Жаныш 2. Хирургическая стоматология

• Название: Хирургическая стоматология
• Дата: 30.08.2019
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Жаныш 2.docx
• Тип: Методические указания; #85579
• страница: 6 из 12

Заболевания пищеварительной системы

При вскрытии гнойных очагов лица и шеи следует учитывать тот факт, что многие заболевания желудка, кишеч­ника имеют аллергическую природу. Учитывать состояние пищеваритель­ной системы особенно важно при операции под наркозом, так как мно­гие заболевания связаны с нарушени­ем анатомии и функции пищевода, желудка и др. Несмотря на обязатель­ное проведение вмешательства нато­щак, возможна опасность рвоты при ахалазии кардии, эзофагоспазме, бо­лезни оперированного желудка. При воспалительных заболеваниях желу­дочно-кишечного тракта больные мо­гут проводить лечение кортикостероидами, что надо учитывать при назна­чении этих препаратов, особенно их дозы. Для профилактики перед опера­цией проводят седативную подготов­ку; дозы, форма введения зависят от тяжести воспалительного процесса и вида обезболивания.

Заболевания нервной системы

Эпилепсия. В случае если в анамнезе у пациента с абсцессом или флегмо­ной имеется указание на эпилептиче­ские припадки, лечение рекомендует­ся проводить в условиях стационара. Необходимо уточнить, как лечится пациент, как часто у него бывают припадки. Больным, у которых при­падков не было несколько лет, доста­точно хорошей премедикации, а пред­операционная подготовка проводится в соответствии с другими сопутствую­щими заболеваниями и распростра­ненностью гнойного процесса. Паци­ентов с припадками 1 раз в месяц и чаще надо относить к группе риска. Премедикацию проводят за 30-40 мин до вмешательства и в состав капельных вливаний включают седативные, десенсибилизирующие, про-тивосудорожные лекарственные сред­ства согласно рекомендациям анесте­зиолога. Не следует применять аспирин и нестероидные противовоспали­тельные препараты, так как они могут снизить агрегацию тромбоцитов, что может привести к кровотечению по­сле операции.

Несмотря на то что все сделано для предупреждения приступа, всегда су­ществует его вероятность во время и сразу после вмешательства - вскры­тия гнойного очага или очагов. Если операция осуществляется под местной анестезией, пациент может потерять сознание, начинаются судороги кло-нико-тонического характера, появля­ется тахикардия.

Действия врача и персонала за­ключаются в фиксации нижней челюсти, введении роторасширите­ля, если это не было сделано ранее. Необходимо повернуть больного на бок во избежание аспирации слюны, крови, гноя, обеспечить кислородную поддержку.

Следует иметь в виду, что ряд пора­жений нервной системы возникает вследствие соматических заболеваний, преимущественно эндокринной сис­темы. Поэтому в предоперационной подготовке необходимо следовать ре­комендациям, изложенным ранее.

Внешний вид больного, наличие дефектов тела может указывать на за­болевания нервной системы, связан­ной с генетическими дефектами, - хромосомными синдромами и други­ми наследственными болезнями. Это будет иметь значение для эндотрахеального наркоза.

Перед операцией у больных с нару­шениями мозгового кровообращения, у людей пожилого возраста необходи­мо проводить профилактику цереб­ральных расстройств. Если проводит­ся местная инфильтрационная и про­водниковая анестезия, то следует вво­дить анестетики малой концентрации без катехоламинов, исключить попа­дание анестетика в сосуды. Пациен­там с нарушениями мозгового крово­обращения, частыми церебральными кризами лечение проводят в стацио­наре, осуществляя предоперацион­ную подготовку в зависимости от причины болезни: гипертоническая болезнь, артериосклероз мозговых со­судов, церебральный ангиоспазм, воз­растные изменения, что уже описано ранее. Включают препараты, улуч­шающие мозговое кровообращение.

При гнойных процессах в областях и пространствах лица и шеи следует готовить пациентов, имеющих психи­ческие расстройства и расстройства поведения. При психозах, неврологи­ческих расстройствах, умственной от­сталости предоперационная подготов­ка осуществляется в зависимости от сопутствующей патологии. Операцию вскрытия гнойника или гнойников, некротомию проводят под наркозом. Во время вмешательства необходимо контролировать пульс, АД.

Лечение больных пожилого и старческого возраста

Определенные особенности развития клинического течения и исхода флег­мон наблюдаются у больных старшей возрастной группы. Различают пожи­лых (60-74 года), старых (75-89 лет) людей и долгожителей (90 лет и бо­лее). Вместе с тем индивидуальные возможности, в том числе защитные реакции, системы жизнеобеспечения могут быть весьма различны в каждой группе.

Прогрессирующие флегмоны в по­жилом, старческом возрасте и у дол­гожителей встречаются значительно чаще (45 %), чем в других возрастных группах.

Для пожилого и старческого воз­раста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Связано это и с атеро-склеротическими изменениями коро­нарных, почечных и мозговых сосу­дов.

У больных пожилого возраста име­ется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метабо­лизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

Отражением состояния реактивно­сти организма, обменных процессов, иммунитета и систем жизнеобеспече­ния при одонтогенных абсцессах и флегмонах служит также воспалитель­ная реакция (нормергическая, гипе-рергическая, гипергическая).

В пер­вой и второй возрастных группах гнойные воспалительные заболева­ния в околочелюстных мягких тканях чаще протекают с гипергической, ред­ко - с нормергической и в единич­ных случаях - с гиперергической вос­палительной реакцией, в третьей группе - преимущественно с гиперги­ческой и реже с гиперергической ре­акцией.

У этих больных флегмоны с гипер­гической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым тече­нием, усилением общих нарушений в системе жизнеобеспечения, которые могут носить компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный характер. Флегмоны с ги­пергической воспалительной реакци­ей, локализующиеся в одно - и двух-клетчаточных пространствах, не кор­релируют с общим тяжелым состоя­нием организма. Нередко как ослож­нение развивается септикопиемия. Количество лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже снижены и лишь у отдельных больных увеличе­ны, что является хорошим прогности­ческим признаком.

У пациентов пожилого и старческо­го возраста с заболеваниями сердеч­но-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом развиваются флег­моны с гипергической или гиперерги­ческой субкомпенсированной и ча­ще - с декомпенсированной реакци­ей. Общее тяжелое состояние, лихора­дочная реакция, выраженность сим­птомов интоксикации, резкие нару­шения функций многих систем орга­низма сочетаются с гнойным процес­сом в 4-5 клетчаточных пространст­вах и распространением его по облас-тям лицевого отдела головы и шеи, а также развитием опасных для жизни осложнений.

Картина крови часто не соответству­ет тяжелому септическому процессу. Количество лейкоцитов несколько увеличено, но может быть нормальным или сниженным. Наблюдается лимфопения, эозинофилы отсутствуют. СОЭ в течение 2-3 нед в норме, затем уве­личивается до 60 мм/ч и более.

Все это делает небезопасным ис­пользование у них некоторых препа­ратов, особенно при экстренных вме­шательствах. Седативные препараты таким больным следует назначать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени вы­раженности психоэмоционального на­пряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена - сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30-40 мин до анестезии.

При выраженной степени пси­хоэмоционального состояния, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной та­хикардии, в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг массы тела и (3-адреноблокатор обзидан 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан способствует не только снижению тахикардии, и болевой чувствитель­ности, но и несколько усиливает бо­леутоляющее действие анальгина.

Для подготовки больных, у которых не выражена психоэмоциональная ре­акция, можно использовать антигистаминные препараты - димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.

Если вскрытие абсцесса или флег­моны назначают на следующий день после поступления в стацио­нар, показана седативная подготов­ка уже накануне (по 0,3 г триоксазина 3-4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениу­ма 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала).

Безопасность вмешательства обу­словливает необходимость хорошей анестезии, так как адренокортикальные реакции на чрезвычайные раздра­жители, каковыми являются вскрытие гнойного очага и некротомия, в по­жилом и старческом возрасте хорошо сохранены.

Для местной анестезии можно использовать любой анестетик амидной группы с добавлением адреномиметиков в обычной или умень­шенной дозировке 1:200000.

Во время операции обязателен кон­троль пульса и АД. В предоперацион­ной подготовке, согласно имеющимся нарушениям систем жизнеобеспече­ния, проводят корригирующее лече­ние. Даже при поверхностных абсцес­сах лечение проводят в стационаре. Лечение флегмон у пожилых пациен­тов лучше проводить в многопро­фильной больнице, где имеется воз­можность перед операцией получить консультации кардиолога, эндокрино­лога и других специалистов, чтобы выработать тактику предоперацион­ной подготовки, определить вид обез­боливания и премедикации и коррек­ции имеющихся нарушений.

Первичная или вторичная иммунная недостаточность

Среди пациентов, поступающих в стоматолические клиники с абсцессами или флегмонами, надо обращать вни­мание на наличие у них врожденных генетически обусловленных дефектов, когда часто наблюдается иммунная недостаточность и большая опасность распространения гнойного процесса и развития осложнений.

Иммунная недостаточность может развиться за счет инфекционных за­болеваний. Среди них надо обращать внимание на вирусные процессы, ко-гда развивается тропность к крове­творной и лимфоидной ткани (лимфома Беркитта, инфекционные мононуклеоз, лимфоцитоз, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммуноде­фицита - СПИД).

Само развитие гнойного воспали­тельного процесса (абсцесса или флегмоны) в одних случаях с прогрессированием заболевания, а в других - с хронизацией его уже свидетельству­ет о развитии вторичной иммунной недостаточности. Поэтому в предопе­рационной подготовке должны вклю­чаться лекарственные препараты для детоксикации организма, витамины при абсцессах per os, при флегмонах в составе капельных вливаний. После вмешательства при абсцессах исполь­зуют биосорбенты, в том числе энте-рогель. При флегмонах, особенно рас­пространенных, проводят инфузион-ную терапию, в которую включают за­менители крови, витамины и такие методы детоксикации, как гемосорбция и плазмаферез.

Вторичная иммунологическая не­достаточность может быть у пациен­тов с абсцессами или флегмонами при наличии инфекционных заболеваний в других органах. Иммунная недоста­точность может развиваться и при других заболеваниях органов и систем организма. В связи с необходимостью срочного оперативного вмешательства для диагностики иммунной недоста­точности врач будет располагать толь­ко анализом крови. Поэтому при пре­доперационной подготовке в состав капельных вливаний эмпирически включают 5 % раствор аскорбиновой кислоты (4 мл), десенсибилизирую­щие препараты, гемодез, который об­ладает иммунокорригирующим дейст­вием. В послеоперационном периоде необходимо проводить сорбционную терапию, иммунокоррекцию и при тя­желом течении воспалительного про­цесса использовать гемосорбцию и плазмосорбцию.

Аллергия - проявление иммунопа­тологии. При одонтогенных воспали­тельных заболеваниях должна быть выработана тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Основой про­филактики аллергологических ослож­нений больных при поступлении в клинику являются тщательно собран­ный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его. В зависи­мости от полученных данных выделя­ют пациентов, составляющих группу риска.

Больные с I степенью риска - ли­ца, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (эк­зема, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, поллинозы). Для про­филактики аллергической реакции в предоперационной подготовке следует включать антигистаминные препара­ты (димедрол, супрастин, диазолин по 0,03 per os).

Больные со II степенью риска - лица с легкими аллергическими реак­циями на некоторые лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бы­товым химическим вешествам. В пре­доперационной подготовке в состав капельных вливаний вводят растворы десенсибилизирующих средств.

Больные с III степенью риска - лица, которые не переносят многие
лекарственные препараты или имелитяжелые аллергические реакции. Об­следование их следует начинать спроведения подробного анализа анам­неза и выявления, к каким аллерге­нам пациент дает реакцию, ее харак­тер.

Особенно должна насторожить повышенная чувствительность ко
многим веществам - лекарствам, факторам быта, окружающей среде, а также развитию гиперчувствительно­сти немедленного типа.

Таким паци­ентам как в условиях поликлиники, так и стационара обязательна предо­перационная подготовка с включени­ем в состав капельных вливаний де­сенсибилизирующих препаратов и гормонов. Вскрытие гнойника лучше проводить под общим обезболивани­ем, хорошей кислородной поддерж­кой при готовности реанимационных мероприятий. У больного с отягощен­ным аллергологическим анамнезом при вскрытии гнойника под местным обезболиванием новокаин лучше не применять, а использовать анестетики амидной группы.

В послеоперационном периоде предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из клеток фармакологиче­ски активных медиаторов и блокиру­ют Н1-Н2-рецепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол). Противоаллерги­ческим эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг массы тела. Суточная доза 15-16 г, на курс лечения 45-80 г. Обязателен контроль коагулограммы.

Для больных, имеющих аллергиче­скую реакцию в анамнезе, часто ха­рактерна общая астенизация, которая сопровождается нейроциркуляторной дистонией на фоне тревожной реак­ции. Использование седуксена неже­лательно, так как, оказывая централь­ное релаксирующее действие, он мо­жет усугубить нейроциркуляторную дистонию. Более рационально приме­нение феназепама.

При умеренной степени выраженности психоэмоцио­нального напряжения показано ис­пользование феназепама (0,03 мг/кг; 2-3 таблетки по 0,001 г), баралгина (30 мг/кг) или обзидана (5 мг) внутрь за 30-40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрес­сивной, истерической реакций снижа­ется в 3 раза.

При легкой степени психоэмоцио­нального состояния можно использо­вать феназепам из расчета 0,01 мг/кг массы тела внутрь за 30-40 мин до вмешательства.

При аллергии особое внимание должно быть обращено на такие сим­птомы, как крапивница. Следует вы­яснить, с чем она связана - с лекар­ствами, пищевыми продуктами, дру­гими факторами. Независимо от условий лечения абсцесса или флегмо­ны - поликлинического, стационар­ного - перед вмешательством вводят внутривенно в составе капельных рас­творов: 2 % раствор супрастина - 2 мл, 0,1 % раствор тавегила - 2 мл или 1 % раствор димедрола - 2 мл, назначают кардиогенную терапию. Рекомендуется применение глюкокортикоидов (преднизолона, дексазона - дексаметазона).

При местной анестезии в раствор анестетиков добавляют сосудосужи­вающие средства. Перед общим обез­боливанием внутривенно вводят 5 % раствор эфедрина гидрохлорида - 1 мл, 1 % раствор мезатона - 1 мл.

Крапивница часто осложняется ангионевротическим отеком Квинке, который представляет острую аллер­гическую реакцию как проявление повышенной чувствительности не­медленного типа. Внешне при гной­ном процессе, кроме локальных вос­палительных явлений в области лица и шеи, наблюдается отек лица, зева, появляются осиплость голоса, затруд­ненное дыхание. Сенсибилизатора­ми отека Квинке могут быть микроб­ные ассоциации, вызывающие вы­ход медиаторов воспаления. Как следствие этого отмечаются измене­ния кининовой системы при распро­страненных флегмонах. В предоперационной подготовке при развитии отека Квинке у больных гнойными процес­сами надо ввести все лекарственные средства, какие указаны при крапив­нице, десенсибилизирующие, сосудо­суживающие, гормональные препара­ты. В состав капельных растворов добавить мочегонные лекарственные средства - урегид 50-100 мг или лазикс 40-80 мг.

Лечение пациентов с абсцессами и флегмонами проводят только в условиях стационара. Ане­стезиолог решает вопрос о виде обез­боливания. Учитывая отек гортани и угрозу асфиксии, наркоз показан только после трахеотомии. При не­значительно выраженном отеке гор­тани вскрытие гнойника проводят под местной анестезией. Обязательны отсасывание слизи из дыхатель­ных путей и оксигенация.

В случаях аллергических реакций на местные анестетики, особенно эфирной группы, вскрытие гнойных очагов проводят под наркозом или обезболиванием 1 % раствором ди­медрола, 1 % раствором супрастина.

Беременность

При беременности следует иметь в виду, что развившийся гнойный вос­палительный процесс и предстоящее вмешательство серьезно сказываются на состоянии беременной женщины и плода.

Период беременности делят на 3 триместра: I - до 12 нед; II - от 13 до 23 нед; III - от 24 до 40 нед. К 16-й неделе беременности форми­руется новый орган внутренней сек­реции - плацента. Психоэмоциональ­ное напряжение, связанное со стома­тологическим вмешательством, серь­езно сказывается на состоянии бере­менной и плода.

Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикамен­тозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а обезболивание для вскрытия гнойни­ка максимально надежным. Средняя треть беременности наиболее благо­приятна для вскрытия гнойника. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что суще­ственно усложняет проведение опера­ции.

Установлено, что эффективная нейровегетативная блокада у беремен­ных достигается применением тран­квилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).

Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мута­генной активностью. Метацин плохо проницает через гематоплацентарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитического и болеутоляюще­го, также и ганглиоблокирующее дей­ствие. Из местных анестетиков у бе- ременных следует использовать пре­параты амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адреналином. Коли­чество вводимого анестетика необхо­димо уменьшить, поэтому при пока­заниях интралигаментарная анесте­зия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить более 25 мл 2 % рас­твора лидокаина и более 10 мл 2 % раствора тримекаина.

При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для преме-дикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1- 0,2 мг/кг.

При компенсированной акушер­ской и экстрагенитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обмороч­ным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5-1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензии - седуксен в сочетании с баралгином (20-30 мг внутрь). Вскры­тие гнойных очагов при абсцессе или флегмоне осуществляют в стационаре.

В случае выраженной экстрагени­тальной патологии (токсикоз бере­менности, угроза выкидыша, кровоте­чение) вмешательство следует прово­дить в условиях акушерского или об­щесоматического стационара с уча­стием гинеколога, терапевта, анесте­зиолога.

Указанные мероприятия позволя­ют избежать риска осложнений во время вмешательства, не вызовут срочных родов.
Клиническая картина абсцессов, флегмон головы и шеи отдельных локализаций

Местная клиническая картина абсцес­сов и флегмон зависит от анатомо-то-пографических особенностей тканей головы и шеи. Согласно Международ­ной анатомической терминологии, выделяют области головы и области шеи. Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцес­сы и флегмоны.

Исходя из этого, мы рассматриваем одонтогенные абсцес­сы и флегмоны.

В часть тела - голову - входят об­ласти и пространства, в которых фор­мируются воспалительные процессы, исходящие от одонтогенных патоло­гических очагов - височная, подглаз- ничная, скуловая области, клетчатка глазницы. Из них одонтогенный гнойный процесс часто распространя­ется в ее переднюю область, включая поднижнечелюстной, подподбородочный, сонный треугольники и груди-но-ключично-сосцевидную область (рис. 5,6,7).