Жаныш 2. Хирургическая стоматология
 Скачать 0.72 Mb.
|
Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмоной орбиты, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок. 4.2. Исходный контроль знаний Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия. 4.3. Самостоятельная работа по теме: Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных. Заслушивание рефератов по теме занятия. 4.4. Итоговый контроль знаний: Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия. 5. Основные понятия и положения темы: Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или, реже, нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области и подвисочной, крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены. Редко может развиваться гнойный процесс от одонтогенных очагов верхних премоляров и клыка. Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка равномерно располагается в окружности глазного яблока. Глазничная перегородка в виде плотной фасции разделяет область глазницы на поверхностный отдел, или область век, и глубокий отдел - собственно область глазницы. В последнем располагаются глазное яблоко, зрительный нерв, глазничная артерия. В дистальном отделе глазницы имеется наибольшее скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной и подвисочной ямками, через верхнечелюстную - со средней черепной ямкой, через верхнюю стенку глазницы - с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, через нижнюю - с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Гнойный процесс может локализоваться в нижнем или верхнем отделе глазницы, а также в ретробульбарной области, где формируется гнойное диффузное поражение клетчатки глазницы с поражением верхнего, нижнего и дистального отделов. Абсцесс в нижнем или верхнем или дистальном отделе глазницы сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головной болью и жалобами, связанными с нарушением зрения. В области век появляется воспалительная припухлость. Цвет кожи может быть не изменен; иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. Пальпация век безболезненна, они не инфильтрированы, мягкие. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление «мушек», двоение). Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер. Отмечаются пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкая головная боль. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, инфильтрация век усиливается, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия, и в дальнейшем прогрессирует снижение зрения до полной потери. При исследовании глазного дна выявляются расширение венул сетчатки, выраженные нарушения зрения (рис.23). Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации. При воспалительных заболеваниях в области глазницы безотлагательно производят оперативное вмешательство. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата.  Рис. 23. Флегмона левой орбиты. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогично рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,7 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник. При разлитом гнойном поражении клетчатки глазницы производят разрезы как по верхнему краю глазницы, так и по нижнему с последующим расслоением клетчатки и опорожнением гнойников. Возможен оперативный подход через верхнечелюстную пазуху. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы размером 4 см от клыка до первого моляра, отсепаровывают ткани вверх, удаляют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и трепанируют нижнюю стенку глазницы. Традиционно делают соустье верхнечелюстной пазухи и полости носа через нижний носовой ход (рис.24).  Рис. 24. Вскрытие флегмоны орбиты через верхнечелюстную пазуху. Этот доступ дает возможность проникнуть в нижние, боковые и дисталь-ные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. При диффузном поражении глазницы гнойник вскрывают оперативным доступом у верхней и нижней стенок глазницы, а иногда проводят также два наружных разреза и подход через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата Некоторые авторы рекомендуют в случаях осложнения панофтальмитом производить экзентерацию глазницы (удаление содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита. Флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота. 6. Задания для уяснения темы занятия: 6.1. Тесты: Вариант № 1 1. Из подглазничной области инфекция распространяется: а) височную область б) глазницу в) околоушно-жевательную область г) крылонебную ямку 2. Причиной возникновения воспалительного процесса в глазнице является: а) острый остеомиелит скуловой кости б) острый остеомиелит лобной кости в) острый остеомиелит верхней челюсти г) острый остеомиелит височной кости 3.Типичные причины флегмоны глазницы: а)флегмона мягких тканей дна полости рта б)флегмона височной области в)флегмона окологлоточного пространства г)тромбофлебит угловой вены, острый гнойный гайморит или обострение хронического гайморита 4.Для флегмоны глазницы характерно: а)диплопия, экзофтальм, отечность век, боль при надавливании на глазное яблоко, понижение зрения б)свищевые ходы в области угла глаза, наличие гнойного отделяемого из носа в)наличие серозного отделяемого из глаза г) выраженный отек в подгазничной области, лимфостаз век глаза 5.Причиной расширения вен сетчатки глаза являются: а)нарастающая интоксикация б)ограничение подвижности глазного яблока в)повышение содержания протромбина в периферической крови г)распространение воспалительного процесса на глазное яблоко, застойные явления 6.Оперативные доступы при вскрытии флегмоны глазницы: а) поднижней челюстной разрез, у внутреннего края глазницы б) по нижнему и верхнему краю глазницы, доступ через верхнечелюстную пазуху в) коньюктивальный доступ г) доступ через крылонебную ямку 7. Ранним осложнением при флегмоне глазницы может быть: а) парез лицевого нерва б) выворот век в) ксеростомия г) потеря зрения 8.В день обращения при флегмоне орбиты необходимо: а) начать иглорефлексотерапию б) сделать новокаиновую блокаду в) назначить физиотерапевтическое лечение г) вскрыть гнойный очаг д) ввести внутримышечно дыхательные аналептики 9. В комплекс лечения флегмоны орбиты входит: а) криотерапия б) физиолечение в) химиотерапия г) рентгенотерапия д) электрокоагуляция 10. В комплекс терапии флегмоны орбиты входит: а) лучевая б) седативная в) мануальная г) гипотензивная д) десенсибилизирующая Вариант № 2 1. Причиной возникновения воспалительного процесса в глазнице является: а) флегмона поглазничной области б) флегмона щечной области в) флегмона скуловой области г) флегмона лобной области 2. Причиной возникновения воспалительного процесса в глазнице является: а) острый гайморит б) флегмона щечной области в) острый остеомиелит скуловой кости г) флегмона лобной области 3. В комплекс терапии флегмоны орбиты входит: а) лучевая б) седативная в) мануальная г) гипотензивная д) дезинтоксикационная 4. В комплекс терапии флегмоны орбиты входит: а) лучевая б) седативная в) мануальная г) гипотензивная д) антибактериальная 5. Возбудителями при флегмоне орбиты чаще всего являются: а) анаэробы б) стафилококки в) лучистые грибы г) бледные спирохеты д) туберкулезные микобактерии 6. Серьезным осложнением при флегмоне глазницы может быть: а) парез лицевого нерва б) выворот век в) абсцесс подглазничной области г) абсцесс мозга 7. Общесоматическая симптоматика при флегмоне орбиты заключается: а) в интоксикации б) в судорожной готовности в) в респираторном синдроме г) в гипертоническом синдроме д) в почечной недостаточности 8. Диплопия появляется при флегмоне: а) височной области б) скуловой области в) орбиты г) подглазничной области д) щечной области области 9. Выполняя разрез при лечении флегмоны орбиты, можно повредить: а) подглазничный нерв б) нижнюю глазничную вену в) глазное яблоко г) угловую вену д) лицевой нерв 10. У больных с флегмоной орбиты при исследовании газного дна: а) наблюдается расширение венул сетчатки б) наблюдается сужение венул сетчатки в) наблюдается расширение артериол сетчатки г) наблюдается сужение артериол сетчатки 6.2. Ситуационные задачи: Задача 1. Больной, 27 лет, поступил с диагнозом: перелом скулоорбитального комплекса слева. Травму получил в автомобильной катастрофе. В анамнезе: кратковременная потеря сознания. С момента травмы постоянно беспокоит тошнота, потеря аппетита, жажда, головокружение. Дважды была рвота. В клинике произведена операция репозиции скулоорбитального комплекса слева. Фиксация после репозиции удовлетворительная, дополнительных средств для фиксации не понадобилось. Клинически у больного выражен посттравматический отек левой половины лица, множественные ссадины, мелкие рвано-ушибленные раны, которые были обработаны и ушиты. На втором этапе после операции состояние больного стало ухудшаться, температура тела повысилась до 38,5°С, появился озноб, тошнота усилилась. Стали нарастать боли в области средней зоны лица слева, наиболее интенсивные в области глазницы. Отек обоих век левого глаза увеличился, появилась гиперемия кожи и слизистой оболочки конъюнктивального мешка. Появился отек обоих век правого глаза, экзофтальм слева. Острота зрения правого глаза стала прогрессивно снижаться. При одновременном надавливании на оба глазных яблока слева отмечается резкая боль. Движения левого глазного яблока резко ограничены. Нистагм правого глаза. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите с чем может быть связано развитие данного патологического состояния. 2)Укажите какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае. 3)Опишите методику оперативного вмешательства. 4)Какие признаки несущественны для данного заболевания. Задача 2. Больная, 47 лет, поступила в клинику хирургической стоматологии два дня назад. При обследовании поставлен диагноз: абсцесс подвисочной ямки справа. Произведено вскрытие внутриротовым доступом, получено небольшое количество гнойного отделяемого, введен дренаж. Назначена противовоспалительная терапия. Однако, состояние больной не улучшилось. Боли сохраняются, температура тела держится в пределах 38,0°С. 12 часов назад больная предъявила жалобы на снижение остроты зрения правого глаза, которое до настоящего времени профессирует. Степень и характер нарушения функций (офаничение открывания рта, боли при глотании) не изменились за истекший период. Вопросы: 1)С чем может быть связано такое течение заболевания у данной больной. 2)Какое осложнение в данном случае можно предположить. Задача 3. Больной, 29 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии с жалобами на резкую головную боль, на пульсирующие боли в области левой глазницы с иррадиацией в левый висок, лоб, левую подглазничную область. Обьективно: отмечается выраженный отек, инфильтрация век левого глаза. Левая глазная щель закрыта. Отмечается хемоз коньюктивы. Подвижность глазного яблока ограничена, диплопия. При исследовании глазного дна выявляются расширение венул сетчатки. Вопросы: 1)Поставте диагноз. 2)Наметьте план лечения. Задача 4. Больной, 40 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии с жалобами на пульсирующие боли в области правой глазницы, отек век, слабость, недомогание, высокую температуру тела. В анамнезе со слов больного болеет в течение 7 дней, когда после переохлаждения появилось гнойное отделяемое из правого носового хода, головные боли, слабость, недомогание. Обратился в поликлинику по месту жительства к Лор-врачу был поставлен диагноз: острый гнойный правосторонний гайморит. От лечения больной отказался, лечился самостоятельно дома. Три дня назад состояние ухудшилось, появился отек в правой подглазничной области, в области век, высокая температура тела. Самостоятельно обратился в клинику хирургической стоматологии. Обьективно: отмечается выраженный отек, инфильтрация век правого глаза, отек в правой подглазничной области. Правая глазная щель прикрыта. Отмечается хемоз коньюктивы. Подвижность глазного яблока ограничена, имеется экзофтальм, диплопия. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите с чем может быть связано развитие данного патологического состояния. 2)Укажите какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае. 3)Опишите методику оперативного вмешательства. Задача 5. Больная, 56 лет, поступила в клинику хирургической стоматологии. Из анамнеза установлено, что в течение трех дней находилась на лечении в поликлинике по месту жительства у стоматолога хирурга по поводу абсцесса левой крылонебной, подвисочной ямок. В поликлинике произведено вскрытие абсцесса внутриротовым доступом, получено гнойное отделяемое, введен дренаж. Назначена противовоспалительная терапия. Однако, состояние больной ухудшилось. Боли усилились, температура тела держится в пределах 39,0°С. Больная стала предъявлять жалобы на снижение остроты зрения левого глаза, отек в области век левого глаза. Обьективно: отмечается отек век левого глаза, левая глазная щель сужена. Отмечается незначительный экзофтальм и ограничения движения левым глазным яблоком. Степень и характер нарушения функций (офаничение открывания рта, боли при глотании) не изменились за истекший период. Вопросы: 1) С чем может быть связано такое течение заболевания у данной больной. 2) Какое осложнение в данном случае можно предположить. 3) Наметьте план предстоящего лечения. 7. Список тем по УИРС: - Топографическая анатомия орбиты пути распространения инфекции. -Современные принципы лечения больных с острыми воспалительными процессами мягких тканей ЧЛО (современные принципы медикаментозного и хирургического лечения). Флегмона височной области. 2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения флегмон височной области. 3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен: 3.1.Знать современные методы диагностики флегмон височной области. 3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику флегмон височной области. 3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с флегмонами височной области. 3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с флегмонами височной области. 3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с флегмонами височной области. 4. План изучения темы: 4.1. Самостоятельная работа: - курация больных ( 170 мин) Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с флегмонами височной области, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования. Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок. 4.2. Исходный контроль знаний Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия. 4.3. Самостоятельная работа по теме: Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных. Заслушивание рефератов по теме занятия. 4.4. Итоговый контроль знаний: Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия. 5. Основные понятия и положения темы: Флегмона височной области. Воспалительный процесс в височной области относится к региону мозгового отдела головы и возникает вторично при распространении инфекции изподвисочной и крыловидно-небной ямок, околоушно-жевательной области, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Усиливаются жалобы больных на боли и жалобы общего характера, связаные синтоксикацией. Над скуловой дугой появляется припухлость, захватывающая височную ямку. Коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. При гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или пучками этой мышцы, нарастает ограничение открывания рта, пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, но в цвете изменена не всегда. Определяется участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. Поверхностное гнойное воспаление подкожной жировой клетчатки характеризуется увеличением отека соседних областей, спаянностью и ярко-красной окраской кожи, появлением флюктуации. При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь выполняют хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из очагов в клетчаточных пространствах. Вмешательство осуществляют под инфильтрационной анестезией или под наркозом. При поверхностном расположении гнойного процесса в подкожной жировой клетчатке рекомендуется проведение радиального разреза в центре флюктуации. Следует иметь в виду расположение височной артерии и вены. При их обнаружении во время вмешательства их следует выделить, перевязать и пересечь. При скоплении экссудата в межапоневротическом пространстве проводят широкий дугообразный разрез по краю височной мышцы, отслаивают подкожную жировую клетчатку от поверхностного листка апоневроза, рассекая его и край височной мышцы, и тупым путем проникают в клетчатку между фасцией, височной мышцей. Этот оперативный доступ можно сочетать с разрезом над скуловой дугой и в дистальном отделе поднижнечелюстного треугольника. Флегмону височной области с фокусом воспаления в пода-поневротическом пространстве вскрывают со стороны кожных покровов височной области радиальным разрезом параллельно ходу ветвей поверхностных височных артерии и вены, лигируя их. При необходимости можно производить вертикальный разрез. Рассекают височный апоневроз и тупым путем проникают в пространство, расширяя рану для свободного оттока экссудата. Если по ходу вмешательства будут обнаруживаться височная артерия или вена, или ветви, то их лигируют и пересекают. Иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При фокусе флегмоны височной мышцы под одноименной мышцей операцию делают под инфильтрационной анестезией или под наркозом. Рассечение тканей делают в виде дуги по линии прикрепления мышцы к чешуе височной кости. Отсепаровывают нижний край раны вниз, обнажают, перевязывают артерии и вены и пересекают их. Рассекают апоневроз височной мышцы, ее сухожильные пучки соответственно верхней височной линии и отслаивают мышцу вниз, раскрывая подмышечное клетчаточное пространство. Это позволяет опорожнить пространство (рис.25,26,27). Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, ме-нингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях опасным для жизни больных.  Рис. 25. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны височной области. а - направление разрезов при вскрытии флегмоны височной области; б - направление разрезов при вскрытии разлитой флегмоны височной области; в - разрез по верхнему краю скуловой дуги и в области угла нижней челюсти.  Рис. 26. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны височной области.  Рис. 27. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны височной области. 6. Задания для уяснения темы занятия: 6.1. Тесты: Вариант № 1 1. Верхней и задней границей височной области является: а) височная линия б) подвисочный гребень основной кости в) скуловая и лобная кости г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями д) скуловая дуга 2. В височной области проходит: а) поверхностная височная вена б) глубокая височная вена в) средняя височная вена г) верно все выше перечисленное 3. В день обращения при флегмоне височной области необходимо: а) начать иглорефлексотерапию б) сделать новокаиновую блокаду в) назначить физиотерапевтическое лечение г) вскрыть гнойный очаг д) ввести внутримышечно дыхательные аналептики 4. Выраженное затруднение открывания рта появляется при флегмоне: а) височной б) скуловой в) щечной области г) подчелюстной д) подглазничной 5. Передней границей височной области является: а) височная линия б) подвисочный гребень основной кости в) скуловая и лобная кости г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями д) скуловая дуга 6. В комплекс терапии флегмоны височной области входит: а) гипотензивная б) антибактериальная в) мануальная г) лучевая д) седативная 7. Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области чаще всего бывает абсцесс: а) в околоушно-жевательной области б) в подподбородочной области в) в клыковой ямке г) в поднижнечелюстной области д) в ретромолярной области 8. Общесоматическая симптоматика при флегмоне височной области заключается: а) в судорожной готовности б) в гипертоническом синдроме в) в болевом синдроме г) в респираторном синдроме д) в почечной недостаточности 9.При неблагоприятном течении флегмоны височной области инфекция распространяется: а) в полость внутреннего уха б) в переднее средостение в) в околоушную слюнную железу г) в заднее средостение д) в лобные синусы 10.При флегмоне височной области и скоплении экссудата в межапоневротическом пространстве проводят: а) широкий дугообразный разрез по краю височной мышцы б) разрез над скуловой дугой и в дистальном отделе поднижнечелюстного треугольника в) радиальный разрез параллельно ходу ветвей поверхностных височных артерий и вен г) вертикальный разрез в височной области д) разрез над скуловой дугой и вертикальный разрез в височной области Вариант № 2 1. Нижней границей височной области является: а) височная линия б) подвисочный гребень основной кости в) скуловая и лобная кости г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями д) скуловая дуга 2. Внутренней границей височной области является: а) височная линия б) подвисочный гребень основной кости в) скуловая и лобная кости г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями д) скуловая дуга 4. Височная область разделяется на: а) поверхностный и средний отделы б) поверхностный и глубокий отделы в) средний и глубокий отделы г) поверхностный, средний и глубокий отделы 5.Флегмона височной области согласно классификации Робустовой Т.Г. относится к: а) поверхностным флегмонам прилегающим к верхней челюсти б) глубоким флегмонам прилегающим к верхней челюсти в) флегмонам соседних с околочелюстными тканями областей г) поверхностным флегмонам прилегающим к нижней челюсти д) глубоким флегмонам прилегающим к нижней челюсти 6. Наружной границей височной области является: а) височная линия б) подвисочный гребень основной кости в) скуловая и лобная кости г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями д) скуловая дуга 7. Флегмона височной области глубокой локализации может осложниться: а) вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости б) вторичным кортикальным остеомиелитом скуловой кости в) вторичным кортикальным остеомиелитом лобной кости г) вторичным кортикальным остеомиелитом теменной кости д) вторичным кортикальным остеомиелитом подвисочного гребня основной кости 8. Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне височной области чаще всего бывает абсцесс: а) в крыловидно-нижнечелюстном пространстве б) в подподбородочной области в) в клыковой ямке г) в поднижнечелюстной области д) в ретромолярной области 9. Типичным клиническим признаком при поверхностсной локализации флегмоны височной области является: а) нарастание ограничения открывания рта б) пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх в) кожа спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, но в цвете изменена не всегда. Определяется участок значительной болезненности г) увеличением отека соседних с височной областью областей, спаянностью и ярко-красной окраской кожи, появлением флюктуации 10. После вскрытия флегмоны височной области наружным доступом операционную рану необходимо: а) перевязать б) дренировать и перевязать в) оставить открытой на 1 час г) исследовать рентгенологически д) обработать раствором лидокаина 6.2. Ситуационные задачи: Задача 1. Больной, 28 лет, в состоянии алкогольного опьянения был избит неизвестными на улице пять дней назад. К врачу до настоящего момента не обращался. При обращении жалуется на постоянные ноющие боли в правой височной области, иррадиирующие в затылочную, теменную области и шею. Также жалуется на резко болезненную припухлость в правой височной области, ограничение открывания рта, боли и ограничение боковых движений нижней челюсти. Наиболее интенсивно перечисленные симптомы нарастали в течение последних суток. При объективном обследовании определяется одутловатость лица за счет множественных отеков, подкожных и внутрикожных гематом. Имеются множественные ссадины, царапины, находящиеся в стадии эпителизации. Открывание рта до 1,5 см, болезненное, боковые движения отсутствуют, при попытке боковых движений возникает резкая боль в правой височной области. В правой височной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий 2/3 области. Кожа над ним резко гиперемирована, в складку не собирается. Определяется флюктуация в центре инфильтрата. При внутриротовом осмотре множественные корни разрушенных зубов, обилие поддесневых и наддесневых зубных отложений, явления выраженного гингивита. При рентгенологическом обследовании кроме множественных очагов хронического периодонтита выявляется гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Данных за наличие перелома костей лицевого и мозгового черепа не выявлено. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите с чем связано развитие, данного заболевания. 2)Составьте план лечения. 3)Укажите признаки, несущественные для данного заболевания. Задача 2. Больному, 35 лет, в поликлинике по месту жительства проводилась плановая санация полости рта. Два дня назад под местной анестезией производилось лечение среднего кариеса 27,28 зубов. Прийдя домой после посещения врача, больной обнаружил незначительную припухлость в височной области слева. Самостоятельно применял теплые ротовые полоскания и полуспиртовые компрессы на височную область. К вечеру того же дня появилась тупая ноющая боль в области верхней челюсти слева, височной области слева. Боль постепенно нарастала. На следующий день утром обнаружил некоторое увеличение припухлости, которая при дотрагивании оставалась безболезненной. Появились боли в горле слева, затрудненное болезненное открывание рта. К врачу не обратился. В течение следующего дня симптомы нарастали. Температура тела повысилась до 38,5°С. Боли стали нестерпимыми. Бригадой "скорой помощи" доставлен в клинику хирургической стоматологии. При осмотре определяется отек в височной и околоушно-жевательной областях слева (симптом "песочных часов"), отек верхнего и нижнего век левого глаза. Пальпация височной области безболезненна. Глотание затруднено, болезненно, открывание рта до 0,5 см, болезненное. Из левого, стенонова протока выделяется слюна с примесью хлопьевидного гнойного отделяемого, устье протока расширено. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отечна. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. 2)Укажите, с чем может быть связано возникновение данного воспалительного процесса. 3)На основании каких признаков можно подтвердить или исключить распространение гнойного воспалительного процесса в височную область и в полость глазницы. 4)Какие разрезы необходимо выполнить для вскрытия гнойного очага данной локализации. 5)Какие признаки несущественны для данного заболевания и с чем они могут быть связаны. Задача 3. У больного, 43 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный воспалительный инфильтрат в левой височной области, занимающий передние 2/3 части этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В переднее-нижних отделах инфильтрата определяется симптом флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограничены, резко болезненны. Полость рта не санирована. Вопросы: 1)Каких данных не достает для постановки окончательного диагноза. 2)Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. 3)Воспалительный процесс какой локализации в первую очередь необходимо исключить или подтвердить в данном случае и почему. На основании каких признаков. 4)Какие обстоятельства необходимо учитывать при составлении плана лечения. Задача 4. Больной, 56 лет, обратился с жалобами на отек в левой височной области, боль, ограниченное открывание рта, слабость недомогание, высокую температуру тела. Из анамнеза удалось выяснить, что несколько дней назад заболел 28 зуб, к врачу не обращался. После чего появилось граниченное открывание рта, отек в левой височной области слабость и недомогание, высокая температура тела. При осмотре обнаружен резко болезненный в глубине отек в левой височной области, над скуловой дугой слева. Кожа над ним напряжена в складку не собирается. Открывание рта и боковые движения челюсти ограничены, резко болезненны. В полости рта не санирована 28 зуб разрешен на 2/3, перкуссия его безболезненна. Вопросы: 1)Каких данных не достает для постановки окончательного диагноза. 2)Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. 3)Составте плана лечения. Задача 5. Больная, 49 лет, обратилась с жалобами на резкоболезненный инфильтрат в правой височной области, боль, слабость недомогание, высокую температуру тела. Из анамнеза удалось выяснить, что несколько дней назад выдавила «прыщик» в правой височной области, после чего появился отек, который резко увеличился через три дня и появились вышеперечисленные жалобы. При осмотре обнаружен резко болезненный при пальпации отек и инфильтрат в правой височной области. Кожа над ним напряжена, ярко гиперемированная в складку не собирается. Определяется симптом флюктуации. Вопросы: 1)Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. 2)Составте плана лечения. 7. Список тем по УИРС: - Диагностика флегмона височной области и подвисочной ямки. - Клиника флегмона височной области и подвисочной ямки. - Принципы лечения флегмоны височной области и подвисочной ямки. 1. Тема 13: Абсцесс и флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага. 2.Актуальность изучаемой темы: определяется необходимостью ранней диагностики и лечения абсцесса и флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок. .3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен: 3.1.Знать современные методы диагностики абсцесса и флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок. 3.2.Уметь проводить дифференциальную диагностику абсцесса и флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок. 3.3.Уметь назначить адекватное лечение больным с абсцессом и флегмоной подвисочной и крыловидно-небной ямок. 3.4.Иметь представление о хирургическом лечении больных с абсцессом и флегмоной подвисочной и крыловидно-небной ямок. 3.5.Иметь навыки хирургического лечения больных с абсцессом и флегмоной подвисочной и крыловидно-небной ямок. 4. План изучения темы: 4.1. Самостоятельная работа: - курация больных ( 170 мин) Демонстрация преподавателем практических навыков по выбору методов диагностики и лечения больных с абсцессом и флегмоной подвисочной и крыловидно-небной ямок, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования. Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок. 4.2. Исходный контроль знаний Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия. 4.3. Самостоятельная работа по теме: Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных. Заслушивание рефератов по теме занятия. 4.4. Итоговый контроль знаний: Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия. 5. Основные понятия и положения темы: Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок. Причиной воспалительных процессов в подвисочной и крыловидно-небной ямках является верхний зуб мудрости, реже - второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция проникает в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время туберальной анестезии, в частности при неправильной технике ее выполнения и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности точно установить локализацию гнойных воспалительных процессов. Подвисочная ямка располагается у основания черепа и подвисочным гребнем отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области. Ее границы: верхняя - височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы, передняя - бугор верхней челюсти, наружная - ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы. Подвисочная ямка прилежит к височно-крыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы и изнутри - латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Вверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи - с позадичелюстной областью, внизу и снаружи - с крыловидно-нижнечелюстным и окологлоточным пространствами. Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами ее являются: передняя - подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя - верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, нижняя - устье крыловидного канала, внутренняя - верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка заполнена клетчаткой, в которой находятся верхнечелюстная артерия, верхнечелюстной нерв, крылонебный узел верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель она сообщается с глазницей, через круглое отверстие - с помощью черепа, где обусловливает распространение инфекции по венозной системе, в том числе в костномозговую полость. Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок. При абсцессе подвисочной ямки в большинстве случаев гнойник располагается в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. При этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен незначительный воспалительный отек щечной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне больших коренных зубов. Путем пальпации удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако часто здесь определяется лишь болезненность на ограниченном участке. Флегмона подвисочной ямки характеризуется усилением болей (нередко при глотании), иррадиирующих в висок и глаз. При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жеватель-ной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной и щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степень). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта. Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительной головной болью, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечном, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела повышается до 40°С, возникает озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно при нарастающем ухудшении общего состояния больного, увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области, отеке век глаза на стороне поражения. Флегмону вскрывают под инфильтрационной анестезией аналогично анестезии при абсцессе. Возможна стволовая анестезия внутриротовым путем через большое небное отверстие. Операцию вскрытия абсцесса проводят под инфильтраиионной анестезией по верхнему своду преддверия рта на уровне моляров. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта соответственно молярам, делая разрез длиной 1,5-2 см, несколько ниже верхней точки свода преддверия рта. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя таким образом бугор верхней челюсти, и вскрывают гнойник. Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом, как при абсцессе, с раздвиганием тканей, в том числе пучков наружной крыловидной мышцы, и тупым путем достигают латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (рис.28).  Рис. 28. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок. В других случаях оперативный доступ может зависеть от сопутствующих гнойных поражений клеточных пространств, соседствую- щих с подвисочной и крыловидно-небной ямками. При одновременном поражении височной области проводят под фильтрационной анестезией, стараясь создавать депо по периферии фокуса воспаления, разрез через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. В. П. Ипполитов и А. Т. Токтосунов (1991) считают целесообразным сочетать такой оперативный доступ с внутриротовым разрезом по верхнезаднему своду преддверия полости рта. Флегмону подвисочной ямки можно вскрывать разрезом по ходу скуловой дуги, резецируя ее участок и пересекая венечный отросток нижней челюсти, затем тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. Этот оперативный доступ особенно эффективен при распространенных флегмонах, когда, помимо подвисочной и крылонебной ямок, гнойный процесс локализуется в окологлоточном пространстве. Нередко результаты оперативного вмешательства (получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок) являются основанием для окончательной топической диагностики флегмоны. Из подвисочной и крыловидно-небной ямок гнойный воспалительный процесс может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки. 6. Задания для уяснения темы занятия: 6.1. Тесты: Вариант № 1 1. Передней границей подвисочной ямки является: а) бугор верхней челюсти и скуловая кость б) подвисочный гребень основной кости в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 2. Наружной границей подвисочной ямки является: а) бугор верхней челюсти и скуловая кость б) подвисочный гребень основной кости в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 3. Задней границей крылонебной ямки является: а) большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости б) задняя поверхность верхней челюсти в) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости г) крыловидно-небный канал д) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости ж) подвисочная ямка 4. Верхней границей крылонебной ямки является: а) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости б) крыловидно-небный канал в) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости г) подвисочная ямка д)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости ж) задняя поверхность верхней челюсти 5. Наружной границей крылонебной ямки является: а) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости б) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости в) крыловидно-небный канал г) подвисочная ямка д)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости ж) задняя поверхность верхней челюсти 6. Подвисочная ямка через нижнеглазничную щель сообщается с: а) полостью черепа б) глазницей в) подглазничной областью г) вехнечелюстным синусом 7. В подвисочную ямку через овальное отверстие выходит: а) глазничный нерв б) слезный нерв в) верхнечелюстной нерв г) нижнечелюстной нерв 8.Латеральной, медиальной крыловидными мышцами и нижним отделом височной мышцы выполнена: а) крылонебная ямка б) подвисочная ямка г) крыловидно-нижнечелюстное пространтсво д) окологлоточное пространство 9. Флегмона подвисочной ямки согласно классификации Робустовой Т.Г. относится к: а) поверхностным флегмонам прилегающим к верхней челюсти б) глубоким флегмонам прилегающим к верхней челюсти в) флегмонам соседних с околочелюстными тканями областей г) поверхностным флегмонам прилегающим к нижней челюсти д) глубоким флегмонам прилегающим к нижней челюсти 10.Причиной возникновения абсцессов подвисочной ямки является: а) воспалительный процесс в области 48 и 38, реже 46,47,36,37 зубов б) воспалительный процесс в области 14,15,24,25 зубов в) при инфицировании гематом после туберальной анестезии г) воспалительный процесс в области 44,45,34,35 зубов Вариант № 2 1. Верхней границей подвисочной ямки является: а) бугор верхней челюсти и скуловая кость б) подвисочный гребень основной кости в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 2. Внутренней границей подвисочной ямки является: а) бугор верхней челюсти и скуловая кость б) подвисочный гребень основной кости в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 3. Задней границей подвисочной ямки является: а) бугор верхней челюсти и скуловая кость б) подвисочный гребень основной кости в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти 4. Передней границей крылонебной ямки является: а) задняя поверхность верхней челюсти б) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости в) крыловидно-небный канал г) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости д) подвисочная ямка ж)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости 5. Нижней границей крылонебной ямки является: а) крыловидно-небный канал б) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости в) подвисочная ямка г)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости д) задняя поверхность верхней челюсти ж) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости 6. Внутренней границей крылонебной ямки является: а) подвисочная ямка б) крыловидно-небный канал в) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости г)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости д) задняя поверхность верхней челюсти ж) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости 7. В крылонебную ямку через круглое отверстие выходит: а) глазничный нерв б) слезный нерв в) верхнечелюстной нерв г) нижнечелюстной нерв 8. В крылонебной ямке проходит: а) зачелюстная артерия б) внутренняя сонная артерия в) верхнечелюстная артерия г) лицевая артерия 9.Причиной возникновения абсцессов крылонебной ямоки является воспалительный процесс в области: а) 48 и 38, реже 46,47,36,37 зубов б) 18 и 28, реже 16,17,26,27 зубов в) 14,15,24,25 зубов г) 44,45,34,35 зубов 10.В день обращения при абсцессе подвисочной ямки необходимо: а) начать иглорефлексотерапию б) сделать новокаиновую блокаду в) назначить физиотерапевтическое лечение г) вскрыть гнойный очаг д) ввести внутримышечно дыхательные аналептики 6.2. Ситуационные задачи: Задача 1. Больная, 63 лет, в тяжелом состоянии поступила в клинику с жалобами на резкие постоянные ноющие боли в области правой половины головы, невозможность глотания, открывания рта, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С. Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства производилось удаление 17,18 зубов по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление, боли в области верхней челюсти усиливались, распространились на всю правую половину головы, прогрессировало ограничение открывания рта, нарастали боли при глотании. Объективно: кожные покровы бледные, лицо покрыто холодным потом, на вопросы врача отвечает вяло. Температура тела при поступлении 41,2°С. Определяется отек мягких тканей в височной и околоушно-жевательной областях справа (симптом "песочных часов"), а также отек верхнего и нижнего век правого глаза. Кожа правой височной области в цвете не изменена, однако при пальпации в толще височной мышцы определяется резко болезненный, плотный, с нечеткими контурами воспалительный инфильтрат. Флюктуации не определяется. Открывание рта невозможно, отмечаются лишь незначительные резко болезненные боковые движения нижней челюсти. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 16 зуба и отсутствующих 17,18 зубов гиперемирована, отечна. При пальпации по направлению к бугру верхней челюсти определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. Также наблюдается отек слизистой оболочки мягкого неба и верхних отделов боковой стенки глотки справа. Вопросы: 1)Поставьте диагноз, укажите основные клинические симптомы, на основании которых поставлен диагноз. 2)Составьте план лечения. 3)Укажите локализацию и направление разрезов, которые необходимо 4)провести для адекватного вскрытия воспалительного очага. 5)Укажите особенности данного оперативного вмешательства. Задача 2. Больной, 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющие боли в области верхней челюсти слева, иррадиирующие в левую затылочную область, висок. Также беспокоят боли при глотании, отмечается ограничение открывания рта. Повышение температуры тела до 37,5°С. Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 27 зуб. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение четырех дней боли в зубе прошли, однако накануне обращения к врачу появились боли при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, после осмотра которого патологии ЛОР-органов не выявлено, направлен на консультацию к стоматологу. Объективно: определяется единичный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в позадичелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта 1,0-1,5 см, резко болезненное в области верхней челюсти, в задних ее отделах слева. При внутриротовом осмотре - коронковая часть 27 зуба частично разрушена, перкуссия слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 26,27,28 зубов отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка безболезненна. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании 27 зубов отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные карманы. Вопросы: 1) Поставьте диагноз, составьте план лечения. 2) Опишите методику оперативного вмешательства. 3) Укажите, с чем связаны такие клинические симптомы, 4) как ограничение открывание рта и болезненность при глотании. Задача 3. Больная, 37 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие, постоянные ноющие боли в правой половине головы, боли при глотании, невозможность открывания рта, нарушения зрения: диплопию, снижение остроты зрения правого глаза. Выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39,0-39,5°С головокружение, тошнота, рвота, озноб, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Из анамнеза выявлено, что три дня назад заболел 18 зуб. Беспокоили постоянные, ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. К врачу не обращалась, принимала аналгетики. Два дня назад боли распространились на всю правую половину верхней челюсти, иррадиировали в ухо, в висок. Появились боли при глотании, ограничение и болезненность при открывании рта. Симптомы быстро нарастали, около полусуток назад присоединились симптомы нарушения зрения. Объективно: определяется отек в околоушно-жевательной и височной областях справа (симптом "песочных часов"). Пальпация в этих областях безболезненна. Резко выражен отек верхнего и нижнего век правого глаза, веки полностью сомкнуты. Кожа и коньюктива обоих век гиперемированы. Определяется также отек обоих век левого глаза. При симметричном надавливании на глазные яблоки определяется резкая болезненность справа. Открывание рта полностью ограничено, в 18 зубе имеется глубокая кариозная полость, перкуссия резко болезненная, подвижность II степени. Слизистая оболочка переходной складки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров гиперемирована, отечна, определяется отек в области крыловидно-челюстной складки справа. При пальпации в области бугра верхней челюсти справа и за бугром ткани инфильтрированы, резко болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 18 зуба определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней с четкими контурами, размером 0,4-0,5 см. Вопросы: 1) Укажите полный диагноз, составьте план лечения. 2) Укажите оперативные подходы для вскрытия воспалительных очагов. 3) С чем связано наличие отека обоих век левого глаза. 4) Участие каких специалистов необходимо при лечении такого больного. Задача 4. Больному, 35 лет, в поликлинике по месту жительства проводилась плановая санация полости рта. Два дня назад под местной анестезией производилось лечение среднего кариеса 27,28 зуба. Прийдя домой после посещения врача, больной обнаружил незначительную припухлость в височной области слева. Самостоятельно применял теплые ротовые полоскания и полуспиртовые компрессы на височную область. К вечеру того же дня появилась тупая ноющая боль в области верхней челюсти слева, височной области слева. Боль постепенно нарастала. На следующий день утром обнаружил некоторое увеличение припухлости, которая при дотрагивании оставалась безболезненной. Появились боли в горле слева, затрудненное болезненное открывание рта. К врачу не обратился. В течение следующего дня симптомы нарастали. Температура тела повысилась до 38,5°С. Боли стали нестерпимыми. Бригадой "скорой помощи" доставлен в клинику хирургической стоматологии. При осмотре определяется отек в височной и околоушно-жевательной областях слева (симптом "песочных часов"), отек верхнего и нижнего век левого глаза. Пальпация височной области безболезненна. Глотание затруднено, болезненно, открывание рта до 0,5 см, болезненное. Из левого, стенонова протока выделяется слюна с примесью хлопьевидного гнойного отделяемого, устье протока расширено. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отечна. Вопросы: 1)Поставьте диагноз. Укажите, с чем может быть связано возникновение данного воспалительного процесса. 2)На основании каких признаков можно подтвердить или исключить распространение гнойного воспалительного процесса в височную область и в полость глазницы. 3)Какие разрезы необходимо выполнить для вскрытия гнойного очага данной локализации. 4)Какие признаки несущественны для данного заболевания и с чем они могут быть связаны. Задача 5. Больной, 28 лет, обратился с жалобами на отек в левой щечной области, боль, ограниченное открывание рта, слабость недомогание, высокую температуру тела. Из анамнеза удалось выяснить, что несколько дней назад заболел 28 зуб, обратился поликлинику по месту жительства, где был удален 28 зуб. На следующий день появилось граниченное открывание рта, отек в левой щечной области слабость и недомогание, высокая температура тела. При осмотре определяется отек в левой щечной области, кожа над ним напряжена, в цвете не изменена, в складку собирается с трудом. Открывание рта ограничены, резко болезненно. В полости рта лунка удаленного 28 зуба под сгустком. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отечна. Вопросы: 1)Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. 2)Составте плана лечения. 7. Список тем по УИРС: - Диагностика флегмоны крыловидно-небной ямки. - Клиника флегмоны крыловидно-небной ямки. - Принципы лечения флегмоны крыловидно-небной ямки. - Диагностика флегмоны подвисиочной ямки. - Клиника флегмоны подвисиочной ямки. - Принципы лечения флегмоны подвисиочной ямки. 1. |