Жаныш 2. Хирургическая стоматология

• Название: Хирургическая стоматология
• Дата: 30.08.2019
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Жаныш 2.docx
• Тип: Методические указания; #85579
• страница: 10 из 12

Тема № 10. Флегмона дна полости рта. Топографическая анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон дна полости рта.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики флегмон дна полости рта.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон дна полости рта.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами дна полости рта.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами дна полости рта.

3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмонами дна полости рта.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами дна полости рта, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования. Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Флегмона областей, входящих в дно полости рта. Представляет собой рас­пространенное гнойное заболевание, при котором в разных сочетаниях по­ражаются подъязычное пространство, поднижнечелюстной, подподбородочный треугольники, т. е. два и более пространств выше или ниже челюст­но-подъязычной мышцы - диафраг­мы рта.

Флегмона может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычного про­странства или из подъязычного про­странства и поднижнечелюстного тре­угольника, в других - из поднижнече­люстного, подподбородочного тре­угольников, слизистой оболочки по­лости рта и корня языка.

«Дно полости рта» - понятие соби­рательное и включает в себя простран ства над и под челюстно-подъязычны-ми мышцами. Границы дна полости рта: верхняя - слизистая оболочка по­лости рта, нижняя - кожа правой и левой поднижнечелюстных и подпод-бородочного треугольников, задняя - корень языка и мышцы, прикрепляю­щиеся к шиловидному отростку, пе-редненаружная - внутренняя поверх­ность тела нижней челюсти. Дно по­лости рта делится на два этажа: верх­ний, расположенный над челюстно-подъязычной мышцей, и нижний, на­ходящийся под ней.

Согласно данным В. Г. Смирнова (1985) и О. Ю. Шалае­ва (1990), топография дна полости рта зависит от типа строения лицевого че­репа, в том числе нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти сосуды и нервы, большое скопление клетчатки находятся ближе к верхнему краю подъязычной кости, чем к челю­сти, а при широкой и короткой ниж­ней челюсти сосуды извилистые, от них отходит больше мелких ветвей и они вместе с большим количеством клетчатки располагаются ближе к ос­нованию нижней челюсти. Этим в зна­чительной мере обусловливается воз­можность распространения инфекции в соседние области, боковые и перед­ние отделы шеи, клетчатку сосудисто-нервных пучков, а также в переднее и заднее средостение.

Клиническая картина характеризу­ется симптомами вовлеченных в гнойный процесс пространств в раз­ном сочетании.

При флегмоне дна полости рта с во­влечением в гнойный процесс подъя­зычных областей наблюдаются жалобы на болезненные глотание, движения языком, разговоре. Может быть и за­труднение дыхания. При внешнем ос­мотре мягкая, слабоболезненная при­пухлость в поднижнечелюстных и под­бородочной областях за счет отека. От­крывание рта может быть слегка за­труднено и болезненно. Подъязычные валики увеличены, приподнимая язык. Слизистая оболочка над ним резко ги-перемирована и отечна, иногда имеет «бахромчатый» вид и покрыта фибри­нозным налетом. При пальпации определяется разлитая инфильтрация подъязычных областей, распростра­няющаяся на корень языка.

Флегмона дна полости рта может быть односторонней и локализоваться в подъязычной и поднижнечелюстной областях. Жалобы в таких случаях аналогичны предыдущему пораже­нию. Клинически, помимо изменений в полости рта, в одной из подъязыч­ных областей снаружи пальпируется разлитой инфильтрат в поднижнече­люстной области. Отек распространя­ется на подподбородочную область и шею. Бимануальная пальпация вызы­вает резкую боль.

При флегмоне дна полости рта с вовлечением всех областей над и под челюстно-подъязычными мышцами больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, огра­ничение открывания рта, затруднение дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный разлитой ин­фильтрат в обоих поднижнечелюст­ных и подподбородочном треугольни­ках.

При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюст­ных пространств открывание рта рез­ко ограничивается; вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в разме­рах вследствие инфильтрации, при­поднят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глота­ние болезненно; больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкие боли. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахром­чатые складки отечны и часто покры­ты серо-грязным фибринозным нале­том; видны отпечатки коронок зубов.

При флегмоне дна полости рта мо­жет наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелю­стное и окологлоточное пространства, другие передние и латеральные облас­ти шеи с вовлечением в него сосуди­сто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка и средостения.

Часто наблюдается нарушение внешнего дыхания по смешанному стенотически-дислокационному типу. При выраженном нарушении дыхания приходится срочно накладывать трахеостому, после чего приступают к вскрытию флегмоны.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалителъного процесса при флегмоне дна полости рта возможно в следующих направлениях:

1) окологлоточное пространство-средостение;

2) позадичелюстиое пространство;

3) влагалище сосудисто-нервного пучка шеи-cредостение.

Оперативный доступ.

Обезболивание зависит от числа вовлеченных в процесс областей и пространств. Если поражены подъя­зычные пространства, проводят про­водниковую внеротовую анестезию по Вайсблату, Егорову, стволовую - у овального отверстия. В случаях если поражены подъязычные, поднижнече-люстные пространства, также осуще­ствляют стволовую у овального отвер­стия и инфильтрационную анестезию. В случаях поражения 5-6 областей над и под челюстно-подъязычной мышцей целесообразны трахеотомия и ингаляционный наркоз.

Пораженные клетчаточные про­странства (поднижнечелюстные, под-подбородочные, подъязычные, проме­жуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовле­ченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнечелюстные про­странства) широко вскрывают наруж­ными разрезами (рис. 19).

В зависимости от различных сочета­ний поражений областей над и под челюстно-подъязычными мышцами на­ружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подбо­родочном треугольниках, проходя и дренируя все пространства. Эффектив­но также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с по­следующим пересечением волокон челюстно-подъязычной мышцы. При во­влечении в процесс подъязычных об­ластей наружные разрезы сочетают с разрезами между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и нижней че­люсти и подъязычной складкой.

При затрудненном дыхании и опас­ности нарушения проходимости верх­них дыхательных путей после предоперационной подготовки необходимо наложить трахеостому.



Рис. 19. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны дна полости рта по Ев­докимову.

а - боковые разрезы справа и слева для вскрытия обоих подчелюстных треугольников и сре­динный разрез для вскрытия подбородочного пространства и проникновения тупым путем ме­жду мышцами языка; б - широкий воротниковый разрез при флегмоне дна полости рта.
Клиническая картина флегмон дна полости рта имеет ряд особенностей при узком и широком типе лица (рис.20). В связи с этим при выборе оперативного доступа следует учиты­вать тип строения лица и непосредст­венно нижней челюсти.

Больным с узким лицом показан доступ из подпод-
бородочной области, а с распростра­ненным процессом - 3 линейных го­
ризонтальных разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно
не пересекать, но для доступа в глубжележащие ткани разрез должен быть
длиннее и на 2 мм ниже края нижнейчелюсти и параллельно ему (рис.20). После послойного рассече­ния тканей обязательно вскрывают в
верхнем отделе капсулу поднижнечелюстной слюнной железы с рассече­нием собственной фасции шеи. Походу следует выделить лицевую арте­рию, лигировать ее и пересечь. Прово­дят ревизию тканей над- и поднижне-
челюстной слюнной железы.


А Б
Рис. 20. В скрытие флегмоны дна полости рта.

а - при узком ти­пе лица; б - при широком типе лица.
У пациентов с широким лицом реко­мендуется делать воротникообразный разрез с пересечением передних брюшков двубрюшной мышцы (рис.20).

При необходимости проникнуть в верхний этаж полости рта челюстно-подъязычную мышцу следует рассе­кать по средней линии для предупреж­дения кровотечения. Для соединения поднижнечелюстного и подъязычного пространств следует отсечь часть пуч­ков подбородочно-подъязычной мыш­цы или расслоить их.

При диффузном поражении всех пяти пространств, входящих в дно полости рта, целесооб­разны проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края ниж­ней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассече­ния челюстно-подъязычной мышцы.

Флегмоны дна полости рта тяжело протекают у пациентов на фоне сопут­ствующей патологии. Особенно тяже­ло протекают флегмоны дна полости рта у пациентов, имеющих сердечно­сосудистые болезни, при диабете. Как тяжелое течение процесса, так и развитие осложнений наблюда­ются при иммунной недостаточности. Тяжесть течения усугуб­ляется при алкоголизме, наркомании.

При короткой шее, врожденных де­фектах тела и непосредственно шей­ного отдела позвоночника наблюдает­ся от дна полости рта нисходящее рас­пространение гнойного процесса. Также распространение про­цесса от дна полости рта бывает при гипергическом и даже анергическом течении у пациентов старческого воз­раста.

После операции благоприятное те­чение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улуч­шением общего состояния. Из опера­ционных ран начинает выделяться гной, омертвевшие ткани отторгают­ся, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. В дальнейшем заживле­ние ран протекает обычно без ослож­нений.

В некоторых случаях, особенно при гнилостно-некротической флегмоне, воспалительные явления склонны к распространению в соседние области лица, шеи и прогрессированию (раз­вивается медиастинит или инфекция распространяется восходящим путем). Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором для жизни больного наиболее опасны септический шок и острая дыхатель­ная недостаточность.

Ангина Женсуля - Людвига (Angina Gensouli -Ludwigi).

Общие сведения: Ангина Женсуля - Людвига, или гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, впервые описана в 1830 г. Gensou1е, а в 1836 г. Ludwig. Поэтому справедливо ее следует называть или ангиной Женсуля, или ангиной Женсуля -Людвига.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Женсуля-Людвига).

Возбудителем ангины Женсуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют неприятный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др. микроорганизмами.

Патологическая анатомия: мышцы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40°С, пульс слабый, резко увеличивается до 130-140 уд/мин, артериальное давление падает до 90/60 мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда - эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред. Резко меняется гемограмма:выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60 мм/ч.

На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях.

В течение первых 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат мало болезнен, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание.

В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние клетчаточные пространства. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, нередко бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда заболевание вначале протекает довольно благоприятно.

Голова больного при этом заболевании обычно слегка наклонена вперед, он избегает двигать ею. Лицо бледное, иногда землистого оттенка; нередко имеет желтушную окраску.

Из подчелюстных треугольников и подподбородочной области возникший здесь значительный отек распространяется на щечные области и шею. При ощупывании припухшие ткани очень плотны, болезненны. Инфильтрат не имеет отчетливых границ и захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отечный и увеличенный в размерах язык оттесняется кверху и назад. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время и открывание рта может быть ограничено.

Слизистая оболочка подъязычной области бывает резко приподнята и выбухает в виде валика выше уровня коронок зубов; она покрыта фибринозным налетом.

Таково течение процесса в первые 3-5 дней. В дальнейшем цвет кожи над припухлостью изменяется, на ней появляются синевато-багровые пятна, иногда пузыри. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым налетом.

Общее состояние больного непрестанно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура значительно повышена и часто дает большие колебания в течение суток. Временами появляется проливной пот.

Прогноз при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта очень серьезен, во многом зависит от своевременного начала терапии. Такие больные нуждаются в срочном оперативном вмешательстве на фоне общей интенсивной терапии.

Оперативное вмешательство необходимо осуществлять под общим обезболиванием. Оно заключается в широком раскрытый клетчаточных пространств всех пораженных и смежных с ними областей. Наиболее рациональным при вскрытии этой флегмоны является воротникообразный разрез. Рассекают карманы, устраняют затёки, иссекают некротизированные ткани. В большинстве случаев из раны выделяется зловонная ихорозная жидкость с пузырьками газа.

Лечение - комплексное. Оперативное вмешательство, учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. Широко раскрывают пораженные клетчаточные пространства, чем достигаются дренирование и аэрация тканей. Раскрытые клетчаточные пространства обрабатывают антисептическими растворами. При наличии больших участков некроза тканей проводят некрэктомию. При показаниях накладывают трахеостому.

Назначают специфическое лечение. Оно заключается в применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т. е. по 50 000 ME каждой (всего 150 тыс. ME). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения, обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено.

Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1 см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 мин вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или капельно внутривенно.

Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммуно-корригирующую терапию.

Антибактериальная терапия должна включать полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей (до 4 л/сут): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием крови, назначением обильного питья.

К патогенетической терапии относится гипербарическая оксигенация тканей тканей или, при отсутствии возможности ее применения - местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода в рану через катетер.

Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты. Больному должны быть обеспечены покой, полноценное питание, он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптоматическую терапию.

Таким образом, антибиотикотерапии, применению противогангренозной сыворотки и гипербаротерапии отводится важная роль в комплексе осуществляемого лечения ангины Женсуля Людвига. Однако ни один из видов прменяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства.С целью повышения эффективности антибактериальной терапии в послеоперационном периоде проводят регионарную инфузию антибиотиков, назначают метровидазол (трихопол), проводят гипербарическую оксигенацию и местную оксигенотерапию раны в сочетании с другими лечебными мероприятиями. Показано так-же проведение местного раневого диализа растворами перекиси водорода, других антисептиков. Для ускорения очищения раны от некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты.

При наличии признаков газовой гангрены вводят противоган-гренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины (10000 ME) против трех видов возбудителей газовой гангрены- Cl. perfringens, Cl. oedomatiens. CL septicum.

Прогноз достачочно благоприятен при отсутствии осложнений через несколько дней происходит снижение температуры, улучшается общее состояние больного. Последующее заживление ран обычно протекает без осложнений.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Дно полости рта делится на этажи:

а) подбородочно-язычной мышцей

б) шилоглоточной мышцей

в) подьязычно-язычной мышцей

г) челюстно-подьязычной мышцей

2. Верхней границей верхнего этажа дна полости рта является:

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) основание языка

г) челюстно-подьязычная мышца

3.Передненаружной границей верхнего этажа дна полости рта является :

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) основание языка

г) челюстно-подьязычная мышца

4. Верхней границей нижнего этажа дна полости рта является:

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) основание языка

г) челюстно-подьязычная мышца

5.Передненаружной границей верхнего этажа дна полости рта является:

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) основание языка

г) челюстно-язычной мышцей

д) скуловая дуга

6. Гнилостно-некротические флегмоны дна полости рта имеют название:

а) ангины Пирогова

б) ангины Робустовой

в) ангины Людвига

г) ангины Шаргородского

д) ангины Лимберга

7.При гнилостно-некротических флегмонах дна полости рта преобладают:

а) явления эксудации

б) явления пролиферации

в) явления альтерации

г) явления мацерации

8.При гнилостно-некротических флегмонах дна полости рта характерным симптомом является:

а) вынужденное положение больного

б) одышка, резкая тахикардия

в) затрудненные дыхание и глотания

г) верно все выше перечисленное

9.При вскрытии гнилостно-некротических флегмон дна полости рта расположенная здесь клетчатка имеет:

а) обычный цвет

б) серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет

в) красноватый цвет

г) желтоватый цвет

д) крановато-желтоватый цвет

10.Одним из грозных осложнений гнилостно-некротических флегмон дна полости рта является:

а) острый гнойный паротит

б) медиастинит

в) острый синусит

г) флебит угловой вены лица

д) тромбоз синусов головного мозга

Вариант № 2

1. У дна полости рта выделяют:

а) верхний и нижний этажи

б) верхний и средний этажи

в) средний и нижний этажи

г) верхний, средний и нижний этажи

2. Нижней границей верхнего этажа дна полости рта является:

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) основание языка

г) челюстно-подьязычная мышца

3. Задней границей верхнего этажа дна полости рта является:

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) основание языка

г) челюстно-подьязычная мышца

4. Нижней границей нижнего этажа дна полости рта является:

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) основание языка

г) челюстно-язычной мышцей

д) кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей

5. Задней границей нижнего этажа дна полости рта является:

а) слизистая оболочка дна полости рта

б) внутренняя поверхность нижней челюсти

в) мышцы прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы

г) челюстно-язычной мышцей

д) скуловая дуга

6.В возникновении гнилостно-некротических флегмон дна полости рта ведущая роль принадлежит:

а) аэробной флоре

б) анаэробной и смешанной флоре

в) спирохетам

г) грибам

д) стафилакокам

7.При гнилостно-некротических флегмонах дна полости рта характерным симптомом является:

а) флюктуация при пальпации инфильтрата

б) резкая болезненность при пальпации инфильтрата

в) крепитация при пальпации инфильтрата

г) безболезненность при пальпации инфильтрата

д) отсутствие флюктуации при пальпации инфильтрата

8.При вскрытии гнилостно-некротических флегмон дна полости рта из раны выделяется:

а) зловонный жидкий гной

б) зловонная ихорозная жидкость с пузырьками газа

в) крошкообразный зловонный гной

г) зловонный густой гной

д) серозная жидкость

9.Одним из грозных осложнений гнилостно-некротических флегмон дна полости рта является:

а) сепсис

б) ОРЗ

в) менингит

г) двусторонняя пневмония

10. При ангине Людвига поражаются:

а) все ткани дна полости рта

б) все ткани дна полости рта и шея

в) все ткани дна полости рта, а также крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства

г) все ткани дна полости рта и правая и левая щечные области

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подподбородочной и поднижнече-люстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, бо­лезненность при разговоре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомогание, озноб.

Забо­левание началось 2 дня назад, после переохлаждения: появилась незначи­тельная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной об­ласти. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков.

Объективно: положение больно­го вынужденное: сидит, подавшись вперед и немного опустив голову. Рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела - 39,4°С. Несколько за­торможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ, занимающий две подниж-нечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом ги-перемирована, блестит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. От­крывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутриротовом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая обо­лочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемирована, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвео­лярного отростка. Коронки 34,35,36,46,47 зубов разрушены.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2)Укажите возможные причины возникновения заболевания.

3)Составьте план обследования и лечения.

4)Укажите вид обезболивания, под которым планируется проведение оперативного вмешательства.

Задача 2.

Больной, 34 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Беспокоит также затруднение и болезненность при разговоре, жевании, глотании. Открывание рта ограничено, резко болезненно.

Заболевание началось неделю назад, когда появились постоянные ноющие боли в 47 зубе, усили­вающиеся при накусывании. Боли нарастали, появилась незначительная, болезненная разлитая припухлость в правой поднижнечелюстной области. Два дня назад обратился в районную поликлинику, где был удален 47 зуб по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление зуба припухлость увеличивалась, боли и симптомы нарушения функций нарастали. После повторного обращения к стоматологу направлен в сто­матологический стационар.

Объективно: больной бледен, пульс учащен, температура тела - 38,5°С. В обеих поднижнечелюстных и в подподбородочной областях определяется обширный болезненный с нечеткими гра­ницами инфильтрат, больше выраженный справа. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку в правой поднижнечелюстной области и ограниченно собирается в складку в подподбородочной и левой под­нижнечелюстной областях. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движение языка, особенно его выведение наружу резко болезненно. Сли­зистая оболочка обоих челюстно-язычных желобков и подъязычной об­ласти отечна, справа гиперемирована, несколько инфильтрирована и бо­лезненна. Лунка удаленного 47 зуба заполнена организующимся кровяным сгустком, покрытым фибринозным налетом. На ортопантомограмме в области лунки 47 зуба патологических изменений, инородных тел не опреде­ляется. В области тела нижней челюсти, ближе к ее краю на уровне 43 зуба определяется участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз и проведите его обоснование.

2)Укажите на признаки, не характерные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны.

3)Опишите методику оперативного лечения.

Задача 3.

Больной, 24 лет, обратился с жалобами на резкие постоянные боли в подподбородочной и поднижнечелюстной областях, усиливающиеся при открывании рта. Заболел три дня назад, начало ни с чем не связывает. Объективно: температура тела - 38,0°С, больной ослаблен, отмечается озноб, кожа лба покрыта холодным потом.

При осмотре в подподборо­дочной и обеих поднижнечелюстных областях кожа резко гиперемирова­на, лоснится, местная температура повышена. Пальпация резко болезнен­на. Открывание рта затруднено за счет болезненности. Полость рта не санирована. При рентгенологическом исследовании выявлен хронический гранулирующий периодонтит 45,46 зубов.

Вопросы:

1)Каких сведений не достает для постановки диагноза.

2)Какие заболевания Вы можете предположить по имеющимся данным.

3)В чем будут заключаться Ваши действия в зависимости от постановки того или иного диагноза.

Задача 4.

Больная 38 лет, обратилась с жалобами на наличие обширной при­пухлости верхних отделов шеи, одутловатость лица, затруднение дыхания, которое постепенно нарастает.

Из анамнеза: полгода назад оперирована по поводу одонтогенного гайморита слева. Три дня назад заболел 35 зуб, боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. В день об­ращения в клинику была на приеме у стоматолога по месту работы. Врач обратил внимание на наличие воспалительного инфильтрата в левой поднижне-челюстной области, произвел удаление 35 зуба и направил больную в клинику хирургической стоматологии. К моменту обращения - 18.00 при­пухлость резко увеличилась, нарастала дыхательная недостаточность.

Объективно: в момент обращения состояние больной тяжелое, положение вынужденное - находится в сидячем положении, подавшись вперед. Вы­ражена дыхательная недостаточность по стенотическому типу. Опреде­ляется обширный отек в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, распространяющийся на шею. Незначительная отечность лица. Речь невнятная. Пальпация наиболее болезненна в левой поднижнече-люстной области. Слизистая оболочка дна полости рта резко отечна и выбухает. При рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи.

Вопросы:

1)Укажите, каких данных не достает для постановки диагноза.

2)Какие заболевания (патологические состояния) у данного больного.

3)Вы можете предположить на основании имеющихся данных.

4)Укажите несущественные для данных заболеваний признаки.

5)Какова лечебная тактика в зависимости от установленного диагноза.

Задача 5.

Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, труд­ность в разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена ЛОР-врачом, отпущен домой. После этого боли усилились, по­явилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к ЛОР-врачу, однако после осмотра направлен к стоматологу хирургу.

Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подподбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубо­кой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъ­язычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезнен­ность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особен­но в задний трети. Слизистая оболочка челюстно-язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспали­тельный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологиче­ских изменений костной ткани не выявлено.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, составьте план лечения.

2)Опишите методику оперативного вмешательства.

3)Какие вмешательства необходимо дополнительно провести во избежание развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

7. Список тем по УИРС:

- Диагностика флегмон дна полости рта.

- Клиника флегмон дна полости рта.

- Принципы лечения флегмон дна полости рта.

1. Тема: № 11. Флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон подглазничной, щечной и скуловой областей.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики флегмон подглазничной, щечной и скуловой областей.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон подглазничной, щечной и скуловой областей.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами подглазничной, щечной и скуловой областей.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами подглазничной, щечной и скуловой областей.

3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмонами подглазничной, щечной и скуловой областей.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами подглазничной, щечной и скуловой областей, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона подглазничной об­ласти (подглазничного клетчаточного пространства).

В подглазничную об­ласть инфекция распространяется от верхнего клыка и первого малого ко­ренного зуба, реже - от верхнего бо­кового резца или второго малого ко­ренного зуба, а также может возни­кать вторично вследствие распростра­нения инфекции из щечной области.

Границы подглазничной области: верхняя - нижний край глазницы,
нижняя - альвеолярный отростокверхней челюсти, внутренняя - край грушевидного отверстия, наружная - скуловерхнечелюстной шов.

Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клетча-точные прослойки.

Поверхностная подглазничная клетчатка располагается между круго­вой мышцей глаза и квадратной мышцей верхней губы. В ней распо­лагаются лицевая артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Вто­рой слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ог­раничена мышцами верхней губы, а сзади - мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, идя вниз и окутывая ветви нер­вов, выходящих из подглазничного канала, сосудисто-нервный пучок и нервное сплетение - наружные носо­вые ветви, верхние губные ветви. Клетчаточные слои подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боко­вой поверхности носа.

Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазничной области.

Н. Н. Бажанов, М. М. Соловьев (2000), М. М. Соловьев, О. П. Боль­шаков (2001) гнойные процессы этой локализации подразделяют на глубо­кие (абсцесс клыковой ямки) и по­верхностные. Вместе с тем флегмона подглазничной области представляет разлитое гнойное воспаление всех трех клетчаточных пространств.

При абсцессе клыковой ямки боль­ные жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гной­ный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появ­ляется припухлость подглазничной и щечной области, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, носогубная борозда сглаживается. При­пухлость мягкая, малоболезненная, кожа не изменена в цвете, собирается в складку. Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Более отчет­ливо он выявляется при бимануаль­ной пальпации.

При флегмоне подглазничной об­ласти наблюдаются резкие самопроиз­вольные боли, иррадиируюшие в глаз, висок. Характерна диффузная припух­лость в подглазничной и щечной об­ластях, распространяющаяся на ску­ловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко (рис.21). Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, пальпация их болезненна. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна с подлежащими тканями, в складку со­бирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой ха­рактер, чем при абсцессе.


а б
Рис. 21. Флегмона подглазничной об­ласти.

а - внешний вид больного; б - оперативный доступ со стороны полости рта.

Абсцесс собачьей ямки вскрывают под инфильтрационной анестезией по верхнему своду преддверия рта на уровне клыка до первого моляра. Ос­новное депо анестетика должно быть под слизистой оболочкой у клыка и первого моляра и кзади и кпереди от этого участка в глубоком пространст­ве подглазничной области.

Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду преддверия рта через слизи­стую оболочку и надкостницу соот­ветственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем с помощью распатора по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною.

Флегмону, расположенную в глубо­ком и срединном пространствах под­глазничной области, вскрывают под инфильтрационной анестезией. Ос­новное депо должно располагаться под слизистой оболочкой от второго резца до второго моляра.

При флегмоне подглазничной об­ласти оперативное вмешательство вы­полняют так же, как при абсцессе. Разрез проводят от второго резца до второго малого коренного или перво­го большого коренного зуба (рис.21). Тупым путем проходят по пе­редней поверхности верхней челюсти, достигая под контролем пальца подглазничного края ее тела. При недос­таточном оттоке гноя из раны в по­лости рта или локализации экссудата в поверхностном пространстве облас­ти ближе к кожным покровам вскры­тие делают наружным доступом под инфильтрационной анестезией, созда­вая «лимонную корочку» по линии рассечения тканей и инфильтрируя перифокально подлежащие ткани па­раллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Из эстетических со­ображений вскрытие флегмоны целе­сообразно проводить разрезом через кожу по носогубной борозде размером 2-3 см, тупым путем проходят инст­рументом, расслаивая клетчатку вверх и кнаружи (рис.21).

Из подглазничной области гной­ный процесс нередко переходит на щечную, скуловую области, подвисоч­ную ямку. Иногда в процесс вовлека­ется клетчатка глазницы. При прове­дении вскрытия гнойника наружным путем разрез производят в месте наи­большей флюктуации также под ин­фильтрационной анестезией. Опера­цию можно осуществлять под нарко­зом. Возможны распространение ин­фекции по лицевой вене и возник­новение тромбофлебита угловой ве­ны с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, что создает угрозу для жизни боль­ного.

Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточных пространств щеки).

Причиной гнойных заболеваний щеч­ной области является распростране­ние инфекции от верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как ос­ложнение острого гнойного периости­та верхней или нижней челюсти, а также в результате распространения инфекции из подглазничной, около-ушно-жевательной областей и подви­сочной ямки.

Границами щечной области явля­ются: верхняя - нижний край скуло­вой кости, нижняя - нижний край тела нижней челюсти, передняя - круговая мышца рта, задняя - перед­ний край жевательной мышцы. Клет­чатка располагается между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи сна­ружи и телом нижней челюсти, щеч­ной мышцей внутри. Щечная мышца покрыта фасцией. Снаружи к ней прилегает подкожная жировая клет­чатка, внутри - подслизистая основа. Вместе они образуют поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. В щечной области находятся подкож­ная жировая клетчатка, большая ску­ловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфа­тические узлы, подслизистая ткань, а также проходят лицевые вена, арте­рия, проток околоушной железы. К щечной области относится жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой, крыловидно-нижнечелюст­ным пространством.

Жировое тело щеки, будучи огра­ничено фасциальным футляром, име­ет отростки, проникающие в околоушно-жевательное, подвисочное, ви­сочное, крыловидно-нижнечелюст­ное и другие соседние пространства. Эти отростки служат путями, по кото­рым инфекция попадает как из этих пространств в щечную область, так и в обратном направлении.

Больные с абсцессом щечной об­ласти жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может фор­мироваться в поверхностном клетчаточном пространстве между кожей и щечной мышцей. В таких случаях ха­рактерно наличие ограниченного, ча­ше округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зу­ба, послужившего источником инфек­ции, в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно вы­ражен отек в прилежащих к очагу тка­нях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, которая приобре­тает интенсивно-розовый или крас­ный цвет. При пальпации четко отме­чается флюктуация.

Нередко гнойный процесс протекает медленно и вяло. Формирование гнойника может продолжаться 1- 2 нед и более. После вскрытия гнойни­ка отделяемое скудное, полость абс­цесса заполнена вялыми грануляция­ми. Расположение абсцесса в глубо­ком клетчаточном пространстве меж­ду щечной мышцей и слизистой обо­лочкой характеризуется отеком тка­ней щечной области. При ощупыва­нии в толще щеки определяется плот­ный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней че­люсти. Слизистая оболочка щеки рез­ко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается болезненность. Через 2-3 дня от на­чала заболевания появляются размяг­чение в центральных отделах ин­фильтрата и флюктуация. Иногда об­разуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения.

При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие само­произвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Воз­никают значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выра­женный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазнаящель сужается или полностью закры­вается. Отек захватывает верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник (рис.22).


Рис. 22. Флегмона щечной области

Кожа в щечной области красного цвета, ин­фильтрирована, в складку не собира­ется. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Неред­ко слизистая оболочка выбухает и видны отпечатки наружных поверхно­стей верхних и нижних зубов. Абсцесс и флегмону щечной области вскрыва­ют под местной инфильтрационной анестезией, если вмешательство осу­ществляется со стороны полости рта.

Поверхностно расположенный абс­цесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со сто­роны кожных покровов. Разрез лучше проводить с области носогубной складки, продвигая инстру­мент -кровоостанавливающий зажим или желобоватый зонд горизонтально плоскости лица или несколько вниз. Оперативный доступ со стороны кож­ных покровов можно проводить под наркозом.

При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или расположе­нии флегмоны в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода пред­дверия рта, а также в месте наиболь­шей болезненности и флюктуации па­раллельно протоку околоушной слюн­ной железы и тупым путем проходят в полость гнойника. При флегмоне из эстетических соображений стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводят разрез в пред­дверии рта и, расслаивая клетчатку, проникают к центру гнойного очага или в месте наибольшей флюктуации делают разрез слизистой оболочки па­раллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы.

В таких случаях перед анестезией целесообразно ввести слюнной зонд в проток. При недостаточном оттоке отделяемого из такой раны показан оперативный доступ со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва в подглазничной области или по носогубной борозде. Клетчатку расслаивают и двусторон­ние рассечения позволяют опорож­нить гнойные очаги (внутриротовым и внеротовым разрезами).

Гнойный процесс из щечной облас­ти может распространяться в подглаз­ничную, скуловую и околоушно-жевательную области, подвисочную ямку, крыловидно-нижнечелюстное про­странство

Абсцесс и флегмона скуловой облас­ти (скулового пространства).

Эти про­цессы развиваются вторично при рас­пространении гнойного экссудата из соседних областей лица - подглаз­ничной, щечной и околоушно-жевательной. Реже гнойный процесс в скуловой области развивается от пре-моляров и первого моляра верхней челюсти.

Границы скуловой области соответ­ствуют расположению скуловой кос­ти: верхняя - передненижний отдел височной области и нижний край глазницы, нижняя - передневерхний отдел щечной области, передняя - скуловерхнечелюстной шов, задняя - скуловисочный шов. Между скуловой костью и поверхностным листком ви­сочной фасции находится клетчаточное пространство скуловой области. Оно продолжает межапоневротическое клетчаточное пространство ви­сочной области. Чаше здесь наблюда­ются флегмоны, реже - абсцессы.

Больные с абсцесом жалуются на умеренные боли в пораженной облас­ти. Появившийся в скуловой области ограниченный воспалительный ин­фильтрат довольно быстро размягча­ется. Кожа над ним спаивается с под­лежащими тканями, приобретает яр­ко-красный цвет.

Больных с флегмоной беспокоятсамопроизвольные боли в скуловой
области, иррадиирующие в подглаз­ничную и височную области. Они
усиливают болевые ощущения, свя­занные с первичными гнойными
очагами в соседних областях. Воспа­лительная отечность выражена зна­чительно, распространяется на под­глазничную, височную, щечную и
околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно рас­положению скуловой кости опреде­ляется плотный инфильтрат различ­ной протяженности. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный про­цесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко при открывании рта болезненность усиливается. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Посте­пенно инфильтрат размягчается, на­ступает истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространяться к на­ружному углу глазной щели, где про­исходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наибо­лее выраженной флюктуации, де­лая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процес из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную и другие соседние области. При длительном течении абсцессов и флегмон раз­вивается вторичный кортикальный остеомиелит.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант №1

1. Верхней границей подглазничной области является:

а) нижний край скуловой кости

б) нижний край глазницы

в) нижний край грушевидного отверстия

г) боковой отдел грушевидного отверстия

2. Внутренней границей подглазничной области является:

а) альвеолярный отросток верхней челюсти

б) нижний край глазницы

в) скулочелюстной шов

г) нижний край грушевидного отверстия

3. В подглазничной области находится:

а) f. canina

б) f. temporalis

в) f. infratemporalis

г) f. pterygopalatina

4. В f. сanina проходит:

а) a.carotis

б) a.lacrimalis

в) a.lingualis

г) a. angularis

5. Из подглазничной области инфекция распространяется:

а) подчелюстную область

б) подподбородочную область

в) щечную область

г) околоушно-жевательную область

6. Из подглазничной области инфекция распространяется:

а) височную область

б) глазницу

в) околоушно-жевательную область

г) крылонебную ямку

7. В подглазничной области выделяют следующие отделы:

а) нижний и верхний

б) нижний, средний, верхний

в) средний и верхний

г) задний и верхний

8. Нижней границей щечной области является:

а) альвеолярный отросток нижней челюсти

б) нижний край скуловой кости

в) альвеолярный отросток верхней челюсти

г) нижний край тела нижней челюсти

9. Задней границей щечной области является:

а) передний край жевательной мышцы

б) нижний край скуловой кости

в) альвеолярный отросток верхней челюсти

г) ветвь нижней челюсти

10. Жировое тело щеки имеет:

а) надглазничный отросток

б) подглазничный отросток

в) глазничный отросток

г) орбитальный отросток

Вариант № 2

1. Нижней границей подглазничной области является:

а) альвеолярный отросток нижней челюсти

б) нижний край скуловой кости

в) альвеолярный отросток верхней челюсти

г) скулочелюстной шов

2. Наружной границей подглазничной области является:

а) альвеолярный отросток верхней челюсти

б) нижний край глазницы

в) скулочелюстной шов

г) нижний край грушевидного отверстия

3. В f. сanina проходит:

а) n.ophtalmicus

б) n.infraorbitalis

в) n. lacrimalis

г) n.maxillaris

4. В f. сanina проходит:

а) v.lacrimalis

б) v.lingualis

в) v.angularis

г) v.сanina

5. Из подглазничной области инфекция распространяется:

а) подчелюстную область

б) подподбородочную область

в) околоушно-жевательную область

г) скуловую область

6. Из подглазничной области инфекция распространяется:

а) боковую поверхность носа

б) спинку носа

в) кончик носа

г) корень носа

7. Верхней границей щечной области является:

а) нижний край скуловой кости

б) нижний край глазницы

в) нижний край грушевидного отверстия

г) боковой отдел грушевидного отверстия

8. Передней границей щечной области является:

а) нижний край скуловой кости

б) соответствует линии, соединяющей скулочелюстной шов с углом рта

в) боковая стенка носа

г) боковой отдел грушевидного отверстия

9. Жировое тело щеки имеет:

а) жевательный отросток

б) височный отросток

в) околоушный отросток

г) губной отросто

10. Жировое тело щеки имеет:

а) надбровный отросток

б) височный отросток

в) крылонебный отросток

г) подвисочный отросток

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 63 лет, поступила в клинику с жалоба­ми на резкие постоянные ноющие боли в правой подглазничной области, правой верхней челюсти, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С.

Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства производилось удаление 13 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление, боли в области верхней челюсти усиливались, распространились на правую подглазничную область, появился отек.

Объективно: Определяется отек мягких тканей в правой подглазничной области, а также отек верхнего и нижнего век правого глаза. Кожа напряжена, гиперемированна, пальпация резко болезненна. Флюктуации не определяется. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 12,13 зубов гиперемирована, отечна. Лунка удаленного 13 зуба под сгустком. Темпера­тура тела при поступлении 39,2°С.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите основные клинические симптомы, на основании которых поставлен диагноз.

2)Составьте план лечения.

3)Укажите локализацию и направление разрезов, которые необходимо провести для адекватного вскрытия воспалительного очага.

4)Укажите особенности данного оперативного вмешательства.

Задача 2.

Больной, 46 лет, обратился с жалобами боли в области левой щеки, иррадиирующие в висок. Также беспокоят слабость, недомогание. Повышение температуры тела до 37,5°С.

Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 26 зуб. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение четырех дней боли в зубе прошли, однако накануне обращения к врачу появились вышеперечисленные жалобы.

Объективно: нарушение конфигурации лица за счет отека и инфильтрата мягких тканей в левой щечной области. Кожа над ним напряжена гиперемированна, в складку не собирается. При внутриротовом осмотре - коронковая часть 27 частично разрушена, перкуссия слабо болезненна, отмечается подвиж­ность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 26,27 зубов отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка бо­лезненна. При рентгенологическом исследовании 27 зуба отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные карманы.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, составьте план лечения.

2)Опишите методику оперативного вмешательства.

3)Укажите какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае.

Задача 3.

Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в левой скуловой области, припухлость в той же области, головные боли, общую слабость, недомогание.

Из анамнеза выявлено, что четыре назад на производстве получил травму: удар в скуловую об­ласти слева тупым металлическим предметом (металлическая деталь). Травма сопровождалась разрывом мягких тканей. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. Два дня назад появились вышеперечисленные жалобы самостоятельно обратился в стационар.

Объективно: нарушение конфигурации лица за счет отека и инфильтрата мягких тканей в левой скуловой области. Кожа над ним напряжена гиперемированна, в складку не собирается. На коже имеется рана под корочкой.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

2)Составьте план лечения.

3)Укажите анатомические границы скуловой области.

Задача 4.

Больной, 34 лет, обратился с жалобами боли в области правой щеки, иррадиирующие в висок. Также беспокоят слабость, недомогание. Повышение температуры тела до 38,5°С.

Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 16 зуб. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение трех дней боли в зубе прошли, однако накануне обращения к врачу появились вышеперечисленные жалобы.

Объективно: нарушение конфигурации лица за счет отека и мягких тканей в левой щечной области. Кожа над ним не напряжена и не гиперемированна, отек мягкий, кожа в складку собирается. При внутриротовом осмотре - коронковая часть 16 зуба частично разрушена, перкуссия слабо болезненна. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 16,17 зубов отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка бо­лезненна. Определяется также отек, выбухание и гиперемия слизистой правой щеки. Видны отпечатки зубов, пальпация рекоболезненна. При рентгенологическом исследовании 16 зуба отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, составьте план лечения.

2)Опишите методику оперативного вмешательства.

3)Укажите какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае.

Задача 5.

Больной, 53 лет, поступил в клинику с жалоба­ми на постоянные ноющие боли в левой подглазничной области, в левой верхней челюсти, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 37,8°С.

Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства производилось лечение 22 зуба по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на проведенное лечение, боли в области левой верхней челюсти усилились, распространились на левую подглазничную область, появился отек.

Объективно: Определяется отек мягких тканей в левой подглазничной области, а также отек нижнего века левого глаза. Левая носогубная борозда сглажена. Отек мягкий при пальпации болезненен в глубине. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 21,22,23 зубов гиперемирована, отечна, выбухает, пальпация резкоболезненна. 22 зуб пломбирован, перкуссия безболезненна. Темпера­тура тела при поступлении 37,9°С.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите с чем может быть связано развитие данного патологического состояния.

2)Укажите какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае.

3)Опишите методику оперативного вмешательства.

7. Список тем по УИРС:

- Диагностика флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей.

- Клиника флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей.

- Принципы лечения флегмоны подглазничной, щечной и скуловой областей.

1. Тема 12: Флегмоны орбиты и височной области. Топографическая анатомия источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Оперативный доступ для вскрытия гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон орбиты.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики флегмон орбиты.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон орьиты.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмоной орбиты.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмоной орбиты.

3.5. Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмоной орбиты.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)