Жаныш 2. Хирургическая стоматология

• Название: Хирургическая стоматология
• Дата: 30.08.2019
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Жаныш 2.docx
• Тип: Методические указания; #85579
• страница: 9 из 12

Тема № 7. Флегмона окологлоточного пространства. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон окологлоточного пространства.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики окологлоточного пространства.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон окологлоточного пространства.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами окологлоточного пространства.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами окологлоточного пространства.

3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмонами окологлоточного пространства.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами окологлоточного пространства, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона окологлоточно­го пространства.

Одонтогенными ис­точниками инфицирования этого пространства являются большие ко­ренные зубы нижней, иногда верхней челюсти.

Часто окологлоточное про­странство поражается при распростра­нении инфекции из поднижнечелюстного треугольника, из подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстного про­странства.

Окологлоточное пространство рас­положено сзади и сбоку от глотки. Оно состоит из окологлоточного и позадиглоточных пространств, кото­рые разделены соединительноткан ным листком, идущим от предпозвоночной фасции и собственной фас­ции глотки.

Границы окологлоточно­го пространства: внутренняя - мыш­ца мягкого неба и мышечная обо­лочка глотки, верхний сжиматель глотки, к этой стенке прилегает неб­ная миндалина, наружная - медиаль­ная крыловидная мышца и глубокий листок капсулы, покрывающий гло­точную часть околоушной слюнной железы; передняя - межкрыловид­ный шов и межкрыловидная фасция, внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы, задняя - глоточно-предпозвоночный апоневроз, идущий от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки.

В на­правлении кверху окологлоточное пространство достигает основания черепа, внизу и несколько впереди клетчатка переходит на дно полости рта. Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязычная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы.

В переднем отделе находится рыхлая и жировая клетчатка. Верхний отдел прилегает к крыловидному ве­нозному сплетению.

В заднем отделе (позадиглоточное пространство) нахо­дятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых боль­ных здесь располагается верхний шей­ный симпатический узел.

Клетчатка окологлоточного пространства сооб­щается с клетчаткой крыловидно-неб­ной ямки и височной, подъязычной областей, поднижнечелюстного тре­угольника. В заднем отделе окологло­точного пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное про­странство, которое расположено вдоль и позади глотки и длинных мышц го­ловы. Вверху оно достигает VI шейно­го позвонка и основания черепа, пере­ходя в позадиорганное пространство шеи. По средней линии позадиглоточное пространство делится перегород­кой на правый и левый отделы.

Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Вос­палительные процессы в нем характе­ризуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости. Зарубеж­ные авторы описывают преимущест­венно флегмоны и лишь единично отмечали абсцесс этой лока­лизации.

При абсцессе отмечаются незначи­тельная отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфа­тических узлов. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр по­лости рта затруднен из-за сведения челюстей. При помощи шпателя, зу­боврачебного зеркала, а иногда лоб­ного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев. Обнаруживаются гиперемия и отечность мягкого неба (небно-язычные и небно-глоточные дужки, небный язычок), выбухание боковой стенки глотки.

Флегмона окологлоточного про­странства отличается болями при гло­тании, нередко затруднением дыха­ния, ухудшением общего самочувст­вия, появлением озноба и других при­знаков интоксикации. Под углом нижней челюсти располагается глубо­кий болезненный при пальпации ин­фильтрат. У некоторых больных воз­никает припухлость в височной об­ласти. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрак­туры медиальной крыловидной мыш­цы II-III степени. Осмотр полости рта затруднен. Между зубами верхней и нижней челюсти вводят широкий шпатель и, поворачивая его, осматри­вают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной склад­ки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат рас­пространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбуха­ет, отек - на слизистую оболочку подъязычной складки, язык и заднюю стенку глотки.

Диагностируя флегмону окологлоточного простран­ства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распростране­нии инфекции из поднижнечелюстного треугольника. В случае ограничения открывания рта и усиления болей при глотании необходимо тщательно об­следовать полость рта и глотку.

Абсцесс окологлоточного простран­ства вскрывают под инфильтрационной и проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Егорову, стволовой анестезией у овального отверстия или под наркозом - внутривенным, инга­ляционным. Проводят внутриротовой разрез слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ей, длина его 1,5-2 см, глубина до 0,75 см. Затем тупым путем достигают гнойника и опорожняют его. Более надежным для обеспечения оттока гноя из окологлоточного про­странства следует считать внеротовой поднижнечелюстной доступ. Его реко­мендуется осуществлять до вскрытия флегмоны. Проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4-5 см ниже края нижней челюсти на 2-3 см и параллельно ему, пересекают подкожную шейную мышцу с покры­вающей ее собственной фасцией, по­сле чего, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости. При этом ото­двигают околоушную железу и крае­вую ветвь лицевого нерва кверху. Об­нажив угол и край нижней челюсти, пересекают подкожную мышцу шеи и расслаивают поверхностный листок собственной фасции шеи. Войдя в межфасциальное пространство, прохо­дят между наружной поверхностью слюнной железы и поверхностным ли­стком собственной фасции шеи.

Слюнную железу смещают книзу, пе­ревязывают и пересекают лицевую ар­терию и вену. По внутренней поверх­ности наружной крыловидной мышцы проникают в окологлоточное про­странство, расслаивая клетчатку до внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы и средних кон­стрикторов глотки, создавая отток экс­судата (рис. 17).


Рис. 17. Оперативные доступы при вскрытии абсцессов и флегмон окологлоточного пространств.
При вскры­тии флегмоны окологлоточного про­странства следует пройти в поднижнечелюстную область, крыловидно-ниж­нечелюстное пространство и подъя­зычную область. В случае обнаруже­ния гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекают меди­альную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную слюнную железу. Обязательно осуществляют некротомию и устанав­ливают дренаж во все вовлеченные в процесс пространства.

Воспалительный процесс в около­глоточном пространстве может рас­пространяться вдоль глотки в перед­нее средостение. Вовлечение в про­цесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может привести к нисходящему продвижению инфек­ции в грудную клетку.

Прилегание крыловидного веноз­ного сплетения к окологлоточному пространству обусловливает ретро­градное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и го­ловной мозг. При флегмоне окологло­точного пространства, особенно в случае развития таких осложнений, прогноз тяжелый.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Наружной границей окологлоточного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца, околоушная слюнная железа

б) латеральная крыловидная мышца

в) жевательная мышца

г) височная мышца

2. Внутренней границей окологлоточного пространства является:

а) боковая стенка трахеи

б) позвоночник

в) боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо

г) основание черепа

3. Наружной границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) височная мышца

4.Внутренней границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) височная мышца

5. Верхней границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) височная мышца

6. Передней границей позадичелюстной области является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) нижний край подбородочного отдела нижней челюсти

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца

7. Задней границей позадичелюстной области является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами

8. Внутренней границей позадичелюстной области является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами

9. Окологлоточное пространство делится на отделы следующими мышцами:

а) медиальной и латеральной крыловидными

б) жевательной

в) височной

г) шилоязычной, шилоглоточной, шилоподьязычной

10.Типичным клиническим признаком абсцесса окологлоточного пространства является:

а) выбухание подъязычных валиков

б) отек и гиперемия щечных областей

в) асимметрия лица

г) затрудненное открывание рта

д) затруднение дыхания

Вариант № 2

1. Передней границей окологлоточного пространства является:

а) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

б) нижний край тела нижней челюсти

в) задний край ветви нижней челюсти

г) крыловидно-челюстной шов

2. Задней границей окологлоточного пространства является:

а) заднее брюшко двубрюшной мышцы

б) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

в) задний край ветви нижней челюсти

г) боковые фасциальные отроги идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки

3. Верхней границей окологлоточного пространства является:

а) височная кость

б) скуловая кость

в) основание черепа

г) верхняя челюсть

4. Передней границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) щечно-глоточный шов

5. Верхней границей зачелюстной области является:

а) верхняя стенка наружного слухового прохода

б) нижняя стенка наружного слухового прохода

в) мочка уха

г) сосцевидный отросток

6. Нижней границей позадичелюстной области является:

а) верхняя стенка наружного слухового прохода

б) верхний полюс околоушной слюнной железы

в) нижний полюс околоушной слюнной железы

г) наружная яремная вена

7. Наружной границей позадичелюстной области является:

а) околоушно-жевательная фасция

б) сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами

8. При неблагоприятном течении абсцесса окологлоточного пространства инфекция распространяется:

а) в ткани дна полости рта

б) в щечную область

в) в околоушную слюнную железу

г) в крылонебную ямку

д) в заднее средостение

9. Верхний шейный симпатический узел находится в:

а) заднем отделе окологлоточного пространства

б) наружном отделе окологлоточного пространства

в) верхнем отделе окологлоточного пространства

г) внутреннем отделе окологлоточного пространства

д) переднем отделе окологлоточного пространства
10. 9,10,11, 12 черепные нервы находятся в:

а) заднем отделе окологлоточного пространства

б) наружном отделе окологлоточного пространства

в) верхнем отделе окологлоточного пространства

г) внутреннем отделе окологлоточного пространства

д) переднем отделе окологлоточного пространства
6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 47 лет, поступила в клинику с жалобами на незначительную припухлость в правой поднижнечелюстной области, резкие боли в нижней челюсти и в горле справа, невозможность открывания рта. Резко болез­ненно глотание, причем жидкую пищу проглатывать труднее, чем твер­дую. Беспокоят также незначительные боли и ощущение тяжести в облас­ти верхней челюсти справа, заложенность носа больше справа, общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,0°С.

Три дня назад простудилась, тогда же появились умеренные боли в горле, усили­вающиеся при глотании. Терапевт районной поликлиники поставил диаг­ноз ОРВИ, выдал больничный лист, назначил прогревания, полоскания, витаминотерапию. Со вчерашнего дня боли резко усилились, появилась и развивалось ограничение открывания рта, нарастали симптомы интокси­кации. Бригадой "скорой помощи" доставлена в стоматологическое отде­ление дежурной клиники.

При осмотре отмечается умеренно выраженный отек в поднижнечелюстной и позадичелюстной областях. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфоузлы увели­чены, резко болезненны. При заведении пальцев врача позади ветви ниж­ней челюсти справа отмечается резкая болезненность. Челюсти сомкнуты, открывание рта отсутствует. Осмотреть полость рта удалось только после блокады двигательных ветвей тройничного нерва справа по Егорову. По­лость рта не санирована, имеются множественные кариозные полости. Слизистая оболочка крыловидно-челюстной складки, небной занавески, боковой стенки глотки справа резко отечна, гиперемирована, выбухает до центральной линии. При пальпации определяется обширный, резко болез­ненный воспалительный инфильтрат, локализующийся в области крыло­видно-челюстного пространства и боковой стенки глотки справа. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи и очаги разрежения костной ткани у вер­хушек корней 16,17 зубов.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите, что, по Вашему мнению, явилось причиной развития острого воспалительного процесса.

2)Составьте план лечения, укажите особенности оперативного вмешательства.

3)Укажите несущественные для данного заболевания признаки, с чем они связаны.

Задача 2.

В стоматологический стационар поступила больная, 42 лет, с жало­бами на постоянные ноющие боли в горле справа, резко усиливающиеся при глотании, резкое ограничение открывания рта, общую слабость, не­домогание, озноб, повышение температуры тела до 38,5°С.

При осмотре обнаружен воспалительный инфильтрат, резко болезненный в области боковой стенки глотки справа. Слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. Коронковая часть 48 зуба разрушена на 2/3, перкуссия болезнен­на. Кроме того, внимание врачей было обращено на наличие безболезнен­ного, подвижного опухолевидного образования с четкими контурами, мягко-эластической консистенции в толще правой щеки. Больная сообщи­ла, что два года назад ей был поставлен диагноз: липома правой щечной области, но от предложенного оперативного лечения она воздерживалась. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: аб­сцесс окологлоточного пространства. Произведено удаление 48 зуба, абсцесс вскрыт внутриротовым путем, получен гной. Больная госпитализирована. Однако, после проведенного вмешательства состояние больной продолжало ухудшаться, явления воспаления нарастали. Через несколько часов диагноз был изменен: флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточ­ного пространства справа. Произведено повторное оперативное вмеша­тельство внеротовым доступом. Получено большое количество гнойного отделяемого. После этого состояние больной начало улучшаться.

Вопросы:

1)Почему после первого оперативного вмешательства состояние больной продолжало ухудшаться.

2)Как могло повлиять наличие липомы щечной области на тактику оперативного и консервативного лечения.

3)Опишите методику вскрытия флегмоны внеротовым доступом.

Задача 3.

Больной, 48 лет, доставлен в приемный покой с температурой 39С.

Заболевание началось с болей в разрушенном 47 зубе, затем закрылся рот, появилось болезненное глотание и осиплость голоса.

При осмотре определяется незначительная припухлость в области угла нижней челюсти справа. При глубокой пальпации к внутренней поверхности угла челюсти резкая болезненность и инфильтрация тканей. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 47 зуб – коронка разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка вокруг зуба, в области мягкого неба, по крыловидно-челюстной складке и боковой стенке глотки справа, которая выступает влево, гиперемирована, отечна, болезненна, язычок мягкого неба смещен влево.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите, что, по Вашему мнению, явилось причиной развития острого воспалительного процесса.

2)Составьте план лечения, укажите особенности оперативного вмешательства.

Задача 4.

Больной Г., 28 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на боли и припухлость в поднижнечелюстной области слева, ближе к углу, болезненное глотание и осиплость голоса.

При осмотре: в поднижнечелюстном треугольнике слева определяется разлитой болезненный инфильтрат, открывание рта до 2,0 см между центральными зубами, коронка 38 зуба разрушена на 2/3, перкуссия резко болезненна, слизистая оболочка вокруг зуба отечна, гиперемирована.

Слизистая оболочка мягкого неба, левой по крыловидно-челюстной складке и боковой стенке глотки слева, выступает вправо, гиперемирована, отечна, болезненна, язычок мягкого неба смещен вправо.

На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели у 38 зуба.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите, что, по Вашему мнению, явилось причиной развития острого воспалительного процесса.

2)Составьте план лечения, укажите особенности оперативного вмешательства.

Задача 5.

Больной, 65 лет, доставлен в клинику стоматологии с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 40С, припухлость в области нижней челюсти слева, боли при глотации, осиплость голоса.

В течение четырех дней болел 38 зуб, к врачу не обращался, делал согревающие компрессы.

Объективно: асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева. При пальпации внутренней поверхности угла нижней челюсти резкая болезненность. Рот открывает ограниченно на 1,0 см. Коронка 38 зуба разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, переходной складки, крыловидно-челюстной складки и мягкого неба гиперемирована, отечна, язычок смещен вправо. Боковая стенка глотки выступает вправо, а слизистая ее гиперемирована, отечна.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите, что, по Вашему мнению, явилось причиной развития острого воспалительного процесса.

2)Составьте план лечения, укажите особенности оперативного вмешательства.

7. Список тем по УИРС:

- Диагностика флегмон окологлоточного пространства

- Клиника флегмон окологлоточного пространства.

- Принципы лечения флегмоны окологлоточного пространства.

1. Тема №8. Флегмоны крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространства. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики окологлоточного пространства.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.

3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования. Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. При­чиной гнойного поражения крыло­видно-нижнечелюстного пространства являются воспалительные процессы в области нижних больших коренных зубов, в том числе затрудненное про­резывание нижнего зуба мудрости. Реже воспалительные заболевания крыловидно-нижнечелюстного про­странства возникают в результате по­ступления гноя из области верхних моляров. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной об­ласти, поднижнечелюстного треуголь­ника, дна полости рта и околоушно-жевательной области.

Границы крыловидно-нижнечелю­стного пространства: наружная - внутренняя поверхность ветви ниж­ней челюсти, внутренняя - задняя и наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя - ла­теральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, нижняя - верхняя линия прикрепления сухожи­лия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти. Спереди пространство ограничено щечно-глоточным швом и щечной мышцей, сза­ди частично прикрыто околоушной слюнной железой.

Крыловидно-нижнечелюстное про­странство выполнено рыхлой клетчат­кой. В нем проходят нижний альвео­лярный нерв, одноименная артерия и большое число вен, из которых обра­зуется крыловидное венозное сплете­ние. Клетчатка этого пространства в различных местах сообщается с при­лежащими клетчаточными промежут­ками: вверху она соединяется с меж­крыловидным пространством, затем продолжается в височно-крыловидный промежуток и вдоль внутренней поверхности височной мышцы, сооб­щается с глубоким пространством ви­сочной области, через щель вдоль зад­него края медиальной крыловидной мышцы соединяется с позадинижне-челюстным пространством, а также с передним отделом окологлоточного пространства и подвисочными клет­чаточными пространствами, внизу - с поднижнечелюстным треугольником, в верхнепередний отдел которого про­никает жировой комок щеки.

Различают абсцесс и флегмону крыловидно-нижнечелюстного про­странства.

Абсцесс характеризуется медлен­ным, постепенным нарастанием вос­палительных явлений. Больные жалу­ются на боли, усиливающиеся при глотании. Открывание рта все больше ограничивается. Воспалительные яв­ления чаще захватывают только клет­чатку в пределах крыловидно-нижне­челюстного пространства, а иногда только средний ее отдел. При внеш­нем осмотре воспалительных измене­ний можно не обнаружить. Отмечает­ся болезненность лимфатических уз­лов в поднижнечелюстном треуголь­нике.

Открывание рта резко ограни­чено из-за воспалительной контракту­ры III степени. В полости рта по кры­ловидно-нижнечелюстной складке пальпируется резко болезненный инфильфильтрат. Слизистая оболочка на этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на небно-язычную дужку.

Для флегмоны крыловидно-нижне­челюстного пространства типично быстрое нарастание воспалительных симптомов. Нередко гнойный про­цесс в течение 2-3 дней распростра­няется по всей клетчатке. Наблюда­ются отечность и болезненный ин­фильтрат ниже угла нижней челюсти. Лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припух­лость в нижнем отделе височной об­ласти. В полости рта после медленно­го отведения нижней челюсти инстру­ментом (широкий шпатель, винтовой роторасширитель и др.) удается вы­явить гиперемию и отечность слизи­стой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зева. Иногда ин­фильтрация распространяется на сли­зистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязыч­ной области.

Оперативное вмешательство пригнойных воспалительных заболевани­
ях крыловидно-нижнечелюстногопространства производят со стороны
полости рта при абсцессе под инфильтрационной и проводниковой
анестезией по Берше-Дубову, Его­рову.

Абсцессы вскрывают разрезом длиной около 2 см через слизи­стую оболочку параллельно кры­ловидно-нижнечелюстной склад­ке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5-0,75 см. Если гной не появ­ляется, то в крыловидно-нижне­челюстное пространство вводят пеан (по правилам проводниково­го обезболивания у нижнечелюст­ного отверстия нижней челюсти), раздвигают ткани и опорожняют гнойный очаг. Этот путь не позво­ляет широко вскрывать крыловид­но-нижнечелюстное пространст­во, и им пользуются только при абсцессах.

Флегмону крыловидно-нижнечелю­стного пространства вскрывают под инфильтрационной и проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Егоро­ву, стволовой - у овального отверстия или наркозом (внутривенным, ингаля­ционным) разрезом со стороны кож­ных покровов, окаймляющим угол нижней челюсти на 1,5-2 см ниже и кзади него. После рассечения подкож­ной мышцы и поверхностной фасции шеи верхний край раны приподнима­ют, обнажая угол нижней челюсти. При этом фиксируют внимание на краевой ветви лицевого нерва, смещая его вверх вместе с клетчаткой. В об­ласти угла и основания нижней челю­сти отсекают сухожилие внутренней крыловидной мышцы и тупым путем расслаивают клетчатку пространства и достигают внутренней поверхности ветви нижней челюсти на участке ско­пления гноя (рис. 18).

Флегмона может осложняться рас­пространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, поднижнечелюстной треугольник, поза-дичелюстную, подъязычную, около-ушно-жевательную и височную облас­ти, подвисочную ямку. Абсцессы и флегмоны этого пространства могут привести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви ниж­ней челюсти с распространением про­цесса на кость, в результате чего раз­вивается вторичный кортикальный остеомиелит.


Рис. 18. Оперативные доступ при вскрытии абсцесса и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Флегмона позадичелюстной облас­ти (позадичелюстной ямки).

Гнойные процессы в позадичелюстной области развиваются вторично при распро­странении инфекции из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, реже - из околоушно-жевательной области и поднижнече­люстного треугольника, а также из околоушной слюнной железы.

Границы позадичелюстной облас­ти: верхняя - часть височной кости, задняя - сосцевидный отросток пи­рамиды височной кости, мышцы, от­
ходящие от шиловидного отростка грудино-ключично-сосцевидная мыш­ца, внутренняя - шиловидный отрос­ток пирамиды височной кости с при­
крепляющимися к нему мышцами, наружная - жевательная фасция.

В позадичелюстной области находит­ся дистально-нижний отдел около­ушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы, в которых заключены наружная сонная артерия, отходящие от нее поверхно­стная височная и верхнечелюстная артерии и лежащий рядом ушно-ви-сочный нерв. Позадичелюстная об­ласть сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным про­странствами.

Различают абсцесс и флегмону по­задичелюстной области. Воспалительные заболевания поза­дичелюстной области характеризуют­ся усилением самопроизвольно воз­никающих болей, особенно при пово­роте головы, нарастанием ограниче­ния открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации позади ветви нижней челюсти выявляется плотная болезненная припухлость, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята; отмеча­ются неприятные ощущения в слухо­вом проходе, нередко снижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, обычно на­блюдается воспалительная контракту­ра III степени. В сочетании с воспа­лительными явлениями в других об­ластях заболевание носит характер распространенной флегмоны.

Обезболивание инфильтрационное и проводниковое или наркоз внутри­венный или ингаляционный.

Абсцесс и флегмону позадичелюст­ной области вскрывают разрезом длиной 3-4 см параллельно перед­нему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отступя от зад­него края ветви нижней челюсти и далее впереди вдоль края основа­ния и на 1-2 см ниже этих анато­мических ориентиров. Проведя рассечение кожи и фасции, раз­двигают ткани вдоль наружной и внутренней поверхности околоуш­ной слюнной железы, рассекают в нижнем отделе фасцию околоуш­ной железы и тупым путем прохо­дят к основанию позадичелюст­ной ямки. Следует учитывать возможность поврежде­ния железы и ствола лицевого нер­ва и избегать их травмы.

Воспалительный процесс из поза­дичелюстной области может распро­страняться на близлежащие области, а также спускаться вниз на область шеи.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Наружной границей окологлоточного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца, околоушная слюнная железа

б) латеральная крыловидная мышца

в) жевательная мышца

г) височная мышца

2. Внутренней границей окологлоточного пространства является:

а) боковая стенка трахеи

б) позвоночник

в) боковая стенка глотки и мышцы поднимающие и натягивающие мягкое небо

г) основание черепа

3. Наружной границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) височная мышца

4.Внутренней границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) височная мышца

5. Верхней границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) височная мышца

6. Передней границей позадичелюстной области является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) нижний край подбородочного отдела нижней челюсти

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца

7. Задней границей позадичелюстной области является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами

8. Внутренней границей позадичелюстной области является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами

9.Флегмону крыловидно-челюстного пространства необходимо дифференцировать с:

а) карбункулом нижней губы

б) флегмоной щечной области

в) абсцессом околоушно-жевательной области

г) флегмоной височной области

д) флегмоной поднижнечелюстной области

10.Выполняя разрез при лечении флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным доступом, можно повредить:

а) склуовую кость

б) краевую ветвь n. facialis

в) диафрагмальный нерв

г) околоушную слюнную железу

д) язычный нерв

Вариант № 2

1.Причиной для развития флегмоны крыловидно-челюстного пространства является воспалительный процесс в области:

а) зубов верхней челюсти

б) верхней губы

в) третьих моляров

г) лимфоузлов околоушной области

д) лимфоузлов щечной области

2.Типичным клиническим признаком флегмоны крыловидно-челюстного пространства является:

а) инфильтрат челюстно-язычного желобка

б) инфильтрат мягких тканей в области угла нижней челюсти

в) диплопия

г) гиперемия кожи оклоушно-жевательной области

д) отек и гиперемия щечных областей

3.Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне крыловидно-челюстного пространства чаще всего бывает абсцесс в:

а) щечной области

б) ретромолярной области

в) поднижнечелюстной области

г) жевательной мышце

д) поднижнечелюстной слюнной железе

4. Передней границей крыловидно-нижнечелюстного пространства является:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца

в) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

г) щечно-глоточный шов

5. Верхней границей зачелюстной области является:

а) верхняя стенка наружного слухового прохода

б) нижняя стенка наружного слухового прохода

в) мочка уха

г) сосцевидный отросток

6. Нижней границей позадичелюстной области является:

а) верхняя стенка наружного слухового прохода

б) верхний полюс околоушной слюнной железы

в) нижний полюс околоушной слюнной железы

г) наружная яремная вена

7. Наружной границей позадичелюстной области является:

а) околоушно-жевательная фасция

б) сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами

8.В комплекс терапии флегмоны крыловидно-челюстного пространства входит:

а) десенсибилизирующая

б) гипотензивная

в) лучевая

г) седативная

д) мануальная

9.При неблагоприятном течении флегмоны крыловидно-челюстного пространства инфекция распространяется в:

а) крылонебное сплетение

б) субдуральное пространство

в) венозные синусы головного мозга

г) средостение

д) околоушную слюнную железу

10. Выраженное затруднение открывания рта появляется при флегмоне:

а) скуловой

б) подчелюстной

в) подглазничной

г) щечной области

д) крыловидно-челюстного пространства

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 24 лет, обратился в клинику с жалобами на умеренно-выраженные боли в области нижней челюсти справа в покое, которые резко усиливаются при попытке открыть рот, при глотании. Открывание рта резко ограничено.

Из анамнеза выявлено, что с момента начала проре­зывания 48 зуба (около 6 лет) неоднократно развивался перикоронит. Трижды в поликлинике по месту жительства производилось рассечение нависающей слизистой оболочки над коронковой частью 48 зуба. Зуб сохранялся. Четыре дня назад после переохлаждения вновь возникло воспаление в области 48 зуба, однако боли усиливались, присоединилось ограничение открывания рта, боли при глотании.

Объективно: температура тела - 37,8°С, в правой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, ограничено подвижный лимфатический узел. Открывание рта до 1,0 см, резко болезненное. После проведения анестезии по Егорову удалось пол­ностью открыть рот. 48 зуб - прорезывается передним щечным бугром. Сли­зистая оболочка над ним и в ретромолярной области резко гиперемирована, отечна, резко болезненна. Из-под нее выделяется гной. Слизистая обо­лочка крыловидно-челюстной складки справа гиперемирована, отечна, выбухает к центральной линии. При пальпации в области крыловидно-челюстного пространства пальпируется резко болезненный воспалитель­ный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти справа отмечается тень 48 зуба, который ретенирован, дистопирован, со сформировавшимися корнями.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение.

2)Составьте план лечения.

3)Опишите методику оперативного лечения.

Задача 2.

Больной, 70 лет, с жалобами на наличие постоянных ноющих болей в области нижней челюсти справа, в горле слева, ограничение открывания рта, осмотрен стоматологом.

При осмотре обнаружена инфильтрация тканей в области крыловидно-челюстного пространства слева, пальпация болезненна. Слизистая оболочка над инфильтратом несколько гиперемирована, синюшна, рыхлая. Открывание рта до 1,5-2,0 см с трудом. В поло­сти рта имеются множественные корни разрушенных зубов. На слизистой оболочке щек, крыловидно-челюстных складок обширные участки веррукозной лейкоплакии (эрозивно-язвенная форма). В том числе и на слизис­той оболочке крыловидно-челюстной складки слева, на медиальном ее скате - язвенная поверхность 1,0x1,5 см с рыхлыми подрытыми краями, дно которой заполнено некротическим налетом.

Вопросы:

1)Каких сведений не достает для постановки предварительного диагноза.

2)Какие заболевания (патологические состояния) можно предположить в данном случае.

3)Какова тактика Ваших действий в зависимости от возможного диагноза.

Задача 3.

Больной., 55 лет, доставлен в клинику стоматологии с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 40С, припухлость в области нижней челюсти слева.

В течение семи дней болел 37 зуб.

Объективно: асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти слева, в области жевательной мышцы болезненный инфильтрат. При пальпации внутренней поверхности угла нижней челюсти резкая болезненность. Рот открывает до 0,5-0,7 см между центральными зубами. Коронка 37 зуба разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отростка, переходной складки, крыловидно-челюстной складки и мягкого неба гиперемирована, отечна, язычок смещен вправо. Боковая стенка глотки выступает вправо, а слизистая ее гиперемирована, отечна.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение.

2)Составьте план лечения.

3)Опишите методику оперативного лечения.

Задача 4.

Больной Г., 28 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на боли и припухлость в поднижнечелюстной области справа.

При осмотре: в поднижнечелюстном треугольнике справа определяется разлитой болезненный инфильтрат, открывание рта до 3,0 см между центральными зубами, коронка 48 зуба разрушена на 2/3, перкуссия резко болезненна, слизистая оболочка вокруг зуба отечна, гиперемирована, отмечается отек и гиперемия, выбухание правой крыловидно-нижнечелюстной складки, пальпация ее резко болезненна.

На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней 48 зуба.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение.

2)Составьте план лечения.

3)Опишите методику оперативного лечения

Задача 5.

Больной, 44 лет, обратился в клинику с жалобами на боли в области нижней челюсти слева, которые резко усиливаются при попытке открыть рот, при глотании. Ограниченное открывание рта.

Из анамнеза выявлено, что в поликлинике по месту жительства один раз производилось рассечение нависающей слизистой оболочки над коронковой частью 38 зуба. Пять дней назад после переохлаждения возникло воспаление в области 38 зуба, появилась боль, ограничение открывания рта, боли при глотании, слабость, недомогание

Объективно: в левой поднижнечелюстной области определяется слабо болезненный при пальпации отек. Открывание рта до 1,0 см, резко болезненное. 38 зуб - прорезывается передним щечным бугром. Сли­зистая оболочка над ним и в ретромолярной области резко гиперемирована, отечна, резко болезненна. Из-под нее выделяется гной. Слизистая обо­лочка крыловидно-челюстной складки слева гиперемирована, отечна, выбухает к центральной линии. При пальпации в области крыловидно-челюстного пространства пальпируется резко болезненный воспалитель­ный инфильтрат. Температура тела - 38,8°С.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, обоснуйте свое решение.

2)Составьте план лечения.

3)Опишите методику оперативного лечения.

7. Список тем по УИРС:

-Диагностика флегмон крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.

-Клиническая картина флегмон крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств

-Принципы лечения флегмон крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.

1.Тема № 9. Абсцессы и флегмоны тела и корня языка. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон тела и корня языка .

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики флегмон тела и корня языка .

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон тела и корня языка.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами тела и корня языка.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами тела и корня языка.

3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмонами тела и корня языка.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами тела и корня языка, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования. Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.
4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона языка.

Гнойные воспалительные заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной или тонзиллогенной природы.

Одонтогенный абсцесс или флегмо­на в межмышечных промежутках кор­ня языка образуется при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреж­дений слизистой оболочки при прику-сывании, травме рыбьей костью, сто­матологическими инструментами, ост­рыми краями зубов, зубными протеза­ми и др., а также при стоматите. В не­которых случаях воспалительный про­цесс в языке возникает на фоне остро­го тонзиллита. Распространение ин­фекции из подъязычной, реже из под-подбородочной области также ведет к развитию гнойного процесса языка.

Язык представляет собой мышеч­ный орган, состоящий из тела и корня. В области спинки и тела языка мы­шечные пучки переплетаются в про­дольном, поперечном и вертикальном направлениях. Между ними нет значи­тельных соединительнотканных про­слоек. У корня языка между правой и левой подбородочно-язычными, подъ­язычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клет­чатка. В области корня языка находят­ся и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично не­сколько кнаружи от указанных выше, где также имеются прослойки клетчат­ки. Изнутри они ограничены подборо­дочно-язычными, а снаружи - подъ­язычно-язычными мышцами. В меж­мышечных щелях среди рыхлой клет­чатки справа и слева проходят языч­ные артерии, располагаются неболь­шие лимфатические узлы.

Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части - корня языка и флегмону языка.

Абсцесс спинки и тела языка лока­лизуется в правой или левой его по­ловине, в центре, в среднем отделе. Больные жалуются на боли в языке, иррадиирующие в ухо. Движения язы­ка ограничены и болезненны, речь за­труднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируют­ся увеличенные болезненные лимфа­тические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Рот открывается свободно. Отмечается утолщение половины языка вследст­вие инфильтрации плотного, резко болезненного бокового его отдела, покрытого ярко-красной слизистой оболочкой. У отдельных больных вос­палительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлито­го инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях - очаг размяг­чения и флюктуации. Иногда проис­ходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. В некоторых случа­ях процесс может захватить и другую половину языка.

Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках ме­жду парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Срав­нительно реже абсцесс возникает в межмышечном промежутке несколько сбоку от средней линии, в окружно­сти язычной артерии. Больные с абс­цессом корня языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глота­ния. Обычно нерезко выражена при­пухлость в средних отделах подподбо-родочной области. Кожа на этом уча­стке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезнен­ность по средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Под­вижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная.

Флегмона корня языка характери­зуется распространением воспали­тельных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз - к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх - до перепле­тения мышц языка. Наблюдаются бо­лее интенсивные боли в языке, ирра­диирующие в ухо, глотание резко бо­лезненно, речь невнятная, дыхание нередко затруднено. Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на пе­редние отделы поднижнечелюстных областей. Регионарные лимфатиче­ские узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.

Открывание рта ограничено, отме­чается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значитель­но увеличен, движения его ограниче­ны и резко болезненны. Нередко он не помешается в полости рта, а выда­ется вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет боль­ных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из по­лости рта исходит гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с рас­пространением отечности на подгоранник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение ды­хания, осиплость голоса. Операцию проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией - манди-булярной, по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу, Егорову.

Оперативное вмешательство по по­воду абсцесса спинки и тела языка начинают продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. По­сле рассечения слизистой оболочки тупым путем разделяют пучки мышц и опорожняют гнойник.

Абсцесс или флегмону корня язы­ка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном тре­угольнике по средней линии. Раз­двинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мыш­цу. Если гноя на этом участке нет то тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычны­ми и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади - между подбородочно-язычной и подъязычно-языч­ной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетиче­ских соображений проводят дуго­образный разрез кпереди от подъ­язычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюш­ных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем ту­пым путем проникают в межмы­шечные промежутки корня языка.

Гнойные воспалительные процес­сы в языке из спинки и тела могут распространяться в другие его отде­лы, подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-ниж­нечелюстное и окологлоточное про­странства, спускаться в область шеи. Поражение корня языка, окологло­точных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхатель­ных путей и асфиксии, что делает прогноз угрожающим жизни пациен­тов.
6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Верхней границей основания языка является:

а) собственные мышцы языка

б) челюстно-подьязычная мышца

в)подбородочно-язычная, подьязычно-язычная мышцы правой и левой стороны

г) подьязычно-язычная мышца

2. Нижней границей основания языка является:

а) собственные мышцы языка

б) челюстно-подьязычная мышца

в)подбородочно-язычная, подьязычно-язычная мышцы правой илевой стороны

г) подьязычная кость

3.Инфекция в тело языка не проникает:

а)контактным путем;

б)лимфогенным путем;

в)по ходу нервных стволов;

г)по межфасциальным щелям;

д)по ходу мышечных волокон.

4.Для флегмоны корня языка характерно:

а)резкие боли, острое начало, рот полуоткрыт, высокая температура, увеличение размеров языка, огра­ничение подвижности языка, затруднены глотание и дыхание;

б)ограничение открывания рта, куполообразное выпя­чивание боковой стенки глотки, болезненный ин­фильтрат в области челюстно-язычного желобка.

5.Оперативный доступ вскрытия флегмоны корня языка:

а)внутриротовой;

б)срединный разрез;

в)воротникообразный разрез;

г)поднижнечелюстной разрез;

д)разрез, окаймляющий угол нижней челюсти.

6. Выполняя внутриротовой разрез при лечении абсцесса и флегмоны языка, можно повредить:

а) язычную артерию

б) скуловую кость

в) щитовидную железу

г) лицевую артерию

д) околоушную слюнную железу

7.При абсцессе корня языка болезненный инфильтрат пальпируется в области:

а) тела

б) корня

в) кончика языка

г) боковой поверхности

8. Типичный оперативный доступ при лечении абсцесса и флегмоны языка заключается в разрезе:

а) в подподбородочной области по средней линии

б) окаймляющем угол нижней челюсти

в) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти

г) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке

д) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла

9. Типичный оперативный доступ при лечении абсцесса и флегмоны языка заключается в разрезе:

а) окаймляющем угол нижней челюсти

б) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти

в) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке

г) дугообразно параллельно краю подбородочного отдела нижней челюсти

д) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла

10. Абсцесс и флегмону языка необходимо дифференцировать:

а) с карбункулом нижней губы

б) с флегмоной щечной области

в) с флегмоной дна полости рта

г) с флегмоной височной области

д) с тризмом

Вариант № 2

1. Выполняя внутриротовой разрез при лечении абсцесса и флегмоны языка, можно повредить:

а) околоушную слюнную железу

б) лицевую артерию

в) скуловую кость

г) язычную артерию

д) щитовидную железу

2. Возбудителями при абсцессе и флегмоне языка чаще всего являются:

а) лучистые грибы

б) стафилококки, стрептококки

в) анаэробы

г) бледные спирохеты

д) туберкулезные микобактерии

3.При неблагоприятном течении абсцесса и флегмоны языка инфекция распространяется:

а) в венозные синусы головного мозга

б) в крыло-небное венозное сплетение

в) субдуральное пространство

г) в околоушную слюнную железу

д) в ткани дна полости рта

4. Типичный оперативный доступ при лечении абсцесса и флегмоны языка заключается в разрезе:

а) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла

б) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти

в) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке

г) в подподбородочной области по средней линии

д) окаймляющем угол нижней челюсти

5. Типичным клиническим признаком абсцесса и флегмоны языка является:

а) отек крыло-челюстной складки

б) выбухание подъязычных валиков

в) затрудненное открывание рта

г) отек и гиперемия щечных областей

д) асимметрия лица

6. Абсцесс и флегмону языка необходимо дифференцировать:

а) с флегмоной височной области

б) с флегмоной дна полости рта

в) с флегмоной щечной области

г) с тризмом

д) с карбункулом нижней губы

7. Одонтогенной причиной для развития абсцесса и флегмоны языка является воспалительный процесс в области:

а) зубов нижней челюсти

б) лимфоузлов щечной области

в) верхней губы

г) зубов верхней челюсти

д) лимфоузлов околоушной области

8. Типичным клиническим признаком абсцесса и флегмоны языка является:

а) отек крыло-челюстной складки

б) отек и гиперемия щечных областей

в) асимметрия лица

г) затрудненное открывание рта

д) затрудненное дыхание

9. В комплекс терапии абсцесса и флегмоны языка входит:

а) лучевая

б) мануальная

в) гипотензивная

г) седативная

д) дезинтоксикационная

10. В комплекс терапии абсцесса и флегмоны языка входит:

а) седативная

б) лучевая

в) гипотензивная

г) десенсибилизирующая

д) мануальная

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, труд­ность в разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена ЛОР-врачом, отпущен домой. После этого боли усилились, по­явилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к ЛОР-врачу, однако после осмотра направлен к стоматологу.

Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подподбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубо­кой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъ­язычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезнен­ность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особен­но в задний трети. Слизистая оболочка челюстно-язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспали­тельный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологиче­ских изменений костной ткани не выявлено.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, составьте план лечения.

2)Опишите методику оперативного вмешательства.

3)Какие вмешательства необходимо дополнительно провести во избежание развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Задача 2.

Больной, 45 лет, обратился с жалобами на боли в области корня язы­ка, усиливающиеся при глотании, разговоре, приеме пищи. Боли появи­лись 4 дня назад, их появление ни с чем не связывает, постепенно нарас­тали.

Из анамнеза выявлено, что полгода назад проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления кисты корня языка. Сразу после опе­рации обратил внимание на онемение передних двух третей языка слева, которое неизменно сохранялось около трех месяцев. В течение последнего времени чувствительность стала медленно восстанавливаться.

Объектив­но: в правой поднижнечелюстной области определяется увеличенный, болезненный, спаянный с окружающими тканями лимфоузел. Открывание рта в полном объеме, болезненное. Язык отечен больше в задней трети, выдвижение его из полости рта резко болезненно. Слизистая оболочка языка в задней трети спинки и боковых поверхностей языка гиперемиро-вана. Слизистая оболочка дна полости рта отечна, обычной окраски. Вер­тикальное надавливание на область корня языка резко болезненно. В об­ласти корня пальпируется воспалительный инфильтрат 3,0x4,0 см. По­лость рта санирована.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса.

2)Составьте план лечения.

3)Укажите признаки, несущественные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны?

Задача 3.

Больная, 60 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боли в языке, усиливающиеся при приеме пищи, при разго­воре, припухлость языка. Данные жалобы появились после того, как два дня назад больная прикусила язык. Самостоятельно применяла теплые содовые ротовые ванночки, однако симптомы нарастали. После осмотра стоматолог поставил диагноз: абсцесс передней трети языка справа. Кроме того, обращено внимание на наличие у больной деформации нижней че­люсти на уровне 42 зуба за счет вздутия. Пальпация безболезненна, слизистая оболочка в цвете не изменена. Во 42 зубе - глубокая кариозная полость, безбо­лезненная при зондировании. Перкуссия 42 зуба безболезненная.

Вопросы:

1)На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз.

2)С чем связано абсцедирование.

3)Какова методика оперативного лечения абсцесса данной локализации.

4)Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они могут быть связаны.

5)Какова дальнейшая тактика врача.

Задача 4.

Больной К., 43 лет, обратился в челюстно-лицевое отделение с жалобами на сильные боли в языке, нарушение глотания, дыхания, речи, ограничение подвижности языка, неприятный запах изо рта. После проведенного обследования был выставлен диагноз: Флегмона корня языка и дна полости рта. В ходе проведения предоперационной подготовки к экстренному оперативному вмешательству (вскрытие флегмоны), у больного резко ухудшилось дыхание и в положение лежа стало абсолютно невозможным. Диагностировано развитие осложнения – асфиксии.

Вопросы:

1)Выберите дальнейшую тактику лечения.

Задача 5.

Больная, 40 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боли в языке, припухлость языка, высокую температуру тела.

Данные жалобы появились после того, как четыре дня назад больная прикусила язык. Самостоятельно полоскала полость рта, однако симптомы нарастали.

Объектив­но: рот больная открывает в полном объеме. Язык отечен больше в передней трети, выдвижение его из полости рта резко болезненно. Слизистая оболочка языка в передней трети спинки языка гиперемирована. Слизистая оболочка дна полости рта отечна, обычной окраски. Вер­тикальное надавливание на область предней трети языка резко болезненно, там пальпируется воспалительный инфильтрат. По­лость рта санирована.

Вопросы:

1)На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз.

2)С чем связано абсцедирование.

3)Какова методика оперативного лечения абсцесса данной локализации.

7. Список тем по УИРС:

- Диагностика абсцессы и флегмоны тела и корня языка.

- Клиника абсцессы и флегмоны тела и корня языка.

- Принципы лечения абсцессы и флегмоны тела и корня языка.

1.