Жаныш 2. Хирургическая стоматология

• Название: Хирургическая стоматология
• Дата: 30.08.2019
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Жаныш 2.docx
• Тип: Методические указания; #85579
• страница: 8 из 12

Тема № 4. Флегмоны поднижнечелюстной и подбородочной областей. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон поднижнечелюстной и подбородочной областей.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики флегмон поднижнечелюстной и подбородочной областей.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон поднижнечелюстной и подбородочной областей.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами поднижнечелюстной и подбородочной областей.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами поднижнечелюстной и подбородочной областей.

3.5.Иметь навыки оказания медицинской помощи больным с флегмонами поднижнечелюстной и подбородочной областей.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами поднижнечелюстной и подбородочной областей, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника (поднижнечелюстного пространства). Одонтогенные воспалительные процессы поднижнечелюстного треугольника возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспалительных процессов, распространяющихся из нижних ма­лых и больших коренных зубов, ре­же - из крыловидно-нижнечелюстно­го пространства, подъязычной облас­ти и подподбородочного треугольни­ка.

Возможны лимфогенный пугь рас­пространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением клетчатки в воспалитель­ный процесс.

Границы поднижнечелюстного тре­угольника (поднижнечелюстное про­странство): верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца, листок

собственной фасции шеи, задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок соб­ственной фасции шеи, наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы, по­верхностный листок собственной фас­ции шеи.

В поднижнечелюстном треугольни­ке локализуются поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нер­ва, подъязычный нерв, язычные вена и нерв. В ней находится значительное количество рыхлой клетчатки; в пе­реднем отделе ее значительно больше, нежели в заднем. Клетчатка располагается тремя после­довательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи, между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным ли­стком собственной фасции шеи; еще глубже находится собственно поднижнечелюстное клетчаточное простран­ство, в котором локализуется слюнная железа. Ее размер варьирует в зависи­мости от формы нижней челюсти. Ес­ли нижняя челюсть высокая и широ­кая, то поперечный размер железы максимальный, а продольный - ми­нимальный. Наоборот, при узкой и длинной нижней челюсти железа име­ет наибольшую длину и наименьшую ширину. Соответственно этому и рас­полагается прилегающая клетчатка. На дне треугольника имеются три са­гиттальные щели: срединная, меди­альная и латеральная, что позволяет иметь сообщение с подъязычным, парафарингеальными пространствами и клетчаткой лица. В дистальном отделе области на поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается треугольник Пирогова. Соответственно гнойный процесс может развиваться поверхно­стно в подкожной жировой клетчатке, среднем пространстве под подкож­ной мышцей шеи и глубоких тка­нях - собственно поднижнечелюст­ном клетчаточном пространстве, а также диффузное поражение всех трех пространств.

Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеют значение со­общения между поднижнечелюстным тругольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстной проток. По клетчатке, окружаю­щей его, инфекция проникает в подъ­язычную область. Таким путем воспа­лительные процессы из подъязычной области распространяются в поднижнечелюстной треугольник. Задние от­делы области сообщаются с крыло­видно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного простран­ства. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородоч-ного треугольника.

Если развивается ограниченный гнойный процесс, то процесс локали­зуется между кожей и подкожной мышцей. Когда гнойник формируется в среднем или глубоком пространстве поднижнечелюстного треугольника, различают абсцессы переднего и зад­него отделов. Диффузное поражение глубокого пространства поднижнече­люстного треугольника с распростра­нением на среднее и поверхностное представляет флегмону этой области.

При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные ноющие боли. При внешнем осмотре выявляют ог­раниченный округлой формы ин­фильтрат, выступающий над поверх­ностью поднижнечелюстной облас­ти. Кожа над ним спаяна, изменена в цвете от интенсивно-розового до красного. При пальпации отмечаются болезненность и флюктуация (Рис. 10).

Рис. 10. Абсцесс правой поднижнечелюстной области.

Если ограниченный гнойный процесс фор­мируется в глубоких тканях треуголь­ника, инфильтрат определяется в пе­реднем или заднем отделе поднижне­челюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации ин­фильтрат плотный, кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, вначале в цвете не изменена. По ме­ре распространения гнойного про­цесса кнаружи и кожа изменяется от ярко-розового до красного, истонча­ется. В центре его можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В полос­ти рта изменений нет.

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая в тече­ние 2-3 сут от начала заболевания распространяется на ткани поднижне­челюстного треугольника и прилегаю­щие подподбородочную и позадиче-люстную области. Если гнойник рас­полагается поверхностно - между ко­жей и подкожной мышцей шеи и да­лее между этой мышцей и собствен­ной фасцией шеи, то кожа над при­пухлостью инфильтрирована, не соби­рается в складку. В центре пальпиру­ется плотный болезненный инфильт­рат. В щечной и околоушно-жеватель-ной областях отмечается отек (рис. 11).


Рис. 11. Флегмона правой поднижнечелюстной области.

Открывание рта чаще не огра­ничено. В случае распространения процесса на поднижнечелюстное клетчаточное пространство открыва­ние рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутрен­ней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). В случаях глу­бокого расположения гнойника и его распространения в подъязычную об­ласть и крыловидно-нижнечелюстное пространство значительно ограничи­вается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глота­нии. В случае если гнойный процесс распространился из подъязычного пространства по клетчатке, окружаю­щей проток поднижнечелюстной слюнной железы, может наблюдаться болезненное глотание. Тогда в собст­венно полости рта при флегмоне под­нижнечелюстного треугольника мож­но обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное вмешательство осуще­ствляется под инфильтрационной и проводниковой анестезией (мандибулярной, по Берше-Дубову, Егорову).

При хорошем открывании рта показа­на анестезия по Гоу-Гейтсу. Эффек­тивен наркоз - внутривенный, инга­ляционный.

Вскрытие гнойника за­ключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней че­люсти на 2 см книзу во избежание ра­нения краевой ветви лицевого нерва и параллельно ему.

При абсцессе в мес­те наибольшей флюктуации делают разрез длиной 1,5-2 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне разрез должен быть длиной 5-7 см (рис. 13).

При флегмоне послойно рассе­кают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхност­ную и собственную фасции шеи. Если после рассечения тканей обнаружива­ется краевая ветвь лицевого нерва, то ее отодвигают кверху. В случаях рас­положения гнойника между поверх­ностной и собственной фасцией шеи, расширяя рану до 8-10 мм, по­лучают экссудат. Обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно поза­ди и выше железы. Расслаивая ткани, обнаружива­ют лицевые артерию и вену, лигируют и пересекают их. Производят эвакуа­цию гноя, некротомию и антисепти­ческую и антибактериальную обработ­ку раны, а также ее дренирование. При некротомии рекомендуется выде­лить, перевязать лицевую артерию и одноименную вену, так как в после­операционном периоде возможно кровотечение (рис. 12).

Рис. 12. Вскрытие абсцесса левой поднижнечелюстной области.

Рис. 13. Вскрытие флегмоны правой поднижнечелюстной области.
Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться рас­пространением инфекции в крыло­видно-нижнечелюстное и окологло­точное пространства, подъязычную область, подподбородочный треуголь­ник и другие области шеи, в том чис­ле в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в про­цесс глубоких отделов шеи и нисходя­щее распространение инфекции в пе­реднее средостение, что может пред­ставлять угрозу для жизни больного.
Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника

Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника (подподбородочного пространства). Инфекция распростра­няется из одонтогенных очагов ниж­них резцов и клыка, а также при гнойных процессах, распространяю­щихся из поднижнечелюстной облас­ти, корня языка, реже - подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы, затем в гнойный процесс вовлекается клетчатка под­подбородочного треугольника.

Границы подподбородочного тре­угольника: верхняя - челюстно-подъ-язычная мышца, покрытая снизу глу­боким листком собственной фасции шеи, нижняя - поверхностная фас­ция шеи, боковые - переднее брюш­ко правой и левой двубрюшинной мышц.

В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2- 3 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1-2 у подъязычной кости), передние яремные вены.

В подподбородочном треугольнике может развиваться абсцесс или флег­мона. Больные жалуются на самопро­извольные боли в пораженном участ­ке: при абсцессе умеренные, при флегмоне нарастающие и усиливаю­щиеся при пальпации.

Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением разли­той припухлости. Кожа на этом участ­ке слегка инфильтрирована, подвиж­на. В течение 3-4 дней возникает плотный инфильтрат, малоболезнен­ный при пальпации. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, при­обретает красный цвет и нередко ис­тончается, отмечается флюктуация.

При флегмоне уже в начале заболе­вания определяется разлитой ин­фильтрат в подподбородочном тре­угольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей. Открыва­ние рта свободное, и только при рас­пространении гнойного процесса на окружающие ткани ограничивается опускание нижней челюсти, становят­ся болезненными жевание и глотание. При распространении инфильтрата кнаружи кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет. При ощупывании наблюдается флюктуа­ция.

У пациентов с абсцессом и флегмоной подподборо­дочной области слизистая оболочка полости рта и непосредственно подъ­язычная складка не изменены.

Вскрытие абсцесса проводят под инфильтрационной анестезией. Обезболив кожу по линии наме­ченного разреза инфильтрируют ткани в окружности гнойника. Абсцесс вскрывают горизонталь­ным разрезом кожи и подкожной клетчатки размером 3-4 см в мес­те наибольшей флюктуации. Флег­мону вскрывают под местной ин­фильтрационной анестезией или под внутривенным ингаляционным наркозом.

Оперативное вмешательство при флегмоне начинают со вскры­тия гнойного очага разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугооб­разным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. Последний опе­ративный доступ более целесооб­разен из эстетических соображе­ний. После рассечения кожи, под­кожной жировой клетчатки, под­кожной мышцы шеи и покрываю­щей ее поверхностной фасцией шеи, оттянув в стороны края ра­ны, тупым путем проходят вглубь, опорожняя гнойник. Целесообраз­но рассекать глубжерасположен-ные ткани по средней линии, до­ходя до челюстно-подъязычной мышцы (Рис. 14).


Рис. 14. Вскрытие флегмоны подподбородочной области.

Флегмона подподбородочной об­ласти может осложняться распростра­нением инфекции в стороны - в поднижнечелюстной треугольник, на дру­гие передние области шеи.
6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Верхневнутренней границей поднижнечелюстного пространства является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) челюстно-язычная мышца

в) подбородочно-язычная мышца

г) подьязычно-язычная мышцаң

2. Передненижней границей поднижнечелюстного пространства является:

а) заднее брюшко двубрюшной мышцы

б) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

в) переднее брюшко двубрюшной мышцы

г) наружная поверхность тела нижней челюсти

3. В поднижнечелюстном треугольнике расположена:

а) околоушная слюнная железа

б) подьязычная слюнная железа

в) поднижнечелюстная слюнная железа

г) вилочковая железа

4. В поднижнечелюстном треугольнике проходит:

а) сонная артерия

б) язычная артерия

в) позвоночная артерия

г) лицевая артерия

д) поверхностная височная артерия

5. В поднижнечелюстном треугольнике проходит:

а) лицевой нерв

б) краевая ветвь лицевого нерва

в) подъязычный нерв

г) язычный нерв

д) нижнелуночковый нерв

6. В поднижнечелюстном треугольнике различают следующие слои:

а) кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, подкожная
мышца шеи, поверхностная пластинка собственной фасции шеи

б) кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи,
поверхностная пластинка собственной фасции шеи

в) кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, подкожная
мышца шеи

7. Передневерхней границей подподбородочного пространства является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) нижний край подбородочного отдела нижней челюсти

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) внутренняя поверхность подбородочного отдела нижней челюсти

8. Наружной границей подподбородочного пространства является:

а) задние брюшки правой и левой двубрюшных мышц

б) передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц

в) передние брюшко двубрюшной мышцы

г) задние брюшко двубрюшной мышцы

9. Пути распространения инфекции из подподбородочного пространства:

а) поднижнечелюстное пространство

б) окологлоточное пространство

в) щечная область

г) крыловидно-нижнечелюстное пространство

д) нижняя губа

10. В подподбородочном пространстве различают следующие слои:

а) кожа, подкожно-жировая клетчатка, собственная фасция шеи

б) кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная мышца шеи,
собственная фасция шеи

в) кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции
шеи

Вариант № 2

1. Наружной границей поднижнечелюстного пространства является:

а) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

б) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) наружная поверхность тела нижней челюсти

2. Задненижней границей поднижнечелюстного пространства является:

а) заднее брюшко двубрюшной мышцы

б) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

в) переднее брюшко двубрюшной мышцы

г) наружная поверхность тела нижней челюсти

3. В поднижнечелюстном треугольнике расположены:

а) поднижнечелюстные лимфоузлы

б) подподбородочные лимфоузлы

в) околоушные лимфоузлы

г) заглоточные лимфоузлы

4. В поднижнечелюстном треугольнике проходит:

а) наружная яремная вена

б) язычная вена

в) зачелюстная вена

г) лицевая вена

д) поверхностная височная вена

5.В поднижнечелюстном треугольнике различают следующие группы лимфоузлов:

а) передние и нижние

б) нижние и задние

в) задние и непостоянные верхние

г) передние, нижние, задние, непостоянные верхние

д) передние и задние

6. Пути проникновения инфекции в поднижнечелюстное пространство:

а) гематогенный

б) лимфогенный

в) контактный

д) гематогенный, лимфогенный, контактный

7.Задней границей подподбородочного пространства является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) подбородочно-язычная мышца

в) челюстно-язычная мышца

г) подьязычно-язычная мышца

8. Нижней границей подподбородочного пространства является:

а) щитовидный хрящ

б) подъязычная кость

в) щитовидная железа

г) поднижнечелюстная железа

9. Пути распространения инфекции из подподбородочного пространства:

а) околоушно-жевательное пространство

б) подвисочное пространство

в) подъязычное пространство

г) поднижнечелюстная железа

10. В под подбородочном пространстве распологаются:

а) лицевая артерия и вена

б) подъязычный нерв

в) подъязычная слюнная железа

г) лимфатические узлы в количестве 2-4

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 39 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в правой поднижнечелюстной области, ограни­ченное болезненное открывание рта, боли в 45 зубе, усиливающиеся при наку­сывании, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0° С.

45 зуб заболел 10 дней назад. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, к врачу не обращалась. Два дня назад появилась и начала быстро увеличиваться болезненная припухлость в правой поднижнечелюстной области. При этом боли в 45 зубе несколько уменьшились. Обратилась к врачу.

Объективно: в правой поднижнече­люстной области пальпируется резко болезненный разлитой воспалитель­ный инфильтрат, занимающий всю область. Кожа над ним гиперемирова-на, не собирается в складку. Определяется незначительный участок флюк­туации в центре инфильтрата. Коллатеральный отек распространяется на позадичелюстную, нижние отделы щечной области, верхние отделы шеи справа, а также подподбородочную область. Открывание рта 1,0-1,5 см, болезненное. В полости рта слизистая оболочка челюстно-язычного же­лобка и подъязычной области справа отечна, пальпация безболезненна, боли иррадиируют в поднижнечелюстную область. В коронковой части 45 зуба имеется глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании. Перкуссия болезненная. При рентгенологическом исследовании в области верхушки корня 45 зуба определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами. Зуб ранее лечен, каналы запломбированы неполностью.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Опишите методику оперативного вмешательства.

3)Укажите анатомические границы поднижнечелюстной области.
Задача 2.

Больной, 25 лет, впервые поступил в клинику 10 дней назад. Был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти слева в области 35 зуба со смеще­нием. Произведено удаление 35 зуба из линии перелома, наложены бимаксилярные проволочные шины с зацепными петлями, резиновая тяга. Назна­чена противовоспалительная терапия. Больной направлен на амбулаторное наблюдение и лечение. Однако, назначения не выполнял, на второй день Самостоятельно снял резиновую тягу. Повторно поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в левой поднижнечелюстной области, выделение гноя через лунку удаленного 35 зуба, незначительные боли при глотании, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0-38,5°С.

При осмотре в правой поднижнечелюстной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, разлитой, 10,0x7,0 см. Кожа над ним гиперемирована, ограниченно собирается в складку. В глубине инфильтрата нечетко определяется симптом флюктуа­ции. Умеренно выражен коллатеральный отек. Открывание рта ограниче­но до 0,5 см, болезненно. Сохраняется диагностированное при первом обращении онемение тканей губы, кожи подбородка слева. Проволочные шины фиксированы хорошо. Лунка удаленного 35 зуба содержит гнойное отде­ляемое. Отмечается наличие отека слизистой оболочки дна полости рта слева и отсутствие инфильтрации. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти слева определяется тень линии перелома, проходящая через лунку удаленного 35 зуба. Положение фрагментов удо­влетворительное. Патологических изменений костной ткани не выявлено.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, составьте план лечения.

2)Укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса.

3)Укажите признаки, несущественные для диагностики вторичного воспалительного процесса.

Задача 3.

Больной, 46 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости в подподбородочной области, ограниченное, болезненное открывание рта, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5-38,0°С.

Из анамнеза выявлено, что в течение полугода боль­ной обращал внимание на наличие безболезненного опухолевидного обра­зования, размером около 1,5x1,5 см в диаметре в подподбородочной об­ласти. После перенесенного неделю назад простудного заболевания ново­образование стало увеличиваться, появилась болезненность. Постепенно сформировалась разлитая, резко болезненная припухлость. Обратиться к стоматологу по месту жительства. Направлен в стоматологический ста­ционар, где поставлен диагноз: флегмона подподбородочной области.

Вопросы:

1)На основании каких клинических симптомов поставлен такой диагноз.

2)Каких сведений не достает для постановки достоверного диагноза.

3)Что могло послужить причиной развития флегмоны.

4)Составьте план лечения в зависимости от возможного полного диагноза.

Задача 4.

Больному, 52 лет, две недели назад в поликлинике по месту житель­ства произведено удаление 31,41 зубов по поводу хронического пародонтита 3-4 степеней. Больной также обратил внимание врача на припухлость в подподбородочной области. Поставлен диагноз: хронический лимфаденит. Лечение не проводилось. Неделю назад припухлость начала увеличивать­ся, появилась болезненность. Была назначена противовоспалительная терапия, однако улучшения не последовало. Симптомы нарастали. На­правлен на консультацию и лечение в клинику хирургической стоматоло­гии.

При осмотре обнаружен резко болезненный инфильтрат в подподбо­родочной области. Лунки ранее удаленных 31,41 зубов заполнены организую­щимися кровяными сгустками. Пальпация в этой области безболезненная. При рентгенологическом исследовании обнаружены участки резорбции костной ткани и костные карманы в области 46,37 зубов. Также обнаружены ретенированные и дистопированные 47,48 зубы, располагающиеся в области ветвей нижней челюсти справа и слева. Патологических изменений в об­ласти лунок удаленных 31,41 зубов не обнаружено.

Вопросы:

1)Каких сведений не достает для постановки диагноза.

2)Какие заболевания (патологические состояния) можно предположить.

3)Какова тактика лечения в зависимости от возможного диагноза.

4)Какие сведения являются несущественными для данного заболевания

Задача 5.

Больному, 42 лет, две недели назад в поликлинике по месту житель­ства произведено удаление 37 зуба по поводу обострения хронического пародонтита 37 зуба. Через два дня появилась припухлость в левой поднижнечелюстной области, которая начала увеличивать­ся, появилась болезненность, температура 38⁰С. Симптомы нарастали. На­правлен на консультацию и лечение в клинику хирургической стоматоло­гии.

При осмотре обнаружен резко болезненный отек, инфильтрат в в левой поднижнечелюстной области. Лунка ранее удаленного 37 зуба заполнена организую­щимся кровяным сгустком. Пальпация в этой области безболезненная. При рентгенологическом исследовании фрактуры корней 37 зуба нет.

Вопросы:

1)Каких сведений не достает для постановки диагноза.

2)Какие заболевания (патологические состояния) можно предположить.

3)Какова тактика лечения в зависимости от возможного диагноза.

7. Список тем по УИРС:

- Диагностика флегмон поднижнечелюстной и подбородочной области.

- Клиника флегмон поднижнечелюстной и подбородочной области.

- Принципы лечения флегмон поднижнечелюстной и подбородочной области
1. Тема № 5. Абсцессы челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства. Топографическая анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. 2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения абсцессов челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики абсцессов челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику абсцессов челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

3.5.Иметь навыки оказания медицинской помощи больным с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с абсцессами челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъязычного пространства). Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфек­ции из одонтогенных очагов на ниж­ней челюсти, а также за счет воспали­тельного процесса в прилегающих к нему областях - поднижнечелюстном, окологлоточном, крыловидно-нижне­челюстном пространствах.

Границы подъязычной области: нижняя - челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта, верхняя - слизистая оболочка полости рта, на­ружная - внутренняя поверхность те­ла нижней челюсти, внутренняя - подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Сзади про­странство примыкает к мышцам - шилоязычной, шилоглоточной и ши-лоподъязычной и подъязычной кости.

В подъязычном пространстве находят­ся подъязычная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вена, артерия и нерв, подъя­зычный нерв. Позади заднего края че­люстно-подъязычной мышцы, в ок­ружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока подъязычное клетчаточное простран­ство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловид­но-нижнечелюстного пространства.

Дистальный отдел подъязычной об­ласти, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, принято клиницистами назы­вать челюстно-язычным желобком.

Вместе с тем подъязычное про­странство представляет единое анато­мическое образование. Распростране­ние инфекции от второго нижнего моляра через более тонкую корти­кальную пластинку в дистальный от­дел подъязычного пространства яви­лось причиной наиболее частого раз­вития гнойного процесса этого участ­ка. Вместе с тем понятие «желобок» анатомически не существует. По данным В. Г. Смирнова (1990), то­пография подъязычного пространства зависит от формы нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челю­сти пространство имеет небольшую ширину, но наибольшую длину. На­оборот, при широкой и короткой нижней челюсти оно минимально по длине и максимально по ширине.

Различают абсцессы подъязычной области: переднего и дистального отделов, а также флегмону подъязычно­го пространства. Чаще воспалитель­ный процесс наблюдается в дистальном отделе подъязычного пространст­ва. Он может возникать при остром периодонтите или обострении хрони­ческого периодонтита нижних боль­ших коренных зубов и преимущест­венно второго моляра, а также перикоронита.

Абсцесс переднего отдела подъя­зычной области характеризуется жа­лобами на самопроизвольно возни­кающие боли, которые усиливаются при глотании и движении языка. Мо­жет появиться припухлость в подниж-нечелюстной или подподбородочной области. Рот открывается свободно. В переднем отделе подъязычной об­ласти на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и рез­ко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека рас­пространяются на слизистую оболоч­ку, покрывающую альвеолярный от­росток, подъязычную складку и ниж­нюю поверхность языка.

При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства больные жалуются на резкие боли при глота­нии и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника име­ется припухлость. Кожа на этом уча­стке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспа­лительного процесса по направлению к нижнему отделу медиальной крыло­видной мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспали­тельную контрактуру нижней челю­сти, в связи с чем открывание рта ог­раничивается.

В преддверии рта изменений не об­наруживается. После медленного от­ведения нижней челюсти, что удобно делать небольшими поворотами ме­таллического шпателя, удается осмот­реть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зеркала впротивоположную сторону, - дистальный его отдел. Слизистая оболоч­ка подъязычной складки резко гипе­ремирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация.

Флегмона подъязычной области ча­ще бывает односторонней, у отдель­ных больных - двусторонней. При односторонней флегмоне подъязыч­ной области больные жалуются на са­мопроизвольно возникающие боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение от­крывания рта. При наружном обсле­довании обнаруживается незначитель­ная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем отделах поднижнечелюстных треугольников вследст­вие коллатерального отека, а также смешения книзу диафрагмы рта под давлением воспалительного экссудата. Двусторонняя флегмона подъязычных областей является флегмоной дна по­лости рта. Гнойный экссудат распола­гается в тканях над челюстно-подъязычной мышцей. Но нередко флег­мона поражает передние отделы подъ­язычного пространства или с одной стороны - переднего отдела и с дру­гой - и переднее и дистальное отде­лы; отличается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнече-люстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окра­ску, собирается в складку. Лимфати­ческие узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при ощупывании поднижнечелюстных и подподбородочных треугольников флюктуация не определяется.

Открывание рта может быть слегка ограничено при локализации воспа­лительных явлений в передних отде­лах подъязычных областей. При рас­пространенной флегмоне более выра­жена контрактура внутренних крыло­видных мышц.

В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная склад­ка появляется и затем увеличивается припухлость в области одной стороныязыка, язык отодвинут в непоражен­ную сторону.

При поражении обеих подъязыч­ных областей (дно полости рта) подъ­язычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты, нередко до уровня режущих поверхностей пе­редних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткры­тым. Глотание, речь, движения язы­ком резко болезненны, а иногда и не­возможны. Хирургическое лечение абсцесса переднего отдела подъязыч­ного пространства проводят под ин-фильтрационной и проводниковой анестезией - лингвальной - или ане­стезией по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.

Абсцесс переднего отдела подъя­зычной области вскрывают со сторо­ны полости рта разрезом длиной 1,5-2 см через неподвижную слизистую оболочку альвеолярного отростка с язычной стороны. Затем тупым путем подходят к выбуханию в подъязычной складке и далее до челюстно-подъя-зычной мышцы, давая отток скопив­шемуся там экссудату. В этом про­странстве располагаются проток поднижнечелюстной слюнной железы и ее выводное отверстие. При тупом раздвигании тканей стараются не по­вредить их.

Вскрытие абсцесса дистального отдела подъязычного про­странства осуществляют под провод­никовой анестезией - блокадой языч­ного нерва, мандибулярной анестези­ей по Вайсблату и инфильтрационной анестезией в переднем отделе подъя­зычного пространства и у корня язы­ка. При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства разрез проводят на участке наибольшего вы­бухания тканей. Во избежание ране­ния язычного нерва, а также располо­женных около него язычной артерии и вены острие скальпеля направляют в сторону альвеолярного отростка. Ес­ли после рассечения слизистой обо­лочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани до челюстно-подъязычной мышцы и таким образом вскрывают гнойник.

При вскрытии флегмоны подъя­зычного пространства обезболива­ние - проводниковая внеротовая - по Вайсблату и инфильтрационная. При хорошем открывании рта прово­дят проводниковую анестезию по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.

Флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом че­рез слизистую оболочку альвеолярно­го отростка длиной 4-5 см и тупым путем подходят к ткани, где возможно скопление гноя.

Двустороннюю флег­мону вскрывают двумя аналогичными разрезами, в отдельных случаях дела­ют разрез со стороны кожных покро­вов в поднижнечелюстном треуголь­нике и, достигнув челюстно-подъя­зычной мышцы, пересекают ее. Хоро­ший результат дает сочетание внутри-ротового и внеротового доступов при вскрытии воспалительных очагов.

В результате распространения вос­палительных явлений из переднего и дистального отделов на всю подъязыч­ную область, в поднижнечелюстной, подбородочный треугольники разви­вается флегмона дна полости рта.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Верхней границей челюстно-язычного желобка является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

2. Наружной границей челюстно-язычного желобка является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

3. Задней границей челюстно-язычного желобка является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

4. В подьязычной области находится начальный отдел выводного протока:

а) околоушной слюнной железы

б) подьязычной слюнной железы

в) поднижнечелюстной слюнной железы

г) щитовидной железы

5. В подьязычной области находится:

а) внутренняя яремная вена

б) лицевая вена

в) язычная вена

г) зачелюстная вена

6. Инфекция из челюстно-язычного желобка распространяется:

а) поджевательное пространство

б) крыловидно-нижнечелюстное пространство

в) к телу языка

г) на переднюю небную дужку

7. Инфекция из челюстно-язычного желобка распространяется:

а) окологлоточное пространство

б) подподбородочное пространство

в) ретромолярную область

г) на мягкое небо

8. Нижней границей подьязычной области является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

9. Внутренней границей подьязычной области является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) подьязычно-язычная и подбородочно-язычные мышцы

10. При абсцессе подьязычной области открывание рта:

а) ограниченно

б) выраженная контрактура

в) слободное

г) затруднены боковые движения нижней челюстью

Вариант № 2

1. Нижней границей челюстно-язычного желобка является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

2. Внутренней границей челюстно-язычного желобка является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

3. В подьязычной области находится:

а) лицевой нерв

б) язычный нерв

в) ментальный нерв

г) нижнелуночковый нерв
4. В подьязычной области находится:

а) внутренняя сонная артерия

б) лицевая артерия

в) зачелюстная артерия

г) язычная артерия

5. Абсцесс челюстно-язычного желобка необходимо дифференцировать с:

а) флегмоной височной области

б) абсцессом крыловидно-челюстного пространства

в) тризмом

г) флегмоной щечной области

д) карбункулом нижней губы

6. Инфекция из челюстно-язычного желобка распространяется :

а) поджевательное пространство

б) подподбородочное пространство

в) ретромолярную область

г) поднижнечелюстное пространство

7. Верхней границей подьязычной области является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

8. Наружной границей подьязычной области является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) слизистая оболочка дна полости рта

в) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

г) боковая поверхность корня языка

д) основание передней небной дужки

9. Возбудителями при абсцессе челюстно-язычного желобка чаще всего являются:

а) анаэробы

б) туберкулезные микобактерии

в) бледные спирохеты

г) лучистые грибы

д) стафилококки, стрептококки

10. При флегмоне челюстно-язычного желобка больные предьявляют жалобы на:

а) резкие боли при глотании

б) резкие боли при движении языком

в) ограничение открывание рта

г) верно все выше перечисленное

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная, 73 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в подъязычной области, резко усиливающиеся при приеме пищи и разговоре.

Из анамнеза: в течение 15 лет страдает хроническим пародонтитом, однако у пародонтолога не наблюдается. Зубы постепенно расшатываются, больная обращается к хирургу-стоматологу для их удале­ния. Три дня назад появились ноющие боли во фронтальной группе зубов нижней челюсти и в области десны. Постепенно боли усиливались, смес­тились в подъязычную область. Объективно: в подподбородочной области пальпируется единичный, резко болезненный, увеличенный лимфатиче­ский узел. 41 зуб - подвижность II степени, 31 зуб - подвижность 3-4 степеней. Слизистая оболочка десны с вестибулярной и язычной сторон в области этих зубов отечна, цианотична, слабо болезненна. В подъязычной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий всю область. Слизистая обо­лочка над ним гиперемирована, отечна. В центре инфильтрата опреде­ляется очаг флюктуации.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Укажите анатомические границы подъязычной области.

3)Составьте план лечения.

4)Какие дополнительные исследования необходимо провести данной больной для уточнения диагноза.

Задача 2.

Больной, 44 лет, обратился с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в подъязычной области. Боли усиливаются при приеме пищи и разговоре.

Из анамнеза: три дня назад, после переохлаждения появилась слабоболезненная припухлость в подъязычной области. Больной само­стоятельно применял теплые ротовые полоскания содовым раствором. Несмотря на это припухлость увеличивалась в размерах, болезненность усиливалась. Перенесенные и сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гиперацидный гастрит, язвенная болезнь две­надцатиперстной кишки в стадии рубцевания.

Объективно: при внешнем осмотре определяется увеличение в размерах левой поднижнечелюстной слюнной железы по сравнению с правой. Консистенция железы мягкая, при пальпации усиливается болезненность в подъязычной области. Ко­ронка 31 зуба наполовину разрушена, при перкуссии незначительная болезнен­ность. В подъязычной области определяется резко болезненный инфиль­трат с четкими границами. Слизистая оболочка над ним резко гипереми­рована, коллатеральный отек выражен незначительно. В центре инфиль­трата определяется очаг флюктуации. Устье левого вартанова протока расширено, при стимуляции слюноотделения из него выделяется мутная слюна с примесью хлопьевидного гноя в незначительном количестве. При рентгенологическом исследовании дна полости рта конкрементов не об­наружено, а в области 31 зуба у верхушки корня определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами 0,3x0,3 см.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

2)Составьте план лечения.

3)Опишите методику оперативного вмешательства.

4)Укажите несущественные для данного заболевания признаки, с чем, по Вашему мнению, они могут быть связаны.

Задача 3.

Больной, 51 года, поступил с жалобами на наличие болезненной при­пухлости в подъязычной области справа, которая появилась два дня назад. Появление припухлости ни с чем не связывает. Боли усиливаются при приеме пищи, при движении языком. При объективном обследовании обнаружена увеличенная, слегка уплотненная, слабо болезненная правая поднижнечелюстная слюнная железа. В подподбородочной области паль­пируется увеличенный, болезненный лимфатический узел. При внутриро-товым осмотре: 34,35,36,38,45,46,48 зубы отсутствуют. Сохранившиеся зубы интактны, что подтверждено данными рентгенологического обследования. В подъ­язычной области пальпируется болезненный воспалительный инфильтрат, флюктуация. При массировании поднижнечелюстных слюнных желез слюна из правого вартонова протока не выделяется, а слева выделяется в незначительном количестве.

Вопросы:

1)Каких данных не достает для постановки диагноза?

2)Поставьте предположительный диагноз.

3)Составьте план обследования и лечения.

4)С чем, по Вашему мнению, может быть связано возникновение абсцесса?

Задача 4.

Больной, 65 лет, обратился с жалобами на наличие слабоболезненной припухлости под языком.

Из анамнеза: припухлость впервые обнаружил около 20 дней назад, когда появилась незначительная болезненность. Принимал антибиотики, однако, положительной динамики не отмечалось. Обратился к стоматологу по месту работы. Поставлен диагноз: абсцесс подъязычной области. Произведен разрез. В течение пяти дней после это­го выраженной положительной или отрицательной динамики также не отмечалось. Однако, после вскрытия абсцесса отмечает ограничение от­крывания рта, болезненность при глотании. У больного дополнительно выяснено, что перед вскрытием абсцесса стоматолог удалил корни 47 зуба.

Объективно: конфигурация лица не изменена. Открывание рта до 3,0 см, болезненное. В подъязычной области мягкие ткани инфильтрированы больше справа. Границы инфильтрата нечеткие. Пальпация слабо болез­ненна. Слизистая оболочка над инфильтратом немного отечна, слабо ги-перемирована, цианотична. В центре инфильтрата имеется разрез длиной около 1,5 см. Отделяемого нет. Слизистая оболочка в области крыловид­но-челюстной складки справа незначительно отечна. Медиальная крыло­видная мышца справа уплотнена, болезненна. Инфильтрации тканей в этой области не определяется.

Вопросы:

1) Какие заболевания (патологические состояния) можно предположить.

2)Каких сведений не достает для постановки диагноза?

3)Какова лечебная тактика в зависимости от установленного диагноза?

4)Укажите несущественные признаки заболевания, дайте им объяснение.

Задача 5.

Больная, 22 лет, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болезненности, затруднение при раз­говоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились два дня назад, когда заболел 37 зуб. Боли носили постоянный характер, усили­вались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечала подъем темпе­ратуры тела до субфебрильных цифр.

Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, подвиж­ный лимфатический узел. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненно. Коронковая часть 37 зуба разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Сли­зистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычного желобка сле­ва отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного желобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не огра­ничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 37 зуба определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифурка­ции с нечеткими контурами, размером 0,3x0,3 см.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Наметьте план лечения.

3)Укажите границы пораженной анатомической области.

7. Список тем по УИРС:

-Диагностика абсцессов и флегмон челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

-Клиника абсцессов и флегмон челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

-Принципы лечения абсцессов и флегмон челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

1. Тема: № 6. Флегмоны околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы диагностики флегмон околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмонами околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных ( 170 мин)
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.
Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

Абсцесс и флегмона околоушно-же-вательной области (околоушных жева­тельных пространств). Воспаление возникает в результате распростране- ния процесса из нижних больших ко­ренных зубов, реже из премоляров и верхних моляров. Вторично в эту об­ласть инфекция может проникнуть из щечной области, околоушной слюн­ной железы, подвисочной ямки.

Границы околоушно-жевательной области: верхняя - нижний край ску­ловой дуги и часть височной кости со слуховым проходом, нижняя - ниж­ний край тела нижней челюсти, пе­редняя - передний край жевательной мышцы; задняя - линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу ниж­ней челюсти.

В околоушно-жевательной области расположена жевательная мышца, у которой различают поверхностную и глубокую части. В этой области рас­полагаются два листка собственной фасции лица - поверхностный около­ушный и жевательный, покрывающие соответственно околоушную слюнную железу и жевательную мышцы. Вверху фасции прикрепляются к скуловой дуге, внизу - к основанию нижней челюсти, сзади - к ее углу и ветви.

Соответственно околоушной склюн-ной железе в дистальном отделе и позадичелюстной области фасция разъе­диняется, образуя ложе околоушной железы. На всем протяжении, кроме глубоких отделов, фасния тесно свя­зана с железой. В нижнем отделе око­лоушная фасция уплотнена за счет шиловидно-нижнечелюстной связки. В среднезаднем отделе ветви нижней челюсти, свободном от прикрепления волокон жевательной мышцы, имеет­ся пространство, выполненное рых­лой клетчаткой. В направлении квер­ху она отделяет глубокие и поверхно­стные пучки мышц, а книзу и кпере­ди идет по ходу сосудов в толще мышцы, сообщаясь с клетчаткой в об­ласти ее сухожильных и мышечных пучков. Именно эта клетчатка в топо­графической анатомии определяется как поджевательное пространство. Сзади она сообщается с клетчаткой задневерхнего отдела ветви нижней челюсти, затем по ходу венозных со­судов, пройдя между задним краем жевательной мышцы и передним кра­ем мыщелкового отростка, проникает в крыловидно-нижнечелюстное про­странство, подвисочную ямку и ви­сочную мышцу.

У отдельных индивидуумов между пе­редним краем жевательной мышцы и телом нижней челюсти имеется от­крытое кверху пространство, которое сообщается с подслизистым слоем по-задимолярного треугольника и клет­чаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти. Костно-фасциальное ложе жеватель­ной мышцы вверху через промежуток кнутри от скуловой дуги сообщается с височной ямкой. Вдоль сосудов и нерва жевательной мышцы клетчатка у вырезки нижней челюсти сообщает­ся с крыловидно-нижнечелюстным пространством, а спереди - с клет­чаткой щечной области.

К околоушно-жевательной области относятся рыхлая подкожная жировая клетчатка с ветвями лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заклю­ченная в ложе из листков расщепленной фасции. Там проходят ушно-височный нерв и ствол лицевого нерва, наружная сонная артерия и отходящие от нее ветви, задненижнечелюстная вена, поверхностные и глубокие око­лоушные лимфатические узлы, собст­венно жевательная мышца. В разных слоях околоушно-жевательной облас­ти расположены четыре клетчаточных пространства: подкожное, подапонев-ротическое пространство околоушной области, подмышечное (субмассетериальное) и пространство позадичелюст-ной ямки. Эти анатомические особен­ности обусловливают разнообразие клинической картины абсцессов и флегмон околоушно-жевательной об­ласти и распространение воспалитель­ного процесса на другие области.

В зависимости от локализации вос­палительного очага в околоушно-же­вательной области целесообразно раз­личать абсцесс нижнего отдела жева­тельной мышцы (поражаются подапо-невротическое пространство и ниж­ний отдел жевательной мышцы), флегмону области жевательной мыш­цы (поражается подмышечное про­странство), флегмону околоушно-же­вательной области (поражаются все четыре пространства).

При абсцессе процесс развивается в нижнем отделе жевательной мышцы. Отмечаются жалобы на самопроиз­вольно возникающие боли, появление припухлости и ограничение открыва­ния рта. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жеватель­ной области. Открывание рта ограни­чено, выявляется воспалительная кон­трактура жевательной мышцы I-II степени. Наблюдается отечность слизистой оболочки задненижнего от­дела преддверия рта, инфильтрация и болезненность нижней половины пе­реднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распространения гноя в поверхностные слои нижнего отдела мышцы наступает размягчение инфильтрата. Гнойный процесс рас­пространяется на подкожную клетчат­ку. Кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет, по всей поверхности пальпиру­ется флюктуация.

Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительны­ми спонтанно возникающими болями, которые усиливаются при открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в со­ответствующей половине лица. Про­щупываются плотный болезненный инфильтрат в тканях околоушно-жевательной области и отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата в преде­лах жевательной мышцы. Воспали­тельный отек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, иногда нижний отдел височной области и нижнее веко, спускается на поднижнечелюстную область. Кожа над инфильтратом име­ет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открыва­ние рта резко ограничено из-за воспа­лительной контрактуры жевательной мышцы II степени. Слизистая оболоч­ка щеки отечна, и на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При ощупывании переднего края жеватель­ной мышцы определяются уплотнение и болезненность.

Выход гнойного процесса за преде­лы жевательной мышцы и распро­странение воспалительных явлений на все пространства в околоушно-жева-тельной области следует расценивать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное про­странство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частью мышцы (поджева-тельное пространство) (рис. 15).

Рис. 15. Флегмона околоушно-жевательной области.

Флегмона околоушно-жевательной области развивается иногда при про­никновении инфекции из прилежа­щих областей: щечной, поднижнече-люстной, крыловидно-нижнечелюст­ного, реже окологлоточного про­странства или подвисочной ямки. Клиническая картина заболевания характеризуется значительной тяже­стью. Разлитая воспалительная при­пухлость распространяется от нижне­го отдела височной области до под-нижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной бо­розды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болез­ненный, кожа над ним багровая, спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, лоснится. Не­редко инфильтрация тканей распрост­раняется на позадичелюстную, щеч­ную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височ­ной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяется в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка ще­ки значительно отечна, определяются болезненность, инфильтрация перед­него края жевательной мышцы.

Вскрытие абсцесса производят под инфильтрационной анестезией, флег­мону - под инфильтрационной и про­водниковой анестезией (по Берше- Дубову, Егорову, Гоу-Гейтсу) или под внутривенным, ингаляционным нар­козом. Абсцесс вскрывают разрезом в дистальном отделе поднижнечелюст­ной области, размером 4-5 см, ниже угла челюсти на 1-2 мм. После рассе­чения кожи и подкожной клетчатки расслаивают последнюю, если там есть скопление экссудата (рис. 16,1).


Рис. 16. Флегмона околоушно-жевательной области (оперативный доступ из поднижнечелюстного треугольника):

1 - пересечение сухожильного пучка жевательной мышцы и вскрытие абсцесса; 2 - раскры­тие межмышечного пространства жевательной мышцы при флегмоне; 3 - раскрытие подкож­ной жировой клетчатки, наджевательного, межжевательного и поджевательного пространств.

Рассекая послойно ткани в области уг­ла нижней челюсти, верхний край ра­ны поднимают вверх и, стараясь не повредить расположенную под фасци­ей краевую ветвь лицевого нерва, ото­двинув ее вверх к краю раны, осторож­но отделяют от кости часть пучков же­вательной мышцы в нижнем ее отделе.

Оперативное вмешательство при флегмоне производят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий раз­рез кожи длиной 5-6 см несколько ниже угла нижней челюсти), послой­но рассекают ткани и обнажают угол нижней челюсти. Проходя инстру- ментом между сухожильными пучка­ми жевательной мышцы, дают выход гноя, скопившегося у угла нижней челюсти. При флегмоне жевательной мышцы лучше пересечь все сухожи­лия и отслоить ее от кости кверху. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви ниж­ней челюсти, при необходимости - между пучками мышц, фасцией око­лоушной железы и жевательной мышцей (рис. 16, 2).

Оператив­ный доступ аналогичен вскрытию флегмоны жевательной мышцы. Ту­пым путем расслаивая ткани, прохо­дят в подкожную клетчатку, под же­вательную мышцу и между ее пучками и, отслаивая всю мышцу, прохо­дят по полулунной вырезке. А в слу­чаях распространения гноя в позади-челюстную область из созданной ра­ны по наружной и внутренней по­верхности нижнего отдела слюнной железы проникают в позадичелюст-ную ямку, давая отток экссудату (рис. 16, 3).

При разлитой флегмоне околоуш­но-жевательной области, рекомендуется комбинирован­ный оперативный доступ - подниж-нечелюстной и подскуловой (рис. 16,3).

Аденофлегмоны, исходящие из по­верхностных или глубоких околоуш­ных лимфатических узлов, отличают­ся поверхностной локализацией вос­палительного экссудата над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем прохо­дят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание повреждения слюнной железы целесообразно де­лать радиальные разрезы в месте наи­большей флюктуации параллельно хо­ду ветвей лицевого нерва.

Флегмона околоушно-жевательной области может осложняться распро­странением воспалительных явлений на щечную, скуловую, височную, под-нижнечелюстную, позадичелюстную области, крыловидно-нижнечелюст­ное пространство, подвисочную ямку. Длительное течение воспалительного процесса в области жевательной мышцы, несвоевременное оператив­ное вмешательство, недостаточный отток гноя могут привести к некрозу кортикальных отделов ветви нижней челюсти - вторичному кортикально­му остеомиелиту.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1. Верхней границей околоушно-жевательной области является:

а) нижний край скуловой кости и скуловой дуги

б) верхний край скуловой кости

в) нижний край височной кости

г) подвисочный гребень основной кости

2. Передней границей околоушно-жевательной области является:

а) заднее брюшко двубрюшной мышцы

б) передний край височной мышцы

в) переднее брюшко двубрюшной мышцы

г) передний край жевательной мышцы

3. В околоушно-жевательной области расположена:

а) медиальная крыловидная мышца

б) латеральная крыловидная мышца

в) жевательная мышца

г) височная мышца

4. Жевательная мышца имеет:

а) наружную и внутреннюю часть

б) поверхностную и глубокую часть

в) поверхностную и наружную часть

г) внутреннюю и глубокую часть

5. Клетчатка околоушно-жевательной области кпереди сообщается с:

а) с клетчаткой скуловой и височной области

б) с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства

в) с клетчаткой позадичелюстной иобласто и окологлоточного пространства

г) с клетчаткой расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника


6.Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне околоушно-жевательной области чаще всего бывает абсцесс в:

а) верхнечелюстной пазухе

б) подподбородочной области

в) челюстно-язычном желобке

г) клыковой ямке

д) околоушной слюнной железе

7. Внутренней границей подмассетериального пространства является:

а) нижний край тела нижней челюсти

б) нижний край подбородочного отдела нижней челюсти

в) наружная поверхность ветви нижней челюсти

г) внутренняя поверхность подбородочного отдела нижней челюсти

8. Типичным клиническим признаком флегмоны околоушно-жевательной области яаляется:

а) гиперемия кожи в области нижней губы

б) отек верхнего века

в) отек и гиперемия щечной области

г) отек крылочелюстной складки

д) ограничение открывания рта

9.Флегмону околоушно-жевательной области необходимо дифференцировать с:

а) обострением хронического гайморита

б) ангиной Людвига

в) флегмоной височной области

г) карбункулом нижней губы

д) подмассетериальным абсцессом

10. Пути распространения инфекции из околоушно-жевательной области:

а) щечная область

б) подглазничная область

в) подбородочная область

г) поднижнечелюстная область

д) височная область

Вариант № 2

1. Нижней границей околоушно-жевательной области является:

а) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

б) нижний край тела нижней челюсти

в) задний край ветви нижней челюсти

г) наружная поверхность тела нижней челюсти

2. Задней границей околоушно-жевательной области является:

а) заднее брюшко двубрюшной мышцы

б) внутренняя поверхность тела нижней челюсти

в) задний край ветви нижней челюсти

г) наружная поверхность тела нижней челюсти

3. Жевательная мышца с фасцией вверху прикрепляется к:

а) височной кости

б) скуловой кости и скуловой дуге

в) венечному отростку нижней челюсти

г) верхней челюсти

4. Жевательная мышца с фасцией внизу прикрепляется к:

а) жевательной бугристости угла нижней челюсти

б) к телу нижней челюсти

в) к подьязычной кости

г) к ключице

д) к грудине

5.В околоушно-жевательной области рыхлая клетчатка расположена:

а) между жевательной мышцей и кожей

б) между жевательной мышцей и околоушной слюнной железой

в) в околоушной слюнной железе

г) между глубокой и поверхностной частью жевательной мышцы

6. Клетчатка околоушно-жевательной области кзади и кверху сообщается с:

а) с клетчаткой скуловой и височной области

б) с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства

в) с клетчаткой позадичелюстной области и окологлоточного пространства

г) с клетчаткой поднижнечелюстного пространства

7. Наружной границей подмассетериального пространства является:

а) челюстно-подьязычная мышца

б) внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы

в) наружная поверхность собственно жевательной мышцы

г) подьязычно-язычная мышца

8. Нижней границей подмассетериального пространства является:

а) край угла нижней челюсти

б) подьязычная кость

в) щитовидная железа

г) задняя поверхность ветви нижней челюсти

9.Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне околоушно-жевательной области чаще всего бывает абсцесс в:

а) подподбородочной области

б) височной области

в) челюстно-язычном желобке

г) верхнечелюстной пазухе

д) клыковой ямке

10.Основным функциональным нарушением при флегмоне околоушно-жевательной области является:

а) парез язычного нерва

б) птоз

в) гиперсаливация

г) затруднение глотания

д) затруднение открывания рта

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной, 33 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости правой половины лица, невозможность откры­вания рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,5-39,0°С.

Из анамнеза выявлено, что четыре дня назад был избит неиз­вестными у подъезда своего дома. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Удар пришелся в правую половину нижней челюсти. Два дня назад боли усилились, появилось ограничение открывания рта, недомогание, затем озноб. Симптомы нарастали. Обратился в травматологический пункт, направлен в стоматологический стационар.

Объективно: в правой околоушно-жевательной области определяется разлитой, без четких гра­ниц воспалительный инфильтрат, занимающий всю область, резко болез­ненный, в глубине - флюктуация. Кожа над инфильтратом гиперемирова­на, напряжена, в складку не собирается. Открывание рта невозможно, определяются лишь незначительные боковые движения нижней челюсти. В поднижнечелюстной и позадичелюстной областях справа пальпируются увеличенные болезненные лимфоузлы. Выражен коллатеральный отек, распространяющийся на всю правую половину лица. В полости рта: отек слизистой оболочки задних отделов щечной и ретромолярной областей справа. Коронковые части 47,48 зубов значительно разрушены. Перкуссия безбо­лезненна. При рентгенологическом исследовании данных за перелом ниж­ней челюсти не определяется, в области верхушек корней 47,48 зубов имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, размером 0,2-0,3 см.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Укажите, что послужило причиной развития воспалительного процесса.

3)Составьте план лечения, опишите методику оперативного вмешательства.

Задача 2.

Больной, 39 лет, поступил с жалобами на наличие незначительной болезненной припухлости в нижних отделах околоушно-жевательной области слева, постоянные ноющие боли в области нижней челюсти слева, усиливающиеся при жевании, ограничение открывания рта. Также беспо­коит хруст и неприятные ощущения в области височно-нижнечелюстного сустава, больше слева.

Из анамнеза выявлено, что четыре года назад ле­чился по поводу двустороннего травматического вывиха височно-нижнечелюстного сустава. После этого, через полгода появился хруст и щелканье в суставе. Время от времени возникали неприятные ощущения, чувство дискомфорта, а иногда и незначительные боли в области сустава слева. Неделю назад перенес "на ногах" простудное заболевание, после чего два дня назад обратил внимание на возникшее и впоследствии про­грессирующее ограничение открывания рта. Сутки назад появились боли и припухлость в области нижней челюсти слева. Обратился к врачу.

Объек­тивно: в нижних отделах околоушно-жевательной области определяется отек мягких тканей, в глубине которого пальпируется болезненный ин­фильтрат 3,0x4,0 см. Кожа в этой области в цвете не изменена, собирается в складку. Открывание рта до 1,0 см, болезненное в области ветви нижней челюсти слева. При боковых движениях нижней челюсти в области височ­но-нижнечелюстного сустава определяется хруст, больше выраженный слева. При внутриротовом осмотре: 38 зуб отсутствует. Слизистая оболочка задних отделов щечной области, ретромолярной области, латерального ската крыловидно-челюстной складки в нижних отделах слева отечна. Болезненна пальпация кнаружи от переднего края ветви нижней челюсти в нижних отделах. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти слева определяется 38 зуб - ретинированный и дистопированный, вокруг которого определяется разрежение костной ткани с четки­ми контурами округлой формы, размером 2,0x3,0 см.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения, укажите особенности лечения.

3)Опишите методику оперативного вмешательства по поводу вскрытия гнойного очага.

4)Укажите несущественные для данного заболевания признаки и укажите с чем они связаны.

Задача 3.

Больной, 25 лет, повторно поступил в клинику с жалобами на резкое ограничение открывания рта, наличие болезненной припухлости в правой околоушно-жевательной области, боли в области угла нижней челюсти справа при накусывании, повышение температуры тела до 38,0°С, общую

слабость, недомогание, озноб.

Полтора месяца назад впервые обратился в клинику, где был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти в области угла справа без смещения. Была проведена бимаксилярная иммобилизация шинами Тигерштедта с зацепными петлями. Интактный 48 зуб решено из ли­нии перелома не удалять во избежание смещения фрагментов. Течение заболевания гладкое, однако, семь дней назад появилась припухлость, а затем и боли в правой околоушно-жевательной области. Симптомы нарас­тали. Повторно обратился в клинику.

Объективно: в правой околоушно-жевательной области пальпируется болезненный инфильтрат, размером 5,0x7,0 см с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, истон­чена, не собирается в складку. Определяется обширный очаг флюктуации. Коллатеральный отек выражен незначительно. Открывание рта до 0,5 см, болезненное. Патологической подвижности фрагментов определить не удалось из-за наличия инфильтрации тканей.

Вопросы:

1)Каких данных не достает для постановки окончательного диагноза.

2)Поставьте предварительный диагноз, наметете план обследования и лечения.

Задача 4.

Больному, 32 лет, в общехирургическом отделении областной боль­ницы три недели назад произведено вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области слева, получено большое количество гноя. Однако, в послеоперационном периоде заживление вялое, рана мало заполняется грануляциями. Не прекращается выделение серозно-гнойного отделяе­мого. Температура тела держится на уровне субфебрильных цифр. Выра­женная воспалительная контрактура нижней челюсти слева. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде у больного развились слабо выра­женные симптомы пареза мимической мускулатуры слева. Направлен в специализированный стоматологический стационар.

При осмотре опреде­ляется выраженная слабоболезненная инфильтрация мягких тканей левой околоушно-жевательной области. В области разреза рана частично эпителизировалась, в двух местах выбухают синюшные мелкозернистые грану­ляции, в области которых при надавливании на инфильтрат выделяется серозно-гнойное отделяемое.

Вопросы:

1)Перечислите причины, которые могли привести к развитию вялого, затяжного течения раневого процесса.

2)Составьте план обследования больного.

3)Перечислите наиболее важные клинические симптомы, на основании которых ставится диагноз: "флегмона околоушно-жевательной области слева".

4)Укажите несущественные для данного заболевания признаки и объясните, с чем они могут быть связаны.

Задача 5.

Больной, 45 лет, доставлен в клинику стоматологии с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 40С, припухлость в области нижней челюсти справа.

В течение семи дней болел 47 зуб, к врачу не обращался.

Объективно: асимметрия лица за счет припухлости в области нижней челюсти справа, в области жевательной мышцы болезненный инфильтрат. Рот открывает до 0,5-0,7 см между центральными зубами. Коронка 47 зуба разрушена на 2/3, перкуссия болезненна.

Вопросы:

1)Поставьте диагноз.

2)Составьте план лечения, укажите особенности лечения.

3)Опишите методику оперативного вмешательства по поводу вскрытия гнойного очага.

7. Список тем по УИРС:

-Диагностика флегмон околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

- Клиника флегмон околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.

-Принципы лечения флегмон околоушно-жевательной области и подмассетериального пространства.