Жаныш 2. Хирургическая стоматология

• Название: Хирургическая стоматология
• Дата: 30.08.2019
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Жаныш 2.docx
• Тип: Методические указания; #85579
• страница: 12 из 12

Тема 14: Общие принципы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи. Особенности лечения больных. Физиотерапия и реабилитация больных с одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения абсцессов и флегмон лица и шеи.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1. Знать современные методы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи и гнилостно-некротических флегмон лица и шеи.

3.2. Уметь проводить дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон лица и шеи и гнилостно-некротических флегмон лица и шеи.

3.3. Уметь назначить адекватное лечение больным с абсцессами и флегмонами лица и шеи и больным с гнилостно-некротическими флегмонами лица и шеи.

3.4. Иметь представление о хирургическом лечении больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи и гнилостно-некротическими флегмонами лица и шеи.

3.5. Иметь навыки хирургического лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи и гнилостно-некротическими флегмонами лица и шеи.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи и гнилостно-некротическими флегмонами лица и шеи, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Принципы планирования комплексной терапии у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области

Задачи лечения	Пути решения поставленных задач	Рекомендуемые мероприятия
Острая стадия заболевания
I. Ограничение зоны распро­странения инфекционно-воспалительного процесса и восстановле­ние нарушен­ного равнове­сия между инфекцион­ным очагом и организмом больного	1; Снижение вирулентности инфек­ционного начала путем: а) прекращения поступления иэ первичного инфекционного очага микробов, токсинов, продуктов тканевого распада; б) удаления из вторичного инфек­ционного очага микробов, токси­нов и продуктов тканевого распада; в) подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания г) нейтрализации бактериальных токсинов Направленная регуляция иммуно­логических реакций; а) проведение гипосенсибилизирующей терапии у больных с гиперергическим типом реакции;	Раннее вскрытие и дренирование первичного инфекционного оча­га в челюсти путем удаления «причинного» зуба. Ликвидация первичных инфекционных очагов неодонтогенного характера путем местного применения антимикробных препаратов и средств, уско­ряющих эпителизацию ран, эрозий, язв Раннее дренирование вторичного инфекционного очага (абсцесс, флегмона) рассечением мягких тканей с использованием диализа раны, активной аспирации экссудата Целенаправленная антибактериальная терапия путем системного и местного применения антибиотиков в соответствии с чувстви­тельностью микрофлоры, сульфаниламидных и других антимик­робных препаратов, стафилококкового бактериофага, УФ-облуче-ния раны Пассивная иммунизация введением гипериммунного гамма-гло­булина, антистафилококковой плазмы, антигангренозной сыворот­ки (при анаэробной инфекции), переливание донорской крови Противогистаминные препараты: димедрол, дипразин, супрастин, диазолин и др. Препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция, лактат кальция). Производные салициловой кислоты и пиразолона: кислота ацетилсалициловая, антипирин, амидопирин, анальгин. Нейролептические средства: аминазин, пропазин, этаперазин и т. п. Гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги: гидрокортизон, предни.золон, дексамезатон
II. Предупрежде­ние необрати­мых измене­ний (некро­за) тканей, связанных с нарушением микроциркуляции III. Коррекция на­рушений об­мена веществ и улучшение функции жиз­ненно важных органов и си­стем	б) активизация иммунологиче­ских процессов в зоне инфекцион­ного очага у больных с гипоергическим типом реакции; в) повышение общей иммуноло­гической реактивности организма Устранение повышенного внутри­тканевого давления и травмы тканей во время ' оперативного вмешательства Улучшение реологических свойств крови Коррекция гиперкоагулемии Коррекция нарушений водно-со­левого и белкового баланса Улучшение деятельности сердеч­но-сосудистой системы 3. Устранение нарушений функции дыхательной системы 4. Повышение антитоксической функции печени	Препарат вилочковой железы тималин, дезоксикортикостеронацетат. Физиотерапия: теплые полоскания, ирригации полости рта, воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением кванто­вого генератора (гелий-неоновый лазер) Молочно-растительная диета. Витаминотерапия (в первую очередь витамины А, группы В, С). Препараты группы адаптагенов: диба­зол, женьшень, элеутерококк, пантокрин, китайский лимонник Раннее вскрытие и дренирование инфекционного очага. Бережное обращение с тканями во время оперативного вмешательства Внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы Антикоагулянты: гепарин, ацетилсалициловая кислота Обильное питье. Парептеральное введение солевых и белковых растворов Аналептики: камфора, кордиамин. Сердечные гликозиды: дигитоксин, дигоксин, строфантин, коргликон и т. д. Средства, улучшаю­щие обменные процессы в сердечной мышце: кокарбоксилаза, аденозинтрифосфорная кислота и т. д. Препараты, обладающие противоотечным и противовоспалитель­ным действием (внутривенное введение гипертонических раство­ров хлорида кальция, глюкозы), противогистаминные препараты (димедрол, дипразин и т. д.), гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги (гидрокортизон, преднизолон), мочегонные средства (фуросемид, маннитол и т. п.). Оксигенотерапия — вдыха­ние увлажненного кислорода. Устранение метаболического ацидоза внутривенным введением раствора гидрокарбоната натрия. Трахеостомия (при угрозе асфиксии) Внутривенное введение растворов глюкозы с инсулином и вита­минами (Вь В2, С, РР)
Подострая стадия заболевания
I. Ускорение за­живления опе­рационной ра­ны II. Ликвидация инфекционно­го очага с целью предуп­реждения ре­цидива забо­левания III. Предупрежде­ние и устра­нение стой­кого сведения нижней челю­сти	1. Ускорение отторжения некротизированных тканей 2. Активация репаративных процес­сов Подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания Стимуляция специфического и не­специфического иммунитета Устранение патологических реф­лексов Задержка Чрезмерного развития рубцовой ткани Механотерапия	Местпое применение протеолитических ферментов: трипсина, хи-мопсина, химотрипсина, рибонуклеазы, поверхностно-активных ве­ществ (роккал, биглюкопат, хлоргексидин). Некрэктомия. Обработ­ка раны ультразвуком Физиотерапия: воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ. Пре­параты, стимулирующие тканевый обмен: метилурацил, пентоксил, витамины А, Вь В2, С, РР Антибиотики, сульфаниламидные и другие антибактериальные препараты Активная иммунизация стафилококковым анатоксином, аутовакци-ной. Биогенные стимуляторы: аутогемотерапия, алоэ, ФИБС, бак­териальные полисахариды (пирогенал, продигиозан, родексман). Общее УФ-облучение Подвисочная тригеминосимпатическая блокада или блокада по Берше-Дубову Физиотерапия: ультразвук, электрофорез йодида калия, лидазы Лечебная физкультура

Лечение абсцессов, флегмон лица и шеи

Хирургическое лечение

Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексным. Хирургический метод является основным.

Одной из задач хирургического ле­чения одонтогенных абсцессов и флегмон являются проведение надеж­ного обезболивания, вскрытие воспа- лительного очага или очагов, некротомия и лечение гнойных ран.

Для обеспечения этих задач необ­ходимо:

1)оценить функциональное состояние организма;

2)наличие сопутствующих болезней и коррекция нарушений органов и систем организма перед операцией, во время и после нее;

3)условия (поликлинические, стацио­нарные, отделение интенсивной терапии, реанимационное отделе­ние);

4)вид премедикации и обезболивания;

5)оперативный доступ вскрытия гной­ного очага или очагов, методов дренирования;

6)лечение гнойной раны.

После премедикации и обезболива­ния на фоне предоперационной под­готовки проводят:

1)вскрытие гнойного очага или очагов внутриротовым или наружным дос­тупом;

2)при внутриротовом доступе к гной­ному очагу рассекают слизистую оболочку и далее ткани расслаивают тупым путем в соответствии с ана­томией области и пространства. Расслаивание тканей производят, ориентируясь на кости лицевого от­дела черепа: бугор верхней челюсти, переднебоковая поверхность тела верхней челюсти, внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти, наружная и внутренняя поверхность и основание нижней челюсти;

3)наружный доступ к гнойному очагу предусматривает послойное рассе­чение кожи, подкожной клетчатки. В этом слое может находиться по­верхностно-расположенный гной­ник. Далее рассекают поверхност­ную фасцию, где между ней и ми­мическими мышцами лица или же­вательными мышцами может нахо­диться воспалительный очаг. Сле­дует иметь в виду, что поверхност­ная фасция лица окутывает поверх­ностные сосудистые образования. При гнойном очаге их выделяют, перевязывают и перемещают. Если гнойный процесс находится глуб­же, сосуды смещают к верхнему или нижнему краю раны. Послойно расслаивая фасциальные образова­ния, раздвигая и рассекая пучки мышц или отслаивая их от кости, проникают в глубокие пространства головы и в ней преимущественно лица;

4)при наружном доступе на шее по­слойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, пересекают подкожную мышцу шеи, передние брюшки двубрюшных мышц и челюстно-подъязычную мышцу;

5)по ходу вмешательства во всех слоях проводят тщательный гемостаз и при необходимости перевязку круп­ных сосудов;

6)при рассечении, расслоении тканей учитывают расположение органов (поднижнечелюстной, околоушной слюнных желез), нервных стволов и их ветвей (ствол и ветви лицевого нерва);

7)после опорожнения гнойного очага или очагов проводят некротомию, удаляя некротизированные ткани, грануляции, и обрабатывают рану антисептическими лекарственными веществами путем промывания;

8)дренируют рану, обеспечивая лучшие условия для оттока экссуда­та, используя ленточные дренажи из перчаточной резины, трубчатые дренажи.

Как правило, пациент преимущест­венно поступает к стоматологу в по­ликлинику и тот должен срочно оце­нить состояние больного с учетом возраста, сопутствующих болезней и характера местного воспалительного процесса.

Хирургическое лечение ог­раниченных гнойных процессов - абсцесс щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной, подъязычной областей чаще проводят в поликли­нике, а с такими же процессами, вхо­дящими в группу риска, - в стацио­наре.

Остальные пациенты с абсцес­сами в глубоких областях лица и шеи, с флегмонами должны срочно госпитализироваться. Очень важно оцени­вать тип воспалительной реакции при течении абсцесса или флегмоны (нормергический, гиперергический, гипергический).

М. М. Соловь­ев (2002) предложил шкалу оценки показателей реакции организма на инфекционный воспалительный про­цесс. В зависимости от суммы баллов применяли традиционный метод оценки состояния пациента: удовле­творительное, средней степени тяже­сти, тяжелое и крайне тяжелое, дела­ли экспресс-анализы крови, в том числе определяли глюкозу в крови, гемосиндром. Исследовали пульс, АД, дыхание.

В стационаре с учетом функцио­нального состояния возраста, сопутст­вующей патологии, тяжести, распро­страненности воспалительного про­цесса, нарушений функции открыва­ния рта, приема пищи, дыхания опре­деляют предоперационную подготовку и ее длительность. При угрозе асфик­сии, нарушениях дыхания оператив­ное вмешательство проводится в срочном порядке. Одновременно осу­ществляют лечение, обеспечивающее функцию систем кровообращения, дыхания, обменных процессов и ком­плекс реанимационных мероприятий.

Построение общей патогенетиче­ской терапии при флегмонах и абс­цессах должно предусматривать:

1)воздействие на возбудителя;

2)коррекцию функций жизнеобеспе­чения;

3)повышение иммунобиоло­гических свойств организма;

4)об­щеукрепляющее воздействие на орга­низм.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ульт­развук, флюктуоризацию, электрофо­рез антибиотиков, ферментов, магнитофорез с перфтораном, излучение ге­лий-неонового, инфракрасного лазе­ра. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и ги­пербаротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспали­тельного процесса, особенно при ло­кализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкуль­туру, которая улучшает кровоснабже­ние тканей, способствует восстанов­лению функций и, таким образом, ли­квидации процесса.

Больные должны получать полно­ценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном гло­тании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для вве­дения пищи через поильник ее раз­бавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточ­ное количество витаминов, особенно С и группы В.

Первично-отсроченные или вто­ричные швы накладывают под мест­ной инфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикацией. После обычной обработки тканей, удаления остаточных грануляций сближают края раны швами с боль­шими промежутками (0,6-1 см).

При сближении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализационные отсасывающие трубки, вводят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспали­тельных явлений дренажи удаляют на 2-3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3-4-й день, швы снимают на 7-8-й день. В по­слеоперационном периоде продолжа­ют по показаниям общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммуномо-дулирующую терапию, применяют физические методы, ЛФК.

Большое значение в успехе лечения принадлежит созданию хорошего от­тока экссудата из гнойной раны. Ис­пользуют дренажи разного диаметра, дренажи из углеродных адсорбентов, диализ постоянный или прерывистый, вакуумное отсасывание экссудата (рис.29).

Наиболее эффективны для после­дующего лечения гнойных ран 0,12 % раствор хлоргексидина и его производных, грамицидин, перфторан, иммобилизированные пролонгированного действия фер­менты, а также традиционные рас­творы натрия хлорида. Учитывая изменение чувствительности мик­робной флоры к антимикробным препаратам, рекомендуется перио­дический пересмотр выбора препа­ратов.

Эффективно ультрафиолетовое об­лучение в неэритемной дозе раны, ультразвуковое, лазерное воздейст­вие, применение озона.

В фазе гранулирования раны реко­мендуется использование марлевых повязок, пропитанных синтомициновой эмульсией, 2 % взвесью тет­рациклина гидрохлорида в расти­тельном масле, 10 % эмульсией синтомицина, мазью Вишневского.

Достаточное хирургическое вме­шательство, хороший отток экссу­дата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправлен­ное местное лекарственное воздей­ствие создают условия для очище­ния раны или ран. В случае пре­кращения гноетечения и очище­ния раны от некротических тканей на 3-5-е сутки при абсцессах или на 5-6-е сутки при флегмонах одной-двух областей лица наклады­вают первично-отсроченные швы; в сроки от 7-8-го до 10-14-го дня - вторичные швы при рас­пространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вто­ричные швы накладывают у паци­ентов с сопутствующими заболева­ниями, у старшей возрастной группы - при развитии осложне­ний околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, вос­ходящее или нисходящее распро­странение ее, вторичный корти­кальный остеомиелит).



Рис. 29. Вакуумное отсасывание экс­судата из гнойной раны.

Флакон с антисептиком (1), система для од­норазового введения растворов (2), приводя­щая (3) и отводящая (5) трубки дренажа (4), вакуум-отсос (6, 7).
После ликвидации воспалительных явлений при флегмоне в одной-двух областях лица накладывают вторичные швы на 5-6-й день; в двух-трех областях на 7-14-й день и после распространенных флегмон через 2-3 нед и иногда позже (рис. 30).


Рис.30. Вторичные швы после вскрытия распространенного флегмонозного процесса областей и про­странств половины головы, шеи и сре­достения.

Удаление зуба - источника инфек­ции - может быть проведено одно­временно с вскрытием гнойного очага, если оно не представляет технических трудностей. В других случаях удаление зуба проводят по­сле стихания воспалительных явле­ний. Зубы могут сохраняться - проводятся их лечение, зубосохраняющие операции с использовани­ем биоматериалов на основе каль­ция, фосфата, коллагена.

Эффективно применение по пока­заниям гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, подключение донор­ской селезенки. Комплексность лече­ния и проведение реанимационных мероприятий позволяют добиться вы­здоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных. В комплексном лечении используют физические методы. В на­чальных стадиях развития воспали­тельных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, ин­фракрасного лазера.

Разработан метод активного дре­нирования гнойной раны. Оно прово­дится с учетом фаз воспаления, что по­зволяет регулировать течение раневого процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикамен­тозном воздействии на раневой про­цесс (рис. 31).



Рис. 31. Диализ гнойных очагов по Робустовой - Шалумову при флегмоне, а - поднижнечелюстного треугольника; б - глазницы.
В 1 фазе - фазе воспаления - про­водится механическая физико-хими­ческая и химико-биологическая ан­тисептика (48 ч после вскрытия гнойника). В 1 фазе используют 10 % раствор хлорида натрия, 4-8 % рас­твор бикарбоната натрия, антисепти­ки, антибиотики, поверхностно-ак­тивные вещества - детергенты, сор­бенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200-400 мл.

Во II фазе - фазе пролиферации и регенерации - проводится химико-биологическая и биохимическая сана­ция раны (следующие 48 ч). Приме­няют изотонические растворы с ане­стетиками, ферменты, в том числе пролонгированного действия, анти­септики, антибиотики. Диализ прово­дят каждые 2 ч, по 40-90 капель; су­точная доза 30-50 мл.

В III фазе - фазе реорганизации и формирования рубца - лечебные ме­роприятия направлены на стимуля­цию репаративной регенерации в ра­не. С этой целью применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокар-боксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и амино­кислоты.

Диализ гнойной раны про­водится при помощи специального катетера, проведенного через основа­ние гнойной раны. К свободному концу катетера подключают систему для разового переливания, которую заполняют соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.

Как правило, лечение больных с поверхностными абсцессами проводят амбулаторно. При флегмоне, а также локализации абсцесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюст­ном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутст­вующими заболеваниями и лиц стар­шей возрастной группы лечат в усло­виях стационара.

При хирургическом лечении следу­ет учитывать стадию воспалительного процесса, протяженность патологиче­ских изменений и их характер, инди­видуальные особенности организма, а также чувствительность микробной флоры к антибактериальным препа­ратам.

В стадии отека и серозной ин­фильтрации хирургическое лечение должно быть направлено на ограниче­ние зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, а также в проведении блокад (обкалывание 0,25-0,5 % раствором анестетика с антибиотиками, фермен­тами и другими средствами в окруж­ности пораженных тканей). Одновре­менно создают отток экссудата от зу­ба консервативными методами или по показаниям удаляют его. Однако су­ществует и другая точка зрения, со­гласно которой в начальных стадиях флегмонозного процесса - стадии ин­фильтрата рекомендуется консерва­тивное лечение.

В стадии некроза и гнойного рас­плавления тканей производят пер­вичную хирургическую обработку гнойной раны (вскрытие гнойных очагов, некротомия), обеспечивают возможность широкого оттока экссу­дата, осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов использу­ют различные методы дренирова­ния, в том числе с использованием сорбентов (гелевин, лизосорб, спиралин, фармасорб), местного диализа, прерывистое или постоянное отсасы­вание экссудата, промывание, оро­шение, повязки и др.

При хирургическом лечении рас­пространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, первич­ную обработку гнойных очагов допол­няют активной, нередко неоднократ­ной некротомией.

Выбор метода обезболивания зави­сит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распро­страненная флегмона), функциональ­ного состояния организма и условий проведения операции. У больных с абсцессами, флегмонами в пределах одной анатомической области опера­тивное вмешательство производят под местным обезболиванием после соот­ветствующей медикаментозной подго­товки (премедикации). Околочелюст­ные флегмоны в двух-трех и большем числе областей вскрывают чаще под наркозом или под комбинированной общей анестезией с использованием седуксена, кетамина, сомбревина. Обязательна кратковременная пред­операционная подготовка, направлен­ная на дезинтоксикацию и коррекцию органов и систем организма.

При общей анестезии большое зна­чение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в об­ласти дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а так­же вовлечение в воспалительный про­цесс жевательных мышц ограничива­ют применение наркоза.

У пациентов с сопутствующими за­болеваниями целесообразно провести коррекцию функции органов, систем и сочетать местную анестезию с об­щей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в суб­наркотических концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производят вмешательст­во, и эстетическими правилами. Разре­зы на лице через кожу проводят соот­ветственно ходу ветвей лицевого нерва. Целесообразно делать разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тка­ней, подлежащих рассечению, особен­но при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев раны ее дренируют резиновыми, полихлор­виниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отвер­стиями и заостренными концами или полосками перчаточной резины. Целе­сообразно применять влажные повяз­ки с гипертоническим (10 %) раство­ром натрия хлорида, а также раствора­ми слабых антисептиков (0,4 % рас­твор этакридина лактата 1-2 % рас­твор хлорамина, хлорофиллипта, 0,1 % раствор фурагина, раствор хлоргексидина и др.). Можно рекомендовать введение антибактериальных препара­тов (0,1 - 1 % раствор диоксидина, диоксизоля в виде жженого аэрозоля, нитацид в виде мази, гипозоль-н в со­ставе аэрозоля, 2 % спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в составе комплексного препарата «Лизосорб»), а также сочетание противомикробных препаратов с сорбентами, промывание раны стафилококковым или стрепто­кокковым бактериофагом или их соче­танием, стафилококковой плазмой, растворами ферментов, особенно про-теолитических, препаратов пролонги­рованного действия (альгифам, те-ральгам, паке- и дальцекстрипсин и др.).

С целью санации гнойных оча­гов на 3-4-й день для окончательного очищения раны рекомендуется вво­дить в нее марлевые выпускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в расти­тельном масле, с мазью «Левомиколь» или 10 % эмульсией синтомицина, а также применять местно сорбенты, в том числе полимерный дренирующий сорбент «Регенкур».

При гнилостно-некротическом про­цессе хорошие результаты дает повтор­ное орошение раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раство­ром перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с ги­пертоническим раствором натрия хло­рида. Однако действие этих препара­тов кратковременное. Более эффек­тивны хлоргексидин и грамицидин С.

Применяют активное дренирова­ние, различные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы натрия хлорида, 4-8 % раствор натрия гид­рокарбоната, антисептики, антибио­тики, детергенты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамин С и витамины группы В, аминокисло­ты, сорбенты.

Активный местный диализ (непре­рывный или фракционный) гнойной раны осуществляют с учетом стадии воспаления и при соответствующем лекарственном воздействии на ране­вой процесс, что позволяет регулиро­вать его течение.

Патогенетическая терапия

При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов необходимы:

1) борьба с инфекцией;

2) повышение иммунобиологических свойств, обще­укрепляющее воздействие на орга­низм;

3) коррекция функций органов и систем.

Разрабатывая схему лечения абс­цессов и флегмон, следует основы­ваться на функциональном состоянии организма и на характере воспали­тельной реакции (нормергическая, гиперергическая, гипергическая), мест­ных особенностях и локализации вос­палительного очага или очагов. Осо­бое внимание надо уделять коррекции противоинфекционных защитных ре­акций у пациентов с первичной или вторичной недостаточностью.

Больным с абсцессами, протекаю­щими с нормергической воспалитель­ной реакцией, назначают десенсиби­лизирующие и общеукрепляющие средства. Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляю­щей и последующей активной имму­нотерапии.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как и острого остеомиелита челюсти. При нормергическом тече­нии околочелюстных флегмон в пре­делах одного-двух клетчаточных про­странств показаны десенсибилизи­рующая, общеукрепляющая и симпто­матическая терапия, индивидуальное закрепление эффекта лечения иммун­ными препаратами.

В случаях гипергического течения флегмон в пределах одного-двух клет­чаточных пространств лечение начи­нают с общеукрепляющей, десенсиби­лизирующей терапии, назначения ин­дивидуально подобранных иммунокорректоров и антибиотиков.

При распространенных флегмо­нах, характеризующихся гиперергиче-ской воспалительной реакцией, ком­плексная терапия зависит от длитель­ности заболевания, стадии прогресси­рующего гнойного процесса - реак­тивной, токсической или терминаль­ной. С учетом этого проводят пред­операционную подготовку.

В реактивной стадии заболевания в ходе предоперационной подготовки предусматривают коррекцию избы­точных защитных реакций и гипово-лемии. С этой целью применяют наркотические (1-3 мл 1-2 % рас­твора промедола или омнопона) и ненаркотические (1-3 мл 25-50 % раствора анальгина, баралгина) сред­ства, анальгетики, гипосенсибилизирующие, нейролептические и тран­квилизирующие препараты (1-2 мл 1 % раствора димедрола), дроперидол (1-2 мл 0,25 % раствора), глюкокортикоидные гормональные препараты (25-75 мг суспензии гидрокортизо­на). Препараты вводят внутримышеч­но. Для внутривенного вливания ис­пользуют плазмозаменители солевых и растворов глюкозы (из расчета 15- 25 мл/кг).

В токсической стадии заболевания предоперационная подготовка заключается в увеличении объема циркули­рующей крови и снижении интоксика­ции. С этой целью вводят 400-500 мл одного из плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез), 100-200 мл альбумина или протеина, 500-1000 мл 10 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина,500-1000 мл раствора электролитов (25-35 мл/кг). Дополнительно при­меняют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики и нейролептики (внутримышечно).

Одновременно с указанными пре­паратами вводят 1 мл 0,06 % раствора коргликона, 10-20 мг кокарбоксилазы внутривенно, 1-2 мл АТФ и 2-3 мл 20 % раствора камфоры внутри­мышечно. При капельном вливании 400-500 мл раствора полиглюкина, гемодеза осуществляется дезинтоксикационное и реологическое действие реополиглюкина. Вводят также 10-20 % раствор глюкозы (1000-1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800-1000 мл).

В состав инфузионной среды вклю­чают 5-10 мл раствора витамина С, 5-10 мл раствора панангина, 25-75 мг гидрокортизона, 10-15 ЕД ге­парина.

При лечении распространенных флегмон проводят детоксикационную, общеукрепляющую, симптоматиче­скую терапию, коррекцию органов и систем организма и строго по показа­ниям назначают иммунные препа­раты.

При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболевания вво­дят внутриартериально (катетеризация поверхностной височной или лице­вой, а также общей сонной артерии) и фракционно 10-15 мл 0,25 % раство­ра новокаина, 25000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5-25 мг гидро­кортизона, 5000-10000 ЕД гепари­на, а также общеукрепляющие фер­ментные биологически активные пре­параты.

При лечении гнилостно-некротиче­ской флегмоны для выведения про­дуктов распада, токсинов из организ­ма строго контролируют достаточное поступление жидкости в организм. При болезненном или затрудненном глотании показано введение 1 - 1,5 л жидкости через прямую кишку в виде капельных клизм (60-80 капель в ми­нуту). Вводят изотонический раствор натрия хлорида, 5-5,5 % раствор глюкозы, 8-8,5 % раствор тростнико­вого сахара, 2,5 % раствор кальция хлорида.

При назначении противоинфекционньгх лекарственных препаратов (сульфа­ниламиды, антибиотики, анальгетики и др.) больным с распространенными флегмонами, сенсибилизированным к стафилококку, страдающим аллерги­ческими заболеваниями, необходимо следить за побочными реакциями. У таких больных число перекрестных аллергических реакций увеличивается во много раз. Им назначают антигистаминные препараты, кровезамените­ли, витамины.

Применение антигенных стимуля­торов позволяет повышать иммуноге­нез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функцио­нальных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назна­чают стафилококковый анатоксин, левамизол, Т-активин и др. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма при резко повы­шенной сенсибилизации к микроб­ным возбудителям, или с флегмона­ми, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией ор­ганизма, особенно при некоторых тя­желых общих заболеваниях, антиген­ные стимуляторы не показаны. В про­грамму комплексного лечения реко­мендуется включать антиоксидантные препараты, в том числе и при местном лечении гнойных ран.

Для коррекции иммунитета при тяжелом течении флегмон эффективны гормоны над­почечника - преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов сочета­ют с применением антибиотиков. Программа комплексной терапии до и после операции обеспечивает ак­тивную профилактику срыва процес­сов компенсации в реактивной и ток­сической фазе распространенных флегмон и устранение симптомов де­компенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуще­ствляться в отделениях реанимации при консультациях хирурга-стомато­лога, невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и общего хирур­га, а также при совместном с ними наблюдении.

Большое внимание следует уделять пациентам с общими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистая недоста­точность, геморрагический диатез, тя­желые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в стационар необходимо проводить интенсивную терапию, на­правленную на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Рекомендуется проводить медикаментозную защиту головного мозга комплексом препаратов: цен­тральным м-холинолитиком амизилом и антиоксидатами токоферолом и ас­корбиновой кислотой.

По показаниям применяют гемосорбцию. Предварительно следует оценить синдром эндогенной инток­сикации, а также клинические и лабо­раторные показатели. Гемосорбция эффективна при высокой концентра­ции токсических веществ, но на фоне компенсации систем физиологиче­ской детоксикации организма. Ее на­значают при местном прогрессирую­щем гнойном процессе, если имеется угроза развития медиастинита, внут­ричерепных осложнений или сепсиса, при лекарственной непереносимости и рефрактерности к медикаментоз­ным препаратам. Обязательны лабо­раторные исследования, на основании которых можно судить о степени ин­токсикации: снижении содержания общего белка и альбуминов сыворот­ки крови, изменении показателей га­зового и электролитного состава кро­ви, степени гиперкоагуляции, увели­чении ЛИИ, иммунологической не­достаточности.

Среди показателей иммунитета наиболее информативны дефицит лимфоцитов, увеличение ну­левых клеток, супрессорная депрес­сия, дисиммуноглобулинемия, низкий индекс нагрузки.

При такой негативной динамике клинической картины распростра­ненной флегмоны и указанных лабо­раторных показателей после хирурги­ческого вмешательства включение в комплексное лечение гемосорбции позволяет предупредить развитие ос­ложнений, стабилизировать и улуч­шить состояние важнейших систем жизнеобеспечения. Гемосорбция ве­дет к регрессу деструктивных изме­нений в тканях, быстрому отторже­нию некротических масс, уменьшает гнойное отделяемое.

Гемосорбцию проводят методомартериально-венозной катетеризации
лучевой артерии и подкожной венына предплечье и венозным путем че­рез подключичную вену. Объем пер­фузии должен составлять 1,5-
2,0 ОЦК при скорости кровотока 100-150 мл/мин. За 10-15 мин до
гемосорбции рекомендуется больному ввести 150000 ЕД/кг гепарина и не­
посредственно перед сеансом 250000-300000 ЕД/кг. Число сеан­сов зависит от улучшения клиниче­ской симптоматики и позитивных
сдвигов лабораторных показателей. Если гемосорбция начата в раннем
периоде прогрессирующего гнойного процесса, то эффект наступает уже
после одного, в других случаях - по­сле 2-3 сеансов.

Гемосорбция может быть дополнена плазмаферезом, лимфосорбцией, под­ключением донорской селезенки. Плазмаферез особенно показан паци­ентам с сопутствующими заболевания­ми, в том числе сахарным диабетом, на фоне полиаллергии и лекарственной непереносимости.

Комплексное лечение и проведение реанимационных мероприятий позволя­ют добиться выздоровления подчас без­надежно больных. При лечении эффек­тивен лимфодренаж. Профилактика гнойно-септиче­ских осложнений может достигаться эндолимфатическим введением лекар­ственных веществ.

Местное лечение гнойных ран про­водят с учетом фаз раневого процесса, используя антибиотики, ферменты, сорбенты, дезинфицирующие лекар­ственные средства. Диализ, вакуум-гидрооксигенация, аэрозольная, ульт­развуковая, лазерная, инфракрасная обработка, низкочастотный вибромас­саж способствуют очищению раны и последующему ее заживлению.

Эффективна озонотерапия, стиму­лирующая как общие иммунологиче­ские реакции, так и местные клеточ­ные, особенно при гипергическом воспалении. Улучшены показатели лечения флег­мон с включением в комплексное ле­чение нитацида и гипозоля.

В начальных стадиях развития вос­палительных явлений назначают УФО, УВЧ-терапию, излучение гелий-не­онового лазера. После вскрытия гной­ных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, флюктуоризацию, электрофорез анти­биотиков, ферментов. В последние го­ды широко используют излучение ге­лий-неонового лазера. В послеоперационном периоде эф­фективны общее кварцевое облучение и гипербарическая оксигенация, используют лазерную терапию крови. При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, на­значают лечебную физкультуру, кото­рая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функ­ций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больному необходимо полноценное питание. Он должен получать доста­точное количество витаминов, осо­бенно С и группы В. При затруднен­ном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния. Для вве­дения пищи с помощью поильника ее разбавляют бульоном или молоком.

При своевременном и правильном лечении флегмон лица и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений (медиастинит, внутриче­репные гнойные процессы, сепсис) делает прогноз болезни тяжелым и иногда ведет к летальному исходу.

Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на тех же принципах, что и при других одонтогенных воспалительных заболе­ваниях, а именно лечении зубов, осо­бенно хронических околоверхушеч­ных деструктивных очагов, терапии пародонтита. Важное значение имеет поддержание высокого уровня гигие­ны полости рта. Необходимы лечеб­ные мероприятия, направленные на усиление противоинфекционных за­щитных реакций организма.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.В острой стадии заболевания одной из задач лечения больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО и шеи является:

а) ускорение заживления операционной раны

б) ликвидация инфекционного очага с целью предупреждения рецидива заболевания

в) предупреждение и устранения стойкого сведения нижней челюсти

г) ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного

2.В острой стадии заболевания одной из задач лечения больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО и шеи является:

а) предупреждение и устранения стойкого сведения нижней челюсти

б) ликвидация инфекционного очага с целью предупреждения рецидива заболевания

в) коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем

г) ускорение заживления операционной раны

3.В подострой стадии заболевания одной из задач лечения больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО и шеи является:

а) предупреждение и устранения стойкого сведения нижней челюсти

б) предупреждение необратимых изменений тканей связанных с нарушением микроциркуляции

в) коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем

г) ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного

4.Ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) активация репаративных процессов

в) улучшение реологических свойств крови

г) прекращение поступления из первичного инфекционного очага микробов, токсинов, продуктов распада тканей

5.Ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного подразумевает:

а) подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания, нейтрализация бактериальных токсинов

б) ускорение отторжения некротизированных тканей

в) улучшение реологических свойств крови

г) коррекция гиперкоагулемии

6.Ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) улучшение реологических свойств крови

в) проведение гипосесибилизирующей терапии у больных с гиперергическим типом реакции

г) коррекция гиперкоагулемии

7.Предупреждение необратимых изменений тканей связанных с нарушением микроциркуляции подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) улучшение реологических свойств крови

в) проведение гипосесибилизирующей терапии у больных с гиперергическим типом реакции

г) активация иммунологических процессов в зоне инфекционного очага у больных с гипоергическим типом реакции

8.Предупреждение необратимых изменений тканей связанных с нарушением микроциркуляции подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) повышение антитоксической функции печени

в) устранения повышенного внутритканевого давления и травмы тканей во время оперативного вмешательства

г) устранение нарушений функции дыхательной системы

9.Коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) улучшение реологических свойств крови

в) устранение нарушений функции дыхательной системы

г) коррекция гиперкоагулемии

10.Коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) коррекция нарушений вводно-солевого и белкового баланса

в) подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания, нейтрализация бактериальных токсинов

г) улучшение реологических свойств крови

Вариант № 2

1.В острой стадии заболевания одной из задач лечения больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО и шеи является:

а) предупреждение необратимых изменений тканей связанных с нарушением микроциркуляции

б) ликвидация инфекционного очага с целью предупреждения рецидива заболевания

в) предупреждение и устранения стойкого сведения нижней челюсти

г) ускорение заживления операционной раны

2.В подострой стадии заболевания одной из задач лечения больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО и шеи является:

а) ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного

б) предупреждение необратимых изменений тканей связанных с нарушением микроциркуляции

в) коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем

г) ускорение заживления операционной раны

3.В подострой стадии заболевания одной из задач лечения больных с флегмонами и абсцессами ЧЛО и шеи является:

а) коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем

б) предупреждение необратимых изменений тканей связанных с нарушением микроциркуляции

в) ликвидация инфекционного очага с целью предупреждения рецидива заболевания

г) ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного

4.Ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) удаление из вторичного инфекционного очага микробов токсинов и продуктов тканевого распада

в) улучшение реологических свойств крови

г) коррекция гиперкоагулемии

5.Ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) повышение общей иммунологической реактивности организма

в) улучшение реологических свойств крови

г) коррекция гиперкоагулемии

6.Ограничение зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса и восстановления нарушенного равновесия между инфекционным очагом и организмом больного подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) улучшение реологических свойств крови

в) коррекция гиперкоагулемии

г) активация иммунологических процессов в зоне инфекционного очага у больных с гипоергическим типом реакции
7.Предупреждение необратимых изменений тканей связанных с нарушением микроциркуляции подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) повышение антитоксической функции печени

в) проведение гипосесибилизирующей терапии у больных с гиперергическим типом реакции

г) коррекция гиперкоагулемии

8.Коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) повышение антитоксической функции печени

в) устранения повышенного внутритканевого давления и травмы тканей во время оперативного вмешательства

г) коррекция гиперкоагулемии

9.Коррекция нарушений обмена веществ и улучшение функций жизненно важных органов и систем подразумевает:

а) улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы

б) улучшение реологических свойств крови

в) ускорение отторжения некротизированных тканей

г) коррекция гиперкоагулемии

10.Ускорение заживления операционной раны в подострую стадию заболевания подразумевает:

а) ускорение отторжения некротизированных тканей

б) коррекция нарушений вводно-солевого и белкового баланса

в) подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания, нейтрализация бактериальных токсинов

г) улучшение реологических свойств крови

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 38 лет, находится на лечении в клинике в течение недели с диагнозом: флегмона дна полости рта. В течение первых трех суток после проводимого лечения состояние больного незначительно улучшилось, затем вновь стало ухудшаться. Отмечалось распространение воспалитель­ного процесса на передне-боковую поверхность шеи. В настоящее время состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки блед­ные, землистого оттенка. На коже тела имеется множество гнойничков. Больной находится в коматозном состоянии. При пальпации определяется резкая болезненность в области печени и правого тазобедренного сустава. Тоны сердца приглушены.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

2)Каких сведений не достает для уточнения диагноза.

3)Составьте план лечебных мероприятий.

Задача 2.

Больному, 38 лет, два дня назад произведено вскрытие флегмоны правой подвисочной и крылонебной ямок. Несмотря на проведенное вме­шательство, дренирование и медикаментозную терапию состояние боль­ного не улучшалось, усилились боли в горле, особенно при глотании. Около суток назад после осмотра обнаружен резко болезненный воспали­тельный инфильтрат в области правой боковой и задней стенки глотки. Инфильтрат вскрыт наружным доступом, однако состояние больного про­должало ухудшаться, температура тела повысилась до 40,0°С, пульс 130-150 ударов в минуту, аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Арте­риальное давление в пределах нормальных цифр. Больной угнетен, апати­чен, жалуется дополнительно на пульсирующую боль в груди, которая иррадиирует в межлопаточную область и усиливается при надавливании на отростки грудных позвонков. Боль также усиливается при попытке проглотить пищу. Обнаружена ригидность длинных мышц спины, пастоз юсть кожи в области грудных позвонков. При рентгенологическом обсле­довании определяется жидкий выпот в область плевральной полости.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите локализацию патологического процесса.

2)Укажите путь распространения воспалительного процесса.

3)Ваши тактические действия.

Задача 3.

Больная, 45 лет, поступила с жалобами на резкие боли в горле, уси­ливающиеся при глотании, резкое ограничение и болезненность при от­крывании рта, появившуюся незначительную, но резко болезненную при­пухлость в области угла нижней челюсти справа. Перечисленные симпто­мы появились после того, как два дня назад в поликлинике по месту жи­тельства была произведена операция удаления ретенированного, дистопированного 48 зуба. В течение 10 лет больная наблюдается у хирурга-стоматолога по поводу капиллярной формы лимфангиомы щечной облас­ти и нижней губы слева. Роста новообразования не отмечалось, поэтому от оперативного лечения больная отказывалась. Через сутки после удале­ния 48 зуба ткани в области лимфангиомы стали более плотными, болезненны­ми, опухоль увеличилась в объеме, кожа над ней стала незначительно гиперемированной. В челюстно-лицевом отделении дежурной клиники, куда больная была направлена, поставлен диагноз: флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства. Произведено вскрытие внутриротовым доступом, получено большое количество гнойного отде­ляемого, назначена медикаментозная терапия. Однако в течение после­дующих суток состояние больной продолжало ухудшаться, повысилаь температура тела, появились и стали усиливаться боли за грудиной. Обна­ружен отек и пастозность кожи в области яремной вырезки, распростра­няющийся на надключичные пространства. Перкуссия грудины болезнен­на. Боль усиливалась при запрокидывании головы и при вдохе. Больная не могла лежать, сидела в постели с опущенной к груди головой.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите основные признаки, характерные для данного диагноза.

2)Опишите Вашу лечебную тактику.

3)Какие признаки несущественны для данного заболевания и укажите, с чем они связаны.

Задача 4.

У больного, 48 лет, находящегося на лечении по поводу флегмоны верхне-боковой области шеи, развившейся в результате нагноения боко­вой кисты шеи справа, после проведенной операции вскрытия флегмоны, состояние продолжало ухудшаться, симптомы интоксикации нарастали. Через несколько часов после операции появился сухой кашель, боли в области фудной клетки, нарастала одышка. Боли становились менее ин­тенсивными при положении головы в опущенном к фуди состоянии.

Вопросы:

1)Развитие какого осложнения можно предположить.

2)Каких симптомов не достает для уточнения диагноза.

3)С чем может быть связано развитие осложнений.

Задача 5.

Больной, 28 лет, поступил в клинику с диагнозом: слепое осколочное ранение позадичелюстной области и верхне-боковой области шеи слева. В результате ранения больной перенес массивную кровопотерю. Диагности­рован постгеморрагический шок. Проведена гемотрансфузия, больной из состояния шока выведен. Во время первичной хирургической обработки раны произведена перевязка и прошивание поврежденных сосудов, удале­но инородное тело (осколок), иссечены нежизнеспособные ткани. Рана частично ушита с введением дренажей. Через двое суток стали быстро нарастать воспалительные явления в ране. Ее края и ткани по периферии инфильтрировались, нарастал отек, спустившийся на всю передне-боковую поверхность шеи слева, по дренажам - гнойное отделяемое. Боли в области раны усиливались, затем присоединились боли в области фуд­ной клетки, покашливание. Принято решение произвести ревизию раны. Сняты швы, края раны разведены, получено большое количество гноя. Проведена ревизия раны, вскрыты гнойные затеки. Установлена система для раневого диализа. Однако, симптомы интоксикации, боли в фудной клетке нарастали. Усилился кашель. Появилась и нарастала одышка.

Вопросы:

1)Развитие какого общего осложнения местного воспалительного процесса можно предположить в данном случае.

2)Каких данных не достает для уточнения диагноза.

7. Список тем по УИРС:

-Диагностика абсцессов и флегмон лица и шеи. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи.

-Клиника абсцессов и флегмон лица и шеи. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи.

-Принципы лечения абсцессов и флегмон лица и шеи. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи