гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
ЗАДАЧА № 37. Больной, 45 лет, жалуется на жгучую боль и отек в области правой половины лица, на припухлость верхней губы. Заболел четыре дня назад, когда на верхней губе появились " три белые точки", боль усиливалась и больной об- ратился к врачу на 4-й день. Занимался самолечением. Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 39,2°С. Больной заторможен. Отмечается значительный отек верхнего и нижнего век справа, подглазничной и щечных областей справа, птоз, экзофтальм справа. На верхней губе справа пальпируется уплотнение округлой формы до 3,0 см в диаметре, кожа напряжена и гиперемирована. В центре инфильтрата видны четыре гнойных стержня. Пальпируется плотный болезненный тяж от края нижней челюсти до внутреннего угла глаза справа. Кожа над тяжем синюшная. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, болезненны, спаяны в пакеты. ВОПРОС: 1)Проведите обоснование диагноза. 2)Поставьте диагноз. 3)Определите место лечения больного: а) стационар, б) поликлиника. 4)Составьте план лечения, определите объем хирургического вмешательства. Ответ: 1) Карбункул с осложнениями. Тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса твердой мозго- вой оболочки 2) в реанимационном отделении 3) вскрытие инфильтрата, дренирование, а/б терапия, дезинтоксикац.(реополиглюкин и др.) терапия, введе- ние кроворазжижающих средств (ацетилсалицил.к-та), УФО облуч-е ,ГБО-тер-я Интенсивную инфузионную терапию с включением антибактериальных, десенсибилизирующих, дезинтоксика- ционных, дегидрационных, антикоагуляционных лекарственных препаратов сочетают с реанимационными меро- приятиями. Применяют гемосорбцию, плаз-маферез, лимфосорбцию, подключение донорской селезенки. В ди- намике контролируют лабораторные показатели крови, мочи, иммунитета, свертывающей системы, метаболиче- ского обмена, показатели систем жизнеобеспечения и соответственно корригируют лечение ЗАДАЧА № 38. Больной, 44 лет, обратился с жалобами на болезненную припухлость верхней губы справа, появившуюся пять дней назад после того, как при бритье нанес микротравму в этом месте. В анамнезе ишемическая болезнь сердца в течение 20 лет. Температура тела 38°С. Полость рта санирована, верхняя губа и губощечная складка справа отечна, определяется инфильтрат в области верхней губы справа, болезненный при пальпации. Гиперемирован- ная кожа над инфильтратом имеет синюшный оттенок. В центре -гнойная пробка 0,2x0,2 см. Поднижнечелюст- ные лимфатические узлы увеличены, в основном на стороне поражения. ВОПРОС: 1)Проведите обоснование диагноза. 2)Поставьте диагноз, установите стадию заболевания. 3)Определите место лечения: а) стационар, б) поликлиника. 4)Определите объем хирургического вмешательства. ОТВЕТ: 1). Диагноз основывается на характерной клинической картине, результатах микробиологических и иногда мор- фологических исследований. Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы (злокачест- венный карбункул), для чего используют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз уста- навливается при нахождении сибиреязвенной бациллы. 2). Фурункул в гнойно-некротической стадии. 3). Стационар 4). Следует учесть то, что у больного в анамнезе ИБС. В стационаре. Общее лечение больных с фурункулом за- ключается в проведении им курса антимикробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами), десенсибили- зирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2-3 блокад в окружности очага (инфильтрация тканей 10-25 мл 0,25 % растворов новокаина и тримекаина с антибиотиками, фурацилином, ферментами), ультрафиоле- товом облучении области фурункула, наложении повязок с гипертоническим раствором, мазью Вишневского. При хорошем оттоке можно проводить фонофорез с антибиотиками, димексидом, хлоридом кальция. ЗАДАЧА № 39. Больной, 28 лет, жалуется на болезненную припухлость в области подбородка, общую слабость. Давность забо- левания - второй день. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Температура тела 37,7°С. По- лость рта санирована. Фронтальные зубы нижней челюсти клинически и рентгенологически интактны. В подбо- родочной области справа определяется участок резко гиперемированного болезненного инфильтрата, размером 1,0x1,5 см, в центре которого гнойная пустула в диаметре 0,1 х0,1 см. Прилежащие ткани и нижняя губа отечны. Регионарные лимфатические узлы справа болезненны, увеличены, подвижны. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз, определите стадию заболевания. 2)Определите место лечения: а) стационар, б) поликлиника. ОТВЕТ: 1). Фурункул в гнойно-некротической стадии. 2). В стационаре. Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении им курса антимикробной (ан- тибиотики в сочетании с сульфаниламидами), десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Местное лечение при фурункуле заключается в прове- дении 2-3 блокад в окружности очага (инфильтрация тканей 10-25 мл 0,25 % растворов новокаина и тримекаина с антибиотиками, фурацилином, ферментами), ультрафиолетовом облучении области фурункула, наложении повя- зок с гипертоническим раствором, мазью Вишневского. При хорошем оттоке можно проводить фонофорез с ан- тибиотиками, димексидом, хлоридом кальция. ЗАДАЧА № 40. Больной, 34 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в обеих поднижнечелюстных и подподбородочной областях, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Беспокоит также за- труднение и болезненность при разговоре, жевании, глотании. Открывание рта ограничено, резко болезненно. Заболевание началось неделю назад, когда появились постоянные ноющие боли в 47, усиливающиеся при наку- сывании. Боли нарастали, появилась незначительная, болезненная разлитая припухлость в правой поднижнече- люстной области. Два дня назад обратился в районную поликлинику, где был удален 47 по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление зуба припухлость увеличивалась, боли и симптомы наруше- ния функций нарастали. После повторного обращения к стоматологу направлен в стоматологический стационар. Объективно: больной бледен, пульс учащен, температура тела - 38,5°С. В обеих поднижнечелюстных и в подпод- бородочной областях определяется обширный болезненный с нечеткими границами инфильтрат, больше выра- женный справа. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку в правой поднижнечелюстной области и ограниченно собирается в складку в подподбородочной и левой поднижнечелюстной областях. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движение языка, особенно его выведение наружу резко болезненно. Слизистая оболочка обоих челюстно-язычных желобков и подъязычной области отечна, справа гиперемирована, несколько инфильтрирована и болезненна. Лунка удаленного 47 заполнена организующимся кровяным сгустком, покрытым фибринозным налетом. На ортопантомограмме в области лунки 47 патологических изменений, инородных тел не определяется. В области тела нижней челюсти, ближе к ее краю на уровне 43 определяется участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз и проведите его обоснование. 2)Укажите на признаки, не характерные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны? 3)Опишите методику оперативного лечения. Ответ: 1)Флегмона дна полости рта 2)на рентгенограмме на уровне 43 определяется участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы.(предположительно доброкачественная опухоль) 3) Дугообразный разрез по краю Н/ч пересекая брюшко двухбрюшной мышцы отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу ,тупым путем проникаем к гнойному очагу,вскрываем и ставим дренажи. ЗАДАЧА № 41. Больной, 33 лет, обратился с жалобами на наличие разлитой, резко болезненной припухлости правой половины лица, невозможность открывания рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,5- 39,0°С. Из анамнеза выявлено, что четыре дня назад был избит неизвестными у подъезда своего дома. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Удар пришелся в правую половину нижней челюсти. Два дня назад боли уси- лились, появилось ограничение открывания рта, недомогание, затем озноб. Симптомы нарастали. Обратился в травматологический пункт, направлен в стоматологический стационар. Объективно: в правой околоушно- жевательной области определяется разлитой, без четких границ воспалительный инфильтрат, занимающий всю область, резко болезненный, в глубине - флюктуация. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Открывание рта невозможно, определяются лишь незначительные боковые движения нижней челюсти. В поднижнечелюстной и позадичелюстной областях справа пальпируются увеличенные болез- ненные лимфоузлы. Выражен коллатеральный отек, распространяющийся на всю правую половину лица. В по- лости рта: отек слизистой оболочки задних отделов щечной и ретромолярной областей справа. Коронковые части 47,48 значительно разрушены. Перкуссия безболезненна. При рентгенологическом исследовании данных за пере- лом нижней челюсти не определяется, в области верхушек корней 47,48 имеется разрежение костной ткани с не- четкими контурами, размером 0,2-0,3 см. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Укажите, что послужило причиной развития воспалительного процесса? 3)Составьте план лечения,опишите методику оперативного вмешательства. Ответ: 1)Флегмона околоушножевательной области 2) Гематома в следствии травмы (нагноилась) 3)разрез проводят несколько ниже угла н/ч Дойдя скальпелем до угла отделяют от кости нижний отдел жеватель- ной мышцы ,а затем по наружной поверхности ветви н/ч проникают тупым путем вверх к скоплению гноя. Вскрывают очаг и дренируют. Симптом Герена (отрицат.) — признак перелома верхней челюсти: при широком раскрытии рта и надавливании указательными пальцами на крючки крыловидных отростков основной кости возникают боли, рас- пространяющиеся на всем протяжении поврежденной кости. ЗАДАЧА № 42. Больной, 38 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в левой щечной об- ласти, резкую болезненность при попытке открыть рот, при жевании, повышение температуры тела до 38,0°С. Три дня назад во время еды прикусил щеку слева, после чего появилась припухлость, постепенно увеличивалась. Объективно: в левой щечной области пальпируется резко болезненный воспалительный ин фильтрат, занимаю- щий всю область с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, ограниченно собирается в складку. Коллатеральный отек распространяется на подглазничную, височную, околоушно-жевательную области слева, верхнюю губу. Открывание рта резко болезненно до 3,0-3,5 см. Поднижнечелюстные лимфоузлы слева увеличе- ны, болезненны. Слизистая оболочка левой щеки гиперемирована, отечна, спаяна с подлежащими тканями. По линии смыкания зубов слева определяется раневая поверхность с размозженными краями, заполненная некро- тическими массами, резко болезненная. На слизистой оболочке обеих щек имеются участки гиперкератоза, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки с нечеткими контурами, неравномерной интенсивности, не снимающиеся при поскабливании. Полость рта не санирована, имеется большое количество наддесневых и под- десневых зубных отложений. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Определите план обследования и лечения. 3)Укажите признаки, несущественные для данного заболевания, дайте им объяснение. Ответ: 1) Флегмона щечной области (при абсцессе – инфильтрат ограничен) 2) Прежде всего, необходимо уточнить жалобы больного: точная локализация, характер боли, степень и ха- рактер нарушения функций, общее самочувствие. Не достает анамнестических данных: динамика его раз- вития до момента обращения, какое лечение проводилось? Не достает данных клинического обследова- ния, прежде всего, касающихся степени и характера нарушения функций. Необходимо выяснить, имеются ли еще какие-либо признаки воспаления в тканях соседних областей. Нет данных, указывающих на при- чину развития воспаления. Нет данных рентгенологического обследования: состояние зубочелюстной системы, состояние костей мозгового черепа. Из эстетических соображений при флегмоне стараются соз- дать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности от- тока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и околоушного протока данной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриротовым и внеротовым разрезами. 3) участки гиперкератоза щек вследствие неоднократного прикусывания щек (декупитальные язвы), боль- шое количество наддесневых и поддесневых зубных отложений вследствие неудовлетворительной гигие- ны ЗАДАЧА № 43. Больная, 37 лет, обратилась с жалобами на наличие в правой щечной области болезненной припухлости. Боль усиливается при открывании рта, во время приема пищи, при разговоре. Отмечается резкая асимметрия лица, ги- перемия кожи правой щеки, общая слабость, недомогание, незначительное повышение температуры тела. ВОПРОС: 1)Составьте план обследования больной. 2)Какие сведения, которые необходимо получить, будут наиболее важными для постановки диагноза? 3)Какие заболевания можно предположить при наличии вышеперечисленных жалоб? 4)Как будет зависеть лечебная тактика от установленного диагноза? Ответ: 1) пропальпировать регионарные лимфатические узлы подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках, пальпация измененного участка, оценка цвета кожи, раз- меров нообразования, выявление симптомов флюктуации, измерение температуры тела, осмотреть полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта, попросив исследуемого приподнять кончик языка или приподнимая язык шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда они сливаются вместе. Данные рентгенологического обследования о наличии и характере очагов о инфицирования, клетчатки; данных цитологического исследования пунктата или отделяемого гнойного очага на предмет выявления признаков, ха- рактеризующих специфический воспалительный процесс. 2) (данные клинического осмотра о наличии или отсутствии cимптома флюктуации, симптомов интоксикации, состояния зубов) симптом флюктуации, болезненность, собирается ли кожа в складку, изменение цвета кожи, увеличенные лимфа- тические узлы, отечность СОПР, несанированные зубы, свищи, гноетечение 3) воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона щечной области; подкожная или подкожно-межмышечная форма актиномикоза щечной области; нагноившаяся эпидермальная киста левой щечной области. 4) Лечебная тактика при выявлении гнойного очага будет направлена на его эвакуацию, путем оперативного дос- тупа и дренирования раны. ЗАДАЧА № 44. Больной, 18 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в правой щечной области, рез- ко болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание. Из анамнеза выявлено, что два дня назад само- стоятельно выдавил небольшой фурункул на правой щеке, после чего припухлость быстро увеличивалась, боли усиливались. Обратился к стоматологу. Объективно: отмечается резкая асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, размером 5,0x7,0 см в правой щечной области с нечеткими границами, резко болезненного. Кожа над ним гиперемирована, истончена, в складку не собирается. В центре инфильтрата определяется очаг флюктуа- ции. Выражен коллатеральный отек. В полости рта: зубы интактны, слизистая оболочка правой щечной области обычной окраски, отечна. Открывание рта ограничено за счет резкой болезненности, однако, постепенно удалось открыть рот до 3,0 см. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Наметете план обследования и лечения. 3)Опишите методику оперативного вмешательства. Ответ: 1) Абсцесс правой щечной области 2) Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подви- сочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное пространство, по- этому необходимо осмотреть данные области. 3) Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и око- лоушного протока данной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриротовым и внеротовым разрезами. ЗАДАЧА № 45. Больная, 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Заболевание началось около двух дней назад после пере- охлаждения. При осмотре в клинике хирургом-стоматологом поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного же- лобка справа. Обострение хронического периодонтита 46. Удален 46, вскрыт абсцесс. ВОПРОС: 1)На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз? 2)При какой локализации воспалительного процесса больные могут предъявлять аналогичные жалобы? 3)Какие серьезные осложнения возможны при вскрытии абсцесса челюстно-язычного желобка? 4)Что нужно сделать, чтобы их избежать? Ответ: 1) Данный диагноз ставится на основании клинико-рентгенологических данных 2) Абсцесс и флегмона позадичелюстной области. Флегмона окологлоточного пространства 3) Наиболее опасным осложнением являются ранения язычного нерва, артерии и вены, что может привести к развитию неврита, тяжёлым кровотечениям. 4) Чтобы этого избежать, необходимо скальпелем рассекать только слизистую оболочку, ориентируя лезвие инструмента на внутреннюю поверхность нижней челюсти. Дальнейшая распрепаровка тканей ведется только тупым путём. |