гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
ЗАДАЧА № 46. Больной, 57 лет, поступил с жалобами на боли в области правой половины языка, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, затрудненное и болезненное открывание рта. В течение пяти лет наблюдается у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита. Дважды ранее проводилось вскрытие паротонзиллярных абсцессов. Неделю назад заболело горло, обратился к ЛОР-врачу. Проводилось лечение по поводу обострения хронического тонзил- лита. Несмотря на проводимое лечение около трех дней назад появилось чувство заложенности в ухе справа, бо- ли при глотании незначительно усилились больше справа, появилось затруднение при открывании рта, резкая болезненность. Симптомы нарастали. ЛОР-врачом направлен на консультацию к стоматологу. Объективно опре- деляются увеличенные, болезненные лимфатические узлы в обеих поднижнечелюстных областях, а также в поза- дичелюстной области справа. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движения языка не ограничены, бо- лезненны. Определяется отек слизистой оболочки дна полости рта, больше справа, небных дужек справа и слева. Миндалины увеличены, рыхлые, гиперемированные. Пальпация в области крыловидно-челюстных складок слабо болезненна, инфильтрации не определяется. Пальпируется резко болезненный инфильтрат в области челюстно- язычного желобка справа. Определяется незначительная деформация тела нижней челюсти справа за счет взду- тия, пальпация безболезненна. В 46 - глубокая кариозная полость. Зондирование, перкуссия безболезненны. ВОПРОС: 1)Составьте план обследования больного. 2)Поставьте предположительный диагноз. 3)Какие дополнительные сведения, выявленные при обследовании, могут повлиять на план лечения и как? 4)Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они связаны? ОТВЕТ СО СБОРНИКА ГОС.ЭКЗ.ЗАДАЧ 1. Необходимо дополнительное проведение рентгенологического обследования для выявления причины воспа- лительного заболевания. 2. Абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Более полный диагноз будет зависеть от результатов рентгено- логического исследования. 3. План лечения зависит от результатов рентгенологического обследования. У больного отмечается деформация нижней челюсти за счет вздутия и при рентгенологическом обследовании может быть выявлено кистовидное об- разование (киста или опухоль). В этом случае помимо вскрытия абсцесса и удаления причинного зуба в дальней- шем нужно планировать удаление новообразования. 4. Несущественные признаки: заложенность уха, увеличение миндалин, отечность слизистой оболочки небно- язычных дужек свидетельствуют о наличии ЛОР-заболеваний. ЗАДАЧА № 47. Больная, 22 лет, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болез- ненности, затруднение при разговоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились два дня на- зад, когда заболел 37. Боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечала подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, подвижный лимфатический узел. Открывание рта до 2,0 см, рез- ко болезненно. Коронковая часть 37 разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка подъя- зычной области и челюстно-язычного желобка слева отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного же- лобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 37 определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифуркации с нечеткими контурами, размером 0,3x0,3 см. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Наметьте план лечения. 3)Укажите границы пораженной анатомической области. Ответ: 1) абсцесс подъязычной области: переднего и заднего отделов (челюстно-язычный желобок) 2) Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом длиной 1,5-2 см через слизистую оболочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает выбухание. Далее тупым путем проходят к выбуханию, давая отток скопившемуся там экссудату. Обращают внимание на проходящий здесь поднижнечелюстной проток слюнной железы и ее выводное отверстие. При абс- цессе челюстно-язычного желобка разрез производят на участке наибольшего выбухания тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной артерии и вены острие скальпеля направля- ют в сторону альвеолярного отростка. Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. 3) Границы подъязычной области: нижняя – челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя – слизистая оболочка полости рта; наружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутренняя – подбо- родочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. ЗАДАЧА № 48. Больная, 60 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боли в языке, усиливающиеся при приеме пищи, при разговоре, припухлость языка. Данные жалобы появились после того, как два дня назад больная прикусила язык. Самостоятельно применяла теплые содовые ротовые ванночки, однако симптомы нарас- тали. После осмотра стоматолог поставил диагноз: абсцесс передней трети языка справа. Кроме того, обращено внимание на наличие у больной деформации нижней челюсти на уровне п за счет вздутия. Пальпация безболез- ненна, слизистая оболочка в цвете не изменена. Во 42 зубе - глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании. Перкуссия 42 зуба безболезненная. ВОПРОС: 1)На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз? С чем связано абсцедирование? 2)Какова методика оперативного лечения абсцесса данной локализации? 3)Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они могут быть связаны? 4)Какова дальнейшая тактика врача? ОТВЕТ ИЗ СБОРНИКА ГЭЗ 1. Диагноз поставлен на основании наличия резко болезненного воспалительного инфильтрата в передней трети языка справа. Слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. Определяется симптом флюктуации. Абсце- дирование произошло в результате нагноения гематомы, полученной и инфицированной во время травмы (при- кусывание языка). 2. Под местной инфильтрационной или под язычной анестезией справа производится разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении на боковой поверхности ближе к спинке, во избежание повреждения язычной артерии, вены и нерва. Разрез проводится на всю длинну инфильтрата. Далее тупым путем проникают в полость абсцесса, эвакуируют гнойное отделяемое, делают ревизию и вводят резиновые выпускники. 3. Несущественным признаком для данного заболевания является наличие деформации нижней челюсти за счет вздутия. Это может свидетельствовать о наличии внутрикостной патологии (киста, доброкачественная опухоль и др.). Необходимо проведение дополнительных методов обследования, прежде всего рентгенологического. После постановки предварительного диагноза следует планировать лечение. 4. Госпитализировать в стационар ЗАДАЧА № 49. Больная, 35 лет, доставлена с жалобами на сильные боли в области верхней челюсти справа, начавшиеся два дня назад и сопровождавшиеся потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39,0°С. При поступлении: температура тела 38,0°С. Состояние тяжелое. Отек мягких тканей щечной области справа. Правая глазная щель сужена за счет отека нижнего века. Кожа этой области в цвете не изменена, собирается в складку. Пальпация без- болезненна. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненна. В полости рта отме- чается коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей с вестибулярной и небной сторон альвеолярного от- ростка верхней челюсти в области 16,17 зубов. Слизистая оболочка этой области гиперемирована, при пальпации резко болезненна, определяются участки флюктуации. ВОПРОС: 1)Поставьте предварительный диагноз. 2)Какие дополнительные сведения необходимы для постановки окончательного диагноза? 3)Какие дополнительные обследования необходимо провести? Ответ: 1) Острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 16,17 2) При исследовании зуба, послужившего источником инфекции, часто удается установить, что его полость и корневые каналы заполнены гнилостным распадом. Иногда этот зуб бывает запломбированным, в ряде случаев имеется глубокий патологический зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба вы- ражена не резко, а иногда отсутствует. Перкуссия соседних зубов безболезненна. При рентгенографии альвео- лярного отростка и тела челюсти характерные для острого периостита изменения не выявляются. Периостит чаще протекает в виде ограниченного воспалительного процесса в надкостнице альвеолярного отрост- ка на протяжении нескольких зубов. Если воспаление распространяется на значительные участки надкостницы, покрывающие тело челюсти, то общие и местные проявления заболевания выражены более резко. 3) При исследовании крови в период развития заболевания отмечается увеличение количества лейкоцитов (10–12 **109 / л, иногда больше). У ряда больных число лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже наблюда- ется лейкопения (особенно в тех случаях, когда проводилось лечение сульфаниламидами и антибиотиками).Часто обнаруживается нейтрофилез за счет увеличения количества сегментоядерных (до 70–75%) и палочкоядерных лейкоцитов (до 8–20%). Одновременно уменьшается процентное содержание лимфоцитов (до 10–20%) и эозино- филов. Через несколько дней от начала заболевания СОЭ равна 15–20 мм/ч. При исследовании мочи у большин- ства больных изменений не обнаруживается. Лишь у некоторых в остром периоде заболевания появляется белок (от следов до 0,33 г/л). Иногда отмечается небольшое количество лейкоцитов (10–20 в поле зрения). ЗАДАЧА № 50. Повтор задачи № 7 Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подпод- бородочной и поднижнечелюстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, болезненность при разговоре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомо- гание, озноб. Заболевание началось 2 дня назад, после переохлаждения: появилась незначительная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной области. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков. Объективно: положение больного вынужденное: сидит, по- давшись вперед и немного опустив голову. Рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела 39,4°С. Несколько заторможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный инфильтрат без четких границ, зани- мающий две поднижнечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, бле- стит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутрирото- вом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемиро- вана, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвеолярного отростка. Коронки 47 46 34 35 36 разрушены. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2)Укажите возможные причины возникновения заболевания. 3)Составьте план обследования и лечения. 4)Укажите вид обезболивания, под которым планируется проведение оперативного вмешательства. Ответ: флегмона дна полости рта, возможно ангина Людвига Флегмона дна полости рта может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъ- язычной или обеих этих областей, в других – из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка. Границы дна полости рта: верхняя – слизистая оболочка полости рта; нижняя – кожа правой и левой поднижне- челюстных и подподбородочного треугольников; задняя – корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловид- ному отростку; передненаружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч-ной мышцей, и нижний, находящийся под ней. При хирургическом вмешательстве (под общим наркозом) широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнечелюстные пространства. Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечают- ся характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран про- текает обычно без осложнений. В других случаях – при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные яв- ления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распростра- нение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность. ЗАДАЧА №51 Пациент К. 55 лет жалуется на припухлость под челюстью слева, болезненные глотание и движения языка. Анамнез: периодические припухания под челюстью, усиливающиеся при приеме пищи, отмечает в течение 3 лет. Два дня назад вновь появилась припухлость под челюстью. Отметил подъем температуры до 38 градусов. При внешнем осмотре: поднижнечелюстная слюнная железа слева увеличена. При пальпации плотно- эластической консистенции, болезненна. Кожа в цвете над ней не изменена, в складку собирается. Открывание рта свободное. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции: определяется округлое рентгеноконтрастное образова- ние с четкими контурами ниже края нижней челюсти слева. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте диагноз. 2.Опишите вероятную клиническую картину при внутриротовом осмотре при данном диагнозе. 3.Назовите методы хирургического лечения. 4.Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику. 5.Перечислите возможные осложнения. 1.Слюннокаменная болезнь 2. клиника скудна в самой полости рта, я нашла только то что присутствует сухость в полости рта, неприятный вкус из за образования гноя. изменений самой слизистой нет 3. Эндоскопическое удаление – малоинвазивная методика с применением тонкой гибкой трубки – эндоскопа. Бужирование – способ искусственного расширения слюнного протока, облегчающий выход камня. Резекция – рассечение протока или паренхимы с целью извлечь конкремент. Экстирпация – удаление железистой ткани вместе с образованием. 4. 1)Хронич паренхиматозный сиалоденит: общее - слюнные железы увеличены, плотны, бугристы. При массиро- вании желез из протоков выделяется слюна с примесью гноя. Оба процесса могут протекать с периодическими обострениями воспалительных явлений. Отличия: Отличительным симптомом слюнно-каменной болезни является увеличение объема слюнной железы во время приема пищи и возникновение при этом слюнных колик. При хроническом паренхиматозном сиаладените увеличение железы и возникновение слюнных колик во время приема пищи не наблюдается. 2)сиаладенит, вызванный внедрением инородного тела в проток железы Общее: При обоих заболеваниях пораженные слюнные железы представляются увеличенными и уплотненными: при приеме пищи появляется слюнная колика, наблюдается периодическое обострение воспалительных явлений. Отличие слюнно-каменной болезни от сиаладенита вызвано внедрением инородного тела в проток железы, это отмечается в анамнестических данных. При сиаладените, вызванном внедрением инородного тела в проток желе- зы, больные отмечают, что появлению болей, увеличению и уплотнению слюнной железы при приеме пищи предшествовал укол подъязычной области или области щеки соломинкой, травинкой, рыбьей костью и т.п. различие в рентгенологической картине. При слюнно-каменной болезни на сиалограмме в области расположения камня определяется расширенная тень протока или тень полости в паренхиме железы при этом тень камня менее контрастна, чем тень введенного йодолипола, или даже определяется как дефект наполнения. При сиаладените, вызванном внедрением инородного тела в проток железы, на сиалограмме определяется дефект заполнения вы- водного протока, в котором находится инородное тело. 3)с поднижнечелюстным лимфаденитом или метастазами злокачественной опухоли в лимфатические узлы под- нижнечелюстной области. Увеличенная поднижнечелюстная слюнная железа и увеличенный лимфатический узел при лимфадените или метастазе в него злокачественной опухоли располагаются в одной и той же анатомической области, имеют внешне одинаковый вид и одинаковую плотноэластичную консистенцию. Отличие в том, что при калькулезном сиаладените прием пищи сопровождается появлением слюнной колики, увеличением и уплотнением слюнной железы. При поднижнечелюстном лимфадените, метастазе злокачествен- ной опухоли в поднижнечелюстной лимфатический узел прием пищи не вызывает слюнной колики и не сопро- вождается увеличением этих образований. При калькулезном сиаладените с локализацией камня в поднижнече- люстной слюнной железе из протока выделяются в уменьшенном количестве мутная слюна или гной. При под- нижнечелюстном лимфадените или метастазе злокачественной опухоли в поднижнечелюстной лимфатический узел из протока слюнной железы выделяется прозрачная слюна в нормальном количестве. На сиалограмме при слюнно-каменной болезни с локализацией камня в поднижнечелюстной слюнной железе выявляется характерная для этого заболевания картина. При поднижнечелюстном лимфадените, метастазе злокачественной опухоли в лимфатический узел на сиалограмме поднижнечелюстной слюнной железы структурных изменений или инород- ного тела не отмечается. 5.осложнения Самым частым осложнением становится травматическое поражение лицевого нерва (это касается в большей сте- пени околоушной слюнной железы). Борьба с этой проблемой растягивается на длительное время. образование свищей. В этом случае рана заживает вторичным натяжением. А) абсцесс мягких тканей; Б) флегмона; В) травмирование сосудов в ходе оперативного вмешательства; Г) нарушение чувствительности языка при травмировании язычного нерва, что возможно при проведении опера- ции. |