор­диамина в 20 мл 5 % раствора глюко­зы или изотоническом растворе хло­рида натрия. При повышении давле­ния подкожно вводят 1 мл 5 % рас­твора эфедрина. Обязательно в состав капельницы включают глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг или гидрокортизон 125 мг). Капельное введение продолжают до стабилиза­ции состояния, вводя полиглюкин или реополиглюкин до 400 мл. Обыч­но всю эту терапию проводят в реа­нимационном отделении до того мо­мента, как анестезиолог, кардиолог разрешат приступать к операции вскрытия гнойника. Эти специалисты решают вопрос о виде обезболивания. Риск для жизни у таких пациентов очень велик. Однако локализация распространенного процесса в облас­ти дна полости рта, передней поверх­ности шеи, окологлоточном про­странстве усугубляет опасность ле­тального исхода и на фоне интенсив­ной терапии выполняют экстренную операцию.

Также большую и серьезную задачу при вскрытии флегмоны представля­ют пациенты с сердечной астмой. При экстренной диагностике следует отметить число дыханий в 1 мин и особенно должно насторожить, когда оно достигает 30-60. Наличие жест­кого и ослабленного дыхания также характерно для сердечной астмы, осо­бенно во время приступа. Следует по анамнезу отличать эти симптомы от аналогичных при бронхиальной аст­ме. Обязательно уточняют у больного данные сердечного анамнеза (гипер­тоническая болезнь, ИБС, перенесен­ный инфаркт миокарда), а также за­болевания почек, органов дыхания.

Пациенту, поступившему в состоянии приступа сердечной астмы, следует незамедлительно начать ингаляцию кислорода и ввести подкожно один из наркотических анальгетиков (1-2 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2 % рас­твора омнолона с 0,5-1 мл 0,1 % рас­твором атропина). Если АД снижено, то вводят 2-3 мл кордиамина или 2-4 мл 10 % раствора сульфокамфокаина подкожно. В случаях повышенного АД вводят внутривенно 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10-15 мл изотонического раствора хлорида на­трия. Для профилактики застоя крови в легких внутримышечно вводят 0,5 - 1 мл 5 % раствора пентамина или внутривенно очень медленно этот препарат в 20 мл изотонического рас­твора натрия хлорида под постоян­ным контролем АД. Однако начинать операцию вскрытия флегмоны после введения этого препарата небезопасно и больной до вмешательства должен лежать не менее 1/2-2 ч во избежа­ние ортостатического коллапса. За этот период можно продолжать внут­ривенное введение сердечных гликозидов, в том числе медленное в тече­ние 4-5 мин введение 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06 % коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотони­ческого раствора хлорида натрия. Приступ сердечной астмы снимается и, продолжая капельное введение препаратов, приступают к операции вскрытия флегмоны.

Под местной анестезией с активной премедикацией при гиперто­нической болезни, особенно II-III степени, всегда имеется операци­онный риск.

У больных с хронической коронар­ной недостаточностью и ИБС необхо­димо предупредить опасность возник­новения острых расстройств коронар­ного кровообращения во время опера­ции. Этим больным перед хирургиче­ским вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подго­товка. Показано применение антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + баралгин (30 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитрогли­церин под язык, 1-2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышеч­но).

У этих больных крайне нежела­тельно снижение диастолического давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. Поэтому к раствору анестетика может быть до­бавлен адреналин в обычной дозиров­ке, что делает анестезию более надеж­ной. Кроме того, адреналин расширя­ет сосуды сердца и повышает возбу­димость, сократимость, ударный объ­ем сердца. Весьма желательно прово­дить вмешательство на фоне ингаля­ции кислорода в связи с хронической гипоксией у этих больных. В много­профильной больнице перед операци­ей обязательны консультация кардио­лога и дополнительный прием назна­ченных им препаратов.

У больных с приобретенными по­роками сердца целесообразно перед стоматологическим хирургическим вмешательством провести курс под­держивающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или корг-ликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при

наличии клинических признаков не­достаточности кровообращения име­ется и недостаточность функции над­почечников. Подготовка этих больных глюкокортикоидными препаратами предупреждает опасность декомпенса­ции кровообращения, которое может возникнуть во время операции в свя­зи с психоэмоциональным напряже­нием. Стабилизации сердечно-сосуди­стой деятельности способствует при­менение седативных и антигистаминных препаратов. Если вмешательство будет проведено на следующий день, показан прием снотворного средства на ночь. Обязательно тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед и по время вмешатель­ства. Риск назначаемого наркоза никогда не должен превосходить опе­ративный риск.

У больных с хронической коронар­ной недостаточностью и ИБС предо­перационная подготовка ставит своей задачей предотвращение возможности развития острых расстройств коро­нарного кровообращения. Перед вскрытием абсцессов в поликлинике проводят седативную подготовку за 30-40 мин до операции, если препа­рат дан per os, и за 10-15 мин, если препарат введен внутривенно. Дают под язык таблетку нитроглицерина или нитросорбита, а также препараты нифедипина - кордафлекс, коринфар, адалат, кордафен. Если перед операцией больной указывает на яв­ления стенокардии, вводят внутримы­шечно или внутривенно 2 мл 2 % рас­твора папаверина, 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл 50 % анальгина в 15-20 мл 5 % раствора глюкозы или в изотоническом растворе. Обезболива­ние проводят местное с добавлением к анестетику вазоконстриктора. Начи­нают подготовку с внутривенного вве­дения седативных средств, 1- 2 мл раствора папаверина гидрохлорида и десенсибилизирующих препаратов. Следует контролировать артериаль­ное давление и особенно следить за диастолическим, так как нежелатель­но его снижение. Так же как при гипертонической болезни, продолжают в предоперационной подготовке и во время операции введение лекарствен­ных веществ, направленных на кор­рекцию ВЭН, КЩР, показана кисло­родная поддержка.

При вскрытии гнойного процесса под местным обезболиванием с добав­лением вазоконстриктора в обычной дозировке делает анестезию более на­дежной. Кроме того, адреналин, норадреналин расширяет сосуды сердца, повышает возбудимость, сократи­мость и ударный объем сердца. Когда для вскрытия флегмоны необходимо общее обезболивание, анестезиолог определяет способ введения наркоти­ческого лекарственного вещества, его характеристику, дозу и длительность. Инфузионная терапия проводится так же, как это описано при гипертониче­ской болезни.

Особенно важна она при распространенных флегмонах. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, особенно если не прошло 6 месяцев после него, лечение осуществ­ляют только в стационаре.

Перед операцией вскрытия гнойни­ка экстренно обследуют пациента, об­ращая внимание на цвет лица и блед­ность кожных покровов, наличие хо­лодного липкого пота на коже, нали­чие тахикардии и одышки. При ис­следовании АД особенно тревожно его резкое снижение и появление сер­дечной астмы.

В предоперационной подготовке особое внимание надо обратить на седативную подготовку - пре­параты вводят внутривенно, ча­ще наркотические анальгетики (опиаты) в сочетании с 0,5 мл 1 % раствора атропина и 2-4 мл кор­диамина.

Сердечные аритмии и нарушения проводимости. В результате различных заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы, генетически обусловленной па­тологии развивается ряд нарушений деятельности сердца. В основе их могут лежать такие заболевания, как миокар­диты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда.

При поступлении пациента следует, собирая анамнез, обратить внимание на ранее выявленные общи­ми клиницистами суправентрикуляр-ную экстрасистолию, желудочковую аритмию, нарушение внутрижелудоч-ковой проводимости, атриовентрикулярную блокаду и слабость синусового узла. Следует иметь в виду, что многие пациенты с хроническими формами аритмий и блокад их не ощущают и у них не наблюдается недостаточность кровообращения. У ряда больных на­рушение ритма сердечных сокращений в виде экстрасистолий может появить­ся впервые и носить неврогенный ха­рактер в связи с предстоящей операци­ей, болями при воспалительном про­цессе. Врача должны насторожить час­тый пульс (100-110 в минуту), арит­мичный, частые экстрасистолы и, на­оборот, пульс реже 60 в минуту. Бесе­дуя с пациентом до операции, следует распознавать скрытые формы болез­ней, которые проявляются в виде одышки, отечности конечностей. При исследовании больного надо обратить внимание на аритмию пульса, особен­но брадикардию, наличие экстрасис­тол. Анестезиолог и кардиолог решают о дифференцированной кардиогенной подготовке. При брадикардии прово­дят введение транквилизаторов бензо-диазепинового ряда, атропина. При та­хикардии такую же премедикацию до­полняют приемом обзидана внутрь 5 мг или 5 мл и обязательна кислородная поддержка.