гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Инструменты для цистэктомии: скальпель, распатор, крючки, трепан, фиссурный бор, кусачки, фреза, угловой элеватор, хирургическая ложка, иглодержатель, игла, кетгут ЗАДАЧА № 26. Больному показана операция резекции верхушки корней 21 22. ВОПРОС: 1)Выбрать метод обезболивания. 2)Назвать инструменты, необходимые для проведения названной операции. 3)Опишите этапы операции. Ответ: Инфраорбитальная анестезия. Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, Инструменты для цистэктомии: скальпель, распатор, крючки, трепан, фиссурный бор, кусачки, фреза, угловой элеватор, хирургическая ложка, иглодержатель, игла, кетгут Операцию производят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне тре- панационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к пере- ходной складке тупым или острым зубным крючком. Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в облас- ти хронического околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдается порозность наружной компакт- ной пластинки, проявляющаяся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь и в обычных условиях мелких отверстий. Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося кост- ного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помо- щью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными бора- ми Ими же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвео- лы. Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Кор- невую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой. Нежелательно отсечение вер- хушки корня долотом, так как нередко бывают косые отломы участков корня зуба. Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабаты- вая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми швами ЗАДАЧА № 27. Обратился больной с жалобами на внезапно развившийся парез мимической мускулатуры правой половины лица. 15 минут назад больному удалили 46 под мандибулярной анестезией. Удаление зуба прошло безболезненно. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)С чем связано наступившее осложнение? 3)Тактика врача. 4)Какая еще анестезия может вызвать аналогичное осложнение? 5)Как избежать подобного осложнения? Ответ: парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Парез может пройти самостоя- тельно при отсутствии механического повреждения нерва после окончания действия анестетика, с вазоконстрик- тором парез протекает дольше. При повреждении нерва требуется хирургическая операция в неврологическом стационаре. А также комплексная терапия (противоспалительная. десенсибилизирующая, физиолечение) +при торусальной, но чаще при мандибулярной, так как она выполняется у нижнечелюстного отверстия Избежать можно выполняя без резких движений и правильно техники и проведения мандибулярной анестезии. ЗАДАЧА № 28. Больной М. жалуется на боль в области 16. Коронка зуба разрушена, перкуссия болезненна, на рентгенограмме 16 имеется разрушение ткани в области щечного медиального корня, затемнение верхнечелюстной пазухи. ВОПРОС: 1)Опишите методы обследования. 2)Поставьте диагноз. 3)Назовите возможные осложнения. 4)Тактика ведения больного. Основой диагностики острого синусита являются клиническая картина заболевания, данные обследования и ре- зультаты осмотра. На рентгенограмме обнаруживается снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентге- новские снимки зубов позволяют уточнить источник одонтогенной инфекции. Ответ: Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи (хронический в/ч синусит) При внешнем осмотре обнаруживается припухлость (отек) в щечной и подглазничной областях, у некоторых больных изменений может не быть. Пальпация и перкуссия передней стенки тела верхней челюсти, скуловой кости болезненны. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, болезненны. В преддве- рии полости рта отмечаются покраснение, отечность слизистой оболочки. Перкуссия 2–3 зубов (малых и боль- ших коренных) болезненна. В полости носа с соответствующей стороны наблюдаются отек и гиперемия слизи- стой оболочки, увеличение средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода, особенно при на- клоне головы вниз и вперед. При хроническом синусите небольшой давности и ограниченности патологических изменений в пазухе удаляют зуб – источник инфекции, проводят пункции пазухи с промыванием ее и введением лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий, рекомендованный при остром процессе. После такого консервативного лечения может наступить выздоровление. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи чаще требует ради- кальной операции – по Колуэллу–Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Операцию проводят под проводниковым (тубе- ральная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтрационным обезболиванием 1–2 % растворами новокаина, лидокаина или тримекаина и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндотрахе- альным наркозом. Производят разрез по верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатора обнажают переднюю по- верхность тела верхней челюсти. При помощи бормашины, трепанов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, гра- нуляции, инородные тела. В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5*1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа зашивают наглухо, накла- дывая кетгутовые швы. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного от- верстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно – патологические ткани у перфорационного отверстия со дна верхнечелю- стной пазухи. При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отверстия При этом сле- дует учитывать ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, протяженность ее (в области одного – двух зубов), наличие Рубцовых изменений слизистой оболочки. Пластическое закрытие перфорационного отверстия производят путем выкраивания трапециевидного лоскута со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут на место дефекта, обращают внимание на возможность его натяжения. В таких случаях производят удлинение его путем горизонтального рассечения надкостницы у основания лоскута. При перфорационном отверстии на участке аль- веолярного отростка, не имеющего ряда зубов, следует широко выкраивать и отсепаровывать слизисто-над- костничный лоскут со стороны преддверия рта и мостовидный лоскут в области твердого неба. Перфорационное отверстие в пределах одного зуба целесообразно закрывать языкообразным лоскутом, выкроен- ным из слизистой оболочки твердого неба. Размеры лоскута: ширина должна соответствовать расстоянию между зубами, длина – трем величинам ширины. Лоскут укладывают в область дефекта альвеолярного отростка и фик- сируют узловатыми кетгутовыми швами. Рану закрывают йодоформной марлей и надевают заранее изготовлен- ную защитную пластинку. При значительных размерах перфорационного отверстия, Рубцовых изменениях слизистой оболочки в его ок- ружности производят закрытие дефекта путем выкраивания языкообразного слизисто-над-костничного лоскута со стороны преддверия рта – от альвеолярного отростка к своду, перемещают его на область дефекта и фиксиру- ют кетгутовыми швами. На следующий день после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе удаляют йодоформный тампон. Проводят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7–8-й день снимают часть швов (через один), а ос- тальные – при последующей перевязке на 9–10-й день. Защитную пластинку следует носить 14–16 дней, а иногда до 3 нед. ЗАДАЧА № 29. Доставлен больной с кровотечением после удаления зуба. Выявлено, что несколько часов назад удален 36, дома открылось кровотечение, которое резко усиливалось, была вызвана скорая помощь. Заболеванием крови, гипер- тонической болезнью больной не страдает, раньше при удалении зуба кровотечения не было. В полости рта вид- ны сгустки и свежая кровь, слизистая оболочка альвеолярного гребня не разорвана. После анестезии и удаления сгустка, а так же ревизии лунки установлено, что кровотечение исходит со дна лунки. ВОПРОС: 1)Источник кровотечения. 2)Анестезия. 3)Способ гемостаза, какие гемостатики можно использовать? 4)Трудоспособен ли больной? Ответ: 1) из крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии вследствие нарушения больным инструкций врача 2) торусальная или мандибулярная (проводниковая) анестезия 3) Для того чтобы остановить кровотечение из глубины лунки, ее вначале очищают от тромба и осколков кости хирургической ложкой, а после промывания раствором антисептика просушивают и плотно тампонируют турундой, пропитанной йодоформной жидкостью, начиная со дна и заполняя всю лунку. Для тампонады применяют также биопластик с тромбином, эпсилон-аминокапроновую кислоту, противостолбнячную сыворотку, биологические геморрагические препараты (гемостатическая губка, фибринная пленка, коллагеновая губка) Хороший эффект дает прижигание трихлоруксусной кислотой, кристалликами калия перманганата. 4) в день операции нет ЗАДАЧА № 30. При повторном посещении у больного с острым гнойным периоститом нижней челюсти выявлено понижение чувствительности кожи в области нижней губы слева, подвижность интактных 35, 37. ВОПРОС: 1)С чем связано появление новых клинических симптомов? 2)О каком диагнозе можно думать? Ответ: 1) Симптом Венсана — анестезия или парестезия в области половины нижней губы и подбородка при воспале- нии, сдавлении или разрыве волокон нижнего альвеолярного нерва, обусловленных патологическим изменением тканей нижней челюсти. 2) Об остеомиелите ЗАДАЧА №31. Диагностирован острый гнойный периостит верхней челюсти (источник инфекции 16), имеется инфильтрация переходной складки правой верхней челюсти. ВОПРОС: 1)Составьте план лечения. 2)Назовите длину разреза и ткани, какие следует послойно рассекать. Ответ: 1)под инф.анест. переостотомия от 15 до 17 зуба А/биотики внутрь (Линкомицин 2капсХ2раза в день /Вильпрафен солютаб 1капс.Х1раз Обезболивающие по показаниям ,перевязки с промыванием раны по дренажу р-ром фурацилина полоскание от- варами трав ,Тантум-верде. 2)рассекаем послойно слизистую подслизистую и надкостницу. ЗАДАЧА № 32. После перенесенного гриппа больная периодически отмечает гнойное выделение из правой половины носа, по- вышение температуры тела по вечерам до 37,5°С, боли в зубах правой верхней челюсти. ВОПРОС: Какое обследование следует провести? Проведите дифференциальную диагностику. Острый в\ч синусит 1) рентгенконтроль в 2 проекциях,КТ 2) диф.диагностика с осл.кариеса. (периодонтиты, кисты, гнойный ринит) признак Одонтогенный синусит Риногенный синусит Источник инфекции Местный воспалительный очаг одонтогенной природы, пе- риодонтит, периостит, остит, остеомиелит, нагноившиеся одонтогенные кисты, ретенированный зуб, повреждение дна пазухи Экзогенная общая инфекция полости носа: вирусная, аде- новирусная Сообщение верхне- челюстной пазухи с полостью рта Очень часто сопровождается сообщением с полостью рта на месте удаленного причинного зуба. Открытая форма си- нусита. Сообщение с полостью рта всегда отсутствует. Закрытая форма синусита Риногенные гай- мориты · двусторонний характер поражения · отсутствие «причинного» зуба · выделения из носа в большинстве случаев не имеют зловонного запаха Аллергические гаймориты · характеризуются, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим периодонти- том · протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезонно- стью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полос- тях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизи- стой оболочки носа ЗАДАЧА № 33. Больной в течении месяца отмечает субфебрильную температуру, боли в области зубов правой верхней челюсти, гнойные выделения из правой половины носа. 16 ранее лечен по поводу осложненного кариеса. ВОПРОС: 1)Предполагаемый диагноз? 2)Перечислите методы обследования больного. Ответ: 1) Острый одонтогенный в\ч синусит 2) рентгенконтроль в 2 проекциях, ОПГ, КТ ЗАДАЧА № 34. Больной 67 лет жалуется на боли в ранее леченом 16, припухлость мягких тканей правой щечной области, повы- шение температуры тела до 37,7°С. В анамнезе: интрамуральный инфаркт миокарда, перенесенный полгода на- зад. В настоящее время АД 190/110 мм.рт.ст, пульс 98 уд/мин, через 5-7 ударов определяется экстрасистола. То- ны сердца глухие. Асимметрия лица за счет отека мягких тканей правой щечной области, открывание рта в пол- ном объеме, 16 под пломбой, перкуссия безболезненная, подвижность II степени, по переходной складке в облас- ти 17, 16, 15 пальпируется болезненный инфильтрат, слизистая оболочка гиперемирована. ВОПРОС: 1)Поставить диагноз. 2)Какова тактика лечения больного? 3)Где должен лечиться больной? 4)Какой вид обезболивания показан больному? 5)Какой анестетик Вы выберете больному с сердечно-сосудистой патологией? 6)Как называется операция. Ответ: 1) обострение хр.Pt 16 периостит от 16 2) удаление источника (16 зуба), периостотомия, дренирование 3) желательно лечить в стационаре. 4) Местное обезболивание 5) Анест. без адреналина Мепивакаин («Скандонест», «Мепидонт», «Изокаин»), Лидокаин 6) Периостотомия – рассечение надкостницы с частичным отслоением от кости. Нередко сопровождается установкой дренажа. ЗАДАЧА № 35. В поликлинику обратился больной с жалобами на боли и кровотечение из лунки удаленного зуба. Несколько дней назад удален 48 по поводу хронического периодонтита. После этого отмечались боли в лунке зуба, темпера- тура тела 37,5°С. Раньше при удалении зубов болей и кровотечений не было. Отмечается отек мягких тканей пра- вой поднижнечелюстной области, пальпация болезненная, запах изо рта, лунка удаленного 48 покрыта некроти- ческим сгустком, из-под которого выделяется кровь, пальпация слизистой оболочки альвеолярного гребня болез- ненная, незначительная инфильтрация. ВОПРОС: 1)Причина кровотечения. 2)Диагноз. 3)Способ остановки кровотечения. 4)Тактика лечения. Ответ: 1) расплавление крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии вследствие альвеолита 2) альвеолит 3-4) После проводникового обезболивания лунку промывают теплым раствором перекиси водорода, фурацилина, хлоргексидина в смеси с протеолитическими ферментами, 50 % раствором димексида с оксациллином. Острой костной ложечкой осторожно освобождают лунку от распавшегося кровяного сгустка и инородных тел, грануля- ций. Осуществляют пенициллин-новокаиновую блокаду окружающих мягких тканей. После промывания рас- твором антисептика просушивают и плотно тампонируют турундой, пропитанной йодоформной жидкостью, на- чиная со дна и заполняя всю лунку. Для тампонады применяют также биопластик с тромбином, эпсилон- аминокапроновую кислоту, противостолбнячную сыворотку, биологические геморрагические препараты (гемо- статическая губка, фибринная пленка, коллагеновая губка) Хороший эффект дает прижигание трихлоруксусной кислотой, кристалликами калия перманганата. Эффективно введение и лунку амниона, консервированного в хлорной воде. Внутрь назначают анальгетики, ви- тамины и сульфаниламиды, местно – УВЧ-терапию, сухое тепло, флюктуризацию, лазерное облучение ЗАДАЧА № 36. Больной, 45 лет, обратился с жалобами на ярко-красное пятно височной области слева, которое возникло два дня назад, отмечает вялость, повышение температуры. В общем статусе патологии не выявлено. Кожа височной об- ласти слева гиперемирована на участке, размером 1,0x1,5 см, лоснится, утолщена, болезненна. Окружающие тка- ни не изменены. Температура тела 37,8°С. ВОПРОС: 1)Какое заболевание Вы можете предположить? 2)Каких клинических признаков не достает для постановки окончательного диагноза? Ответ: 1)Рожистое воспаление 2)не достает данных анамнеза была ли травма кожи височной области т.к.инфицированние происходит через по- врежденную кожу. |