Жаныш 2. Хирургическая стоматология

• Название: Хирургическая стоматология
• Дата: 30.08.2019
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Жаныш 2.docx
• Тип: Методические указания; #85579
• страница: 5 из 12

Заболевания бронхов и легких

В. И. Стож и др. (2002) отмечают, что тяжесть течения заболеваний ведет к перегрузке системы дыхания и разви­тию дыхательной недостаточности.

Авторы выделяют следующие типы дыхательной недостаточности:

1)ме­ханическую или обструктивную при поражении дыхательных путей;

2)распределительно-диффузионную в связи с поражением легочной ткани и ее сосудов;

3)нейрорегуляторную, возникающую при нарушениях механизмов управления. При первой при­чине нарушается газообмен;

4)увели­чивается и сохраняется двуокись ки­слорода, создавая гипоксию и угрозу асфиксии. Вторая причина нарушает диффузию газов и возникает гипоксе-мия. Третья причина создает дыха­тельную недостаточность и накопле­ние двуокиси углерода.

При распространенном гнойном процессе или даже при ограничен­ном - у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, старшей возрастной группы - возни­кает дыхательная недостаточность. Наиболее ярко дыхательная недоста­точность наблюдается при флегмонах окологлоточного пространства дна полости рта, корня языка.

При гнойных воспалительных забо­леваниях лица и шеи, особенно в нижних отделах лица и шеи, часто на­ступает нарушение дыхания и за счет этого развиваются бронхо-пульмональные осложнения.

При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная ем­кость легких и дыхательно-перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гиперкапнии.

Так как перед срочным вмеша­тельством нет возможности обстоя­тельно исследовать функцию дыха­ния, в том числе газообмен, больным с эмфиземой следует назначить на­стойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проходимо­сти и условий газообмена.

Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед вмеша­тельством целесообразно ввести внут­ривенно 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов, фентанила и дроперидола.

Бронхиальная астма - заболева­ние, этиологическим моментом кото­рого является аллергический и ин­фекционный компоненты. Риск ане­стезии у больных бронхиальной астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходи­мость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхи­ол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.

При поступлении в клинику боль­ного с флегмоной в состоянии при­ступа бронхиальной астмы надо дать 30-60 капель солутана, таблетку по 0,5-1 мг теофедрина, таблетку эу-филлина (0,1- 0,15 г), а также провес­ти ингаляцию интала, кронлоза и др.

Далее в предоперационной подго­товке пациента после купирования приступа бронхиальной астмы начи­нают внутривенное введение эуфил-лина 5-10 мл 2,4 % раствора в соче­тании с 5-10 мл и более раствора глюкозы, 1-2 мл 1 % раствора димед­рола или 2 % раствора супрастина, или 2,5 % раствора пипольфена.

При вскрытии абсцесса в поликлинике пе­ред операцией больные используют бронходилататоры (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом), 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим показаниям вводят гормональные препараты. Если времени мало и экс­тренно надо проводить вмешательст­во, показано введение 10-20 мл се­дуксена и не менее 0,6-1 мл атропи­на сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозировках.

Иногда по индивидуальным показаниям дела­ют инъекцию преднизолона (1-2 мл), стимулятора (3-адренергических ре­цепторов (1-2 мл 0,05 % раствора алупента).

Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Обязательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, анесте­зиолог определяет вид обезболивания с учетом локализации процесса. Все­гда предпочтительна местная анесте­зия на фоне премедикации и оксигенотерапии во время вмешательства или под кратковременным наркозом.

В случаях, если при эмфиземе, пневмосклерозе, бронхиальной астме на­блюдается сердечная недостаточность, внутривенно вводят сердечные гликозиды - 0,5-0,7 мл 0,6 % раствора коргликона или 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина. Также одно­временно с 5 % раствором глюкозы добавляют 1 мл 3 % раствора предни­золона. Введение препаратов прово­дят очень медленно, капельно. На фо­не этой терапии начинают опера­цию - вскрытие флегмон и при мест­ной анестезии продолжают оксигено-терапию.

Как указывает В. А. Стож и др. (2002), не рекомендуется ис­пользовать ненаркотические анальге­тики, которые могут спровоцировать приступы бронхиальной астмы.

Заболевания эндокринной системы

Диабет. Сахарным диабетом страдают 1-2 % населения. При этом заболева­нии нарушен жировой и сахарный об­мен. Каждый больной сахарным диа­бетом, если ему показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого ис­пользуют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты. Опас­ность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии.

Считается рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66 - 7,77 ммоль/л (120-140 мг%). Если содержание сахара в крови выше 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано вве­дение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) сахара через каждые 8 ч. Можно рассчиты­вать дозу инсулина по степени глюко-зурии. При содержании сахара в моче выше 2 % следует ввести 20 ЕД инсу­лина, при 1-2 % - 15 ЕД, при 0,5-1 % - 10 ЕД каждые 4-8 ч. За 1-1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрирован­ную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина

Лечение больных с абсцессами и флегмонами у пациентов с сахарным диабетом проводят в условиях стацио­нара. При поступлении определяют уровень глюкозы в крови. Если паци­ент поступил натощак, то не требует­ся глюкозотолерантного теста. В дру­гих случаях проводится пероральный глюкозотолерантный тест, но и он не определяет точной диагностики. При поступлении пациента с острым гной­ным заболеванием при сборе анамне­за следует уточнить наличие таких симптомов: повышенное мочеиспус­кание, жажда, сухость в полости рта, похудание, слабость, ухудшение зре­ния, частые гнойные заболевания. Это может быть признаками гипер­гликемии.

Гипогликемия может возникать за счет недостаточного введения инсули­на, прекращения его введения. Во из­бежание развития гипогликемической комы надо срочно определить содержание глюкозы в крови, а если развивается внезапный обморок или коматозное состояние - ввести внут­ривенно 40—60 мл 40 % раствора глю­козы перед операцией.

При гипергликемии обязательна седативная подготовка, так как даже из-за волнения перед операцией у паци­ента может возникнуть обморок. Кро­ме того, больные с диабетом склонны к развитию макро- и микроангиопатии с нарушением функции почек, повышением АД, тахикардией. Гной­ный воспалительный процесс может привести к инсулиновой недостаточ­ности. Возникает феномен «взаимно­го» отягощения, когда инфекция усу­губляет диабет, а нарушенный угле­водный обмен и гнойный процесс прогрессирует.

У больных сахарным диабетом от­мечается повышенная чувствитель­ность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение ды­хания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам. Для премедикации у этих больных лучше использо­вать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диа­бетом к срочной операции вскрытия гнойника желательно проводить с участием врача-эндокринолога или анестезиолога. В условиях поликли­ники при легкой степени психоэмо­ционального напряжения у больных с высоким содержанием сахара в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг массы тела внутрь) за 30-40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичности вмешательства жела­тельно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации актиноцицептивных механизмов обезболивания. При вы­раженной степени психоэмоциональ­ного напряжения рационально внут­ривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг). У ургентных больных, лю­дей с большой массой тела важно установить скрытые формы диабета.

При уровне сахара 8,25-11 ммоль/л каждые 6 ч внутримышечно под кон­тролем уровня глюкозы в крови вво­дят по 8 ЕД инсулина. При гипергли­кемии выше 11,1 ммоль/л - 8 ЕД ка­ждые 4 ч; выше 13-14 ммоль/л - та же доза каждые 3 ч; выше 16 ммоль/л или при явлениях кетоацидоза вводят внутривенно 12 ЕД инсулина. Кон­троль содержания глюкозы в крови указывает на характер снижения, ко­торый может отражать гиперреакцию (снижение на 2,76 ммоль/л); нормаль­ную реакцию (снижение от 1,1 до 2,7 ммоль/л); гипореакцию (снижение менее 1,1 ммоль/л). Дифференциро­ванно продолжают введение инсулина по 8 ЕД при гиперреакции каждые 2,5 ч, при нормальной реакции - ка­ждые 2 ч, при гипореакции - каждый час.

В послеоперационном периоде ре­комендуется иммунокорригирующая терапия, применяют малые дозы ин­сулина короткого действия.

Адреналин, содержащийся в рас­творе местного анестетика, сущест­венно не влияет на содержание сахара в крови. Рекомендуется использовать местноанестезируюшие вещества без адреналина или применять вазопрессин или филипрессин в дозировке 1:200000.

Тиреотоксикоз. При тиреотоксикозе увеличена функция щитовидной же­лезы. Гормон щитовидной железы ти­роксин оказывает влияние на белко­вый обмен, может вызвать токсиче­ское повреждение сердечно-сосуди­стой и центральной нервной систем, печени. При тиреотоксикозе наруша­ются белковообразовательная, гликогенобразовательная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании увеличен основной обмен до 150-200 %.

Перед срочным вмешательством как в поликлинике, так и в стациона­ре надо обращать внимание на паци­ентов с тремором рук, экзофтальмом, потливостью, раздражительностью. При уточнении анамнеза на тиреток-сикоз могут указывать такие жалобы больного, как жжение в полости рта, особенно в языке, снижение вкусовой чувствительности, сердцебиение. Об­следуя пациента перед операцией, следует обратить внимание на тахи­кардию, мерцательную аритмию. Ис­следуя АД у таких пациентов, наблю­дается повышение систолического давления, характеризующегося боль­шой пульсовой амплитудой, и сниже­ние диастолического давления, увели­чение числа сердечных сокращений. Тиреотоксикоз сопровождается нару­шением функции других желез эндок­ринной системы.

Больные с легкой степенью тирео­токсикоза нуждаются в премедикации и надежном местном или общем обез­боливании, при средней тяжести и тя­желых формах показана подготовка микродозами йода со дня операции и далее в течение 6-8 дней, мерказоли-лом. Обязательно назначение тран­квилизаторов, витаминов С, В₁, В₆, В₁₂, Р. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюко­зы с инсулином. Для снижения тону­са симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда - более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, тигроний, пентамин). Показана под­готовка сердечными гликозидами, ко­гда имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс. Однако такая подготовка мо­жет быть проведена лишь при отсроч­ке операции и с участием врача-тера­певта или эндокринолога.

При экстренном вмешательстве - вскрытии абсцесса или флегмоны в условиях многопрофильной больни­цы необходима консультация эндок­ринолога. Следует применять седативные препараты в повышенных до­зах, в стационаре - антигистаминные средства, наркотики и анальгетики внутримышечно за 45-60 мин до вмешательства (седуксен 10-20 мг, дроперидол 10-15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5-1 мг). В условиях поликлиники при выраженной степени психоэмоцио­нального напряжения премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жид­ком виде из ампулы) внутрь за 30-40 мин до анестезии и вмешательст­ва. Обезболивание должно быть дос­таточным, так как при тиреотоксико­зе снижается холинэстеразная актив­ность сыворотки крови. Если исполь­зуют новокаин, то не добавляют ад­реналин, а более эффективны анесте­тики амидной группы и среди них мепивикаин без вазоконстриктора.

Во время операции следует иметь в виду воз­можность кровотечения, поэтому проводят тщательный гемостаз. Гид­ролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, приме­нять его надо в минимальных коли­чествах.
Заболевания печени и поджелудочной железы

В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с гнойными про­цессами на фоне нарушений функции печени: хроническим гепатитом, ал­когольным циррозом печени, реже - механической желтухой. Вскрытие абсцессов может быть проведено без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седук­сен, дроперидол - препараты, кото­рые не оказывают отрицательного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизируются печенью. Ане­стетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при функциональных нарушениях печени следует приме­нять новокаин как наименее токсич­ный препарат. Однако количество введенного новокаина должно быть минимальным и поступление его в кровь - замедленным. Поэтому при проведении местной анестезии пред­почтительнее использовать новокаин с адреналином.

Заболевания печени чаше бывают вирусной, алкогольной или лекарст­венной этиологии, в результате чего возможно развитие хронического ге­патита. Во время вскрытия гнойного процесса у таких пациентов возмож­но кровотечение. Поэтому перед операцией необходимо определить протромбиновое время и при его на­рушении не включать в комплекс предоперационной подготовки и по­следующего лечения гепарин. Во время вмешательства врач и весь ме­дицинский персонал должны преду­смотреть все меры предосторожно­сти, если гепатит вирусной этиоло­гии и возможно заражение. Для это­го применять двойные перчатки, оч­ки. После операции весь операцион­ный материал должен быть правиль­но утилизирован, а инструменты подвергнуты специальной обработке.

Перед вскрытием гнойных очагов в предоперационной подготовке следу­ет проводить также кардиогенную те­рапию и вентиляционную поддержку. В этих случаях для премедикации надо использовать седуксен в сочета­нии с дроперидолом, атропин в тера­певтических дозировках. Седуксен у таких больных вводят внутривенно. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положе­ниями, изложенными для больных с заболеваниями печени. Клиниче­ский опыт показывает, что эффек­тивность местной анестезии у боль­ных алкоголизмом снижена. Связа­но это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алко­гольной интоксикации. Учитывая, что гепатиты, циррозы печени всегда ведут к снижению иммунитета, в предоперационной подготовке надо включать в состав инфузионных рас­творов лекарственные вещества им-мунокорригирующего действия. При вскрытии флегмон перед хирургиче­ским вмешательством необходима корригирующая терапия с участием врача-терапевта, анестезиолога.

Синдром эндогенной интоксика­ции оказывает токсическое воздейст­вие на печень. При исследовании пациента надо об­ратить внимание на увеличение пече­ни, лейкоцитарного индекса интокси­кации, средних молекул. В предопера­ционном периоде для повышения функциональной активности печени, снижения интоксикальной активно­сти печени и интоксикации организ­ма обязательны внутривенные инфузии физиологического раствора, полиглюкина, гемодеза с включением витаминов, детоксикационных лекар­ственных препаратов, кокарбоксилазы, АТФ.

Заболевания почек

Установлены измене­ния почек при тяжелом течении одонтогенных флегмон. Развивающаяся хроническая почечная недостаточность может сопровождаться наруше­нием водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией перед вскрытием гнойни­ка направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессивного эффекта.

Для премедикапии можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда - фентанил, промедол в терапевтической дозе.

В предоперационной подготовке следует снизить дозы лекарственных препаратов, экскретируемых почками. Учитывая возможные нарушения го-меостаза при заболеваниях почек, обязательно перед операцией прове­ряют коагулограмму. Для определения степени почечной недостаточности исследуют кровь на уровень креатинина и мочевины.

В предоперационной подготовке главным является поддержание водно-электролитного и белкового обмена, функций свертывающей системы крови, что определяет со­став, дозы и количество лекарст­венных веществ в инфузионных вливаниях.

Заболевания кроветворной системы

Вскрытие гнойников у больных с лейкопролиферативными необластиче-скими заболеваниями представляет особую опасность. Пациенты должны быть госпитализированы в многопро­фильную больницу, где есть возмож­ность привлечения к лечению гемато­лога или онколога. Гнойные одонтогенные про­цессы таких больных отличаются вя­лым, длительным течением, склонно­стью к развитию некрозов тканей по­сле операции. У пациентов с лейко-пролиферативными одонтогенными заболеваниями процесс развивается на фоне иммунной недостаточности.

Опрашивая больного, необходимо вы­явить имеющиеся у него гематологические проблемы, выяснить наличие реакции на переливание крови. Вни­мательно следует отнестись к легкому развитию у него гематом при ушибах, отметить кровотечение из носа, при удалении зуба, из царапин и ссадин, а у женщин - длительное время менст­руации.

Такие симптомы могут свиде­тельствовать о диагностированных болезнях кроветворной системы. Не­обходимо уточнить наличие гематоло­гических проблем у близких родствен­ников. При поступлении необходимо срочно сделать анализ крови и сроч­ный иммунологический скрининг. Это особенно важно, если больной не знает о своем заболевании. Устанав­ливают время кровотечения и протромбиновый индекс.

К группе имму­нопатологических лейкопролиферативных заболеваний относятся острые и хронические лейкозы, лимфограну­лематоз, парапротеинемические гемобластозы и др. Именно при операции у больных с заболеваниями крове­творной системы создается опасность кровотечения. Перед операцией надо отме­нить прием таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, нестеро-идные противовоспалительные препа­раты, гепарин, если их принимал па­циент. При предоперационном об­следовании надо тщательно обследо­вать лимфатические узлы не только лица и шеи, но и подмышечные, па­ховой впадины, отметить петехиальную сыпь на коже, телеэктазии или кровоизлияния. При осмотре полос­ти рта фиксировать внимание на яв­лениях гипертрофического гингиви­та, наличии язвенно-некротических поражений.В предоперационной подготовке вводят викасол. При местном обезбо­ливании используют анестетики с вазоконстриктором. В ходе вмешатель­ства осуществляют тщательный гемо­стаз. Помимо традиционных дрена­жей на поверхности раны, оставляют повязку, смоченную в амидокапроно-вой кислоте. Другие лечебные меро­приятия в послеоперационном перио­де осуществляет гематолог.