гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
ЗАДАЧА №59 Пациент С. 46 лет жалуется на боль и припухлость возле ушной раковины справа. Анамнез: три дня назад возникла припухлость в этой области, которая постепенно увеличивалась в размерах, уп- лотнилась. Отмечал подъем температуры до 38 градусов. Ранее возникали периодические припухания, которые усиливались при приеме пищи и проходили самостоятельно. Обратился к врачу. Объективно: правая околоушная слюнная железа увеличена, болезненна. Кожа над ней в цвете не изменена, в складку собирается. Открывание рта свободное. При массировании правой околоушной слюнной железы из ее протока выделяется гной. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Какое лечение нужно назначить пациенту? 3.План обследования пациента после снятия обострения. 4.Поставьте окончательный диагноз. 5.Проведите дифференциальный диагноз. 1 острый гнойный сиалоаденит 2Лечение включает антибиотикотерапию и меры по коррекции первичной патологии и факторов риска. Стимуля- цию оттока слюны с помощью теплых компрессов, препаратов, способствующих выделению слюны, адекватной гидратации, массажа слюнной железы и гигиены ротовой полости. Эмпирическая антибиотикотерапия направле- на против грамположительных микроорганизмов и анаэробов, которые часто резистентные к пенициллину, по- этому рекомендуют назначать пенициллины, защищены ингибиторами β-лактамаз (например, амоксициллин- клавунат [Аугментин]). По возможности следует назначать антибиотики согласно результатам посева. Редко ост- рый гнойный сиалоаденит может приводить к абсцедированию; в таком случае необходимо хирургическое дре- нирование. При гнойном сиаладените применяют: • антибактериальную терапию после взятия мазка на флору и чувствительность к антибиотикам • дезинтоксикационную терапию; • гипосенсибилизирующую терапию; • иммуноукрепляющую терапию; • общеукрепляющую терапию; • эффективно местное применение фурацилин-новокаиновых блокад № 8-10. • из физиолечения - УВЧ-терапия, УФО, соллюкс; • лазеротерапию. 4 общий анализ крови (обнаруживается увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево); сиалография (контрастное рентгенологическое обследование желез – не проводится при острых гнойных формах воспаления); ультразвуковое исследование слюнных желез; КТ, МРТ. 5. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с эпидемическим паротитом и лимфаденитом ОС Эпидемич паротит Чаще поражается одна, реже – обе железы. Поражается обе железы. Кожные покровы гиперемированы, выражена инфильтрация тканей над по- раженной железой Гиперемии нет. Железа – мягкая. Инфильтрации нет. При массировании железы выделяется небольшое количество вязкой, с хлопьями слюны, а при гнойном сиалоадените – гной. Из протока выделяется обычная прозрачная слюна. Изменение формулы крови характерные для воспаления. Нет изменений со стороны крови. ЗАДАЧА №60 Пациентка Н. 18 лет жалуется на боль и наличие образования под глазом слева. Анамнез: больна в течение 3 дней, когда после попытки выдавить гнойничок в этой области возникла болезнен- ная припухлость. В течение времени припухлость увеличивалась в размерах. Общее состояние ухудшилось, от- мечала подъем температуры тела до 37,5 градусов. Обратилась в поликлинику к хирургу-стоматологу. В скуловой области слева определяется ограниченный болезненный инфильтрат, в центре которого располагается гнойно-некротический стержень. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте диагноз заболевания. 2.Назовите причину заболевания. 3.Возможные осложнения при данном заболевании. 4.Определите план лечения. Где оно должно проводиться? 5.Назначьте консервативное лечение. 1фурункул Фурункул скуловой области слева 2причины Попытка выдавить гнойничок а. Золотистый стафилококк б. нарушения обменных процессов; в. авитаминоз; г. простудные заболевания; д. гормональные нарушения; е. несоблюдение гигиенических правил; ж. частые микротравмы (бритье); з. грибковое заболевание. 3К осложнениям течения фурункулов относят образование карбункулов, при которых одновременно поража- ется несколько волосяных фолликулов; абсцессов и флегмон, сепсиса, тромбофлебитов лицевых вен и пеще- ристого синуса. 4В стационаре . Хирургическое - линейный разрез по наиболее выступающей части инфильтрата, некроэктомия , дренирование. Перевязки ежедневно Госпитальный этап антибактериальная мазь. клиндамицин На этой стадии для нормального оттока гноя и некротических масс нужно делать примочки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Если отток содержимого гнойника хороший, то можно назначать лечение с помощью фонофореза с антибиоти- ками, Димексидом, Кальцием хлоридом. На прорвавший чирей накладывают мазь Вишневского, а также мазь «Траумель С» и Хлорамфеникол. Когда происходит заживление ранки (пятая стадия), можно применять физиотерапевтическое лечение. Для этих целей подойдет:УФ-лечение;УВЧ;лазеротерапия. Антибактериальная терапия: • амоксициллин + клавулановая кислота • эритромицин, • оксациллин, • цефтриаксон, Обезболивающая терапия: • трамадол, раствор для инъекций, 5 % - 2 мл; • морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции; • тримеперидин 2% -1 мл в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции; Дезинтоксикационная терапия: • Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; • декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % - 400 мл; Местная терапия: • натрия хлорид 7,5% раствор (для наружного применения). • повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения; • водорода пероксид раствор для наружного применения 3% - 25, 40 мл; ЗАДАЧА №61 Пациент Л. 18 лет жалуется на болезненную припухлость за ушной раковиной справа. Анамнез: 4 дня назад обратил внимание на болезненную припухлость в этой области. За медицин- ской помощью не обращался. Лечился самостоятельно водочными компрессами. С течением време- ни состояние ухудшалось. Припухлость увеличивалась в размерах. Отмечает слабость, утомляе- мость, снижение работоспособности, подъем температуры до 39 градусов. В области сосцевидного отростка справа определяется болезненный инфильтрат, который распро- страняется на соседние ткани. Кожа над ним гиперемирована, спаяна с подлежащими тканями. Значительно вы- ражен отек в окружающих тканях. В центре инфильтрата в нескольких местах выделяется густой гной. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте диагноз. 2.Какие ткани поражаются при данном заболевании? 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.План лечения больного. 5.Возможные осложнения. 1) карбункул сосцевидного отростка справа 2) ткани вовлекаются: кожа, подкожная клетчатка, сальные железы и волосяные фолликулы 3) с мастоидитом: отличие в том, что припухлость в костном отделе, снижение слуха, отсутствие болей при жева- нии. С фурункулом: вовлекается 1 волосяной фоликул. С флегмоной: это разлитое гнойное воспаление, в процесс вовлекается подкожная клетчатка, но не волосяные фолликулы и сальные железы. сибиреязвенном карбункуле, для которого характерен плотный чёрный безболезненный некротический интоксикации. 4) Операция проводится под наркозом и заключается в крестообразном рассечении карбункула через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей с иссечением некротических тканей и вскрытием затеков. Повязки с гиперто- ническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского или другим антисептиком. Антибактериальная терапия: амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой -500 мг+125 мг,внутрь 3 раза/сут (А); цефалексин капсулы -500 мг, внутрь 4 раза/сут (В); Обезболивающая терапия: трамадол, раствор для инъекций, 5 % -2 мл; Дезинтоксикационная терапия: Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл; Местная терапия: натрия хлорид 10% раствор (для наружного применения). 5) осложнения : Это ведет к развитию абсцесса мягких тканей, флегмоны, остеомиелита. Если инфекция перехо- дит на венозные сосуды, то возникают флебит и тромбофлебит. Если в процесс вовлекаются лимфатические уз- лы, то может развиваться серозно-гнойный лимфаденит, периаденит, лимфангит, аденофлегмона. Иногда может возникнуть рожистое воспаление. ЗАДАЧА №62 Пациент М. 42 лет предъявляет жалобы на отсутствие зубов на верхней челюсти. Год назад были выполнены реконструктивно-пластические операции на верхней и нижней челюстях и установлены дентальные имплантаты на нижней челюсти. Явился для следующего этапа: установка зубных имплантатов на верхней челюсти. Диагноз: частичное вторичное отсутствие зубов на верхней челюсти. Состояние после реконструктивно- пластической операции на верхней челюсти. ВОПРОСЫ: 1.Определите этап операции имплантации, который представлен на рисунке. 2.Опишите ортопантомограмму: какое вмешательство предшествовало данной операции на верхней челюсти? 3.Что представляют собой инородные тела на верхней челюсти, определяемые на рентгенограмме? 4.Оцените состояние имплантатов на нижней челюсти. 5.Какая ортопедическая конструкция будет изготовлена на верхней челюсти? 1. Определение глубины и параллельности осей устанавливаемых им плантатов при помощи глубиномеров . 2. Пластика альвеолярного отростка верхней челюсти трансплантатами , фиксированными 4 винтами . 3. Фиксирующие трансплантаты винты . 4. Имплантаты остеоинтегрированы . В пришеечной области имплантатов определяется воронкообразная резорбция костной ткани , в пределах принятых норм . 5. Съемный протез с балочной фиксацией с опорой на четырех имплантатах ЗАДАЧА №63 Больная В., 52-х лет обратилась с жалобами на ноющие боли и хруст при широком открывании рта в правом ви- сочно-нижнечелюстном суставе. Анамнез: боли появились в течение недели, хруст замечала и раньше при зевании и энергичном жевании. Из анамнеза: несколько лет назад по поводу острой боли лечила 46 и удалила 45. Жует преимущественно на левой стороне. При осмотре отмечена незначительная асимметрия лица за счет различной выраженности носогубных складок и развития собственно жевательной мышцы. Открывание рта - 4 см. Хруст и боль в правом височно- нижнечелюстном суставе при боковых движениях нижней челюсти и широком открывании рта. Прикус – ортог- натический. 46 зуб наклонен в сторону дефекта, изменен в цвете, на жевательно-передней поверхности цементная пломба, расположенная значительно ниже краев эмали, контактный пункт отсутствует. Неприятные ощущения при пер- куссии. Пальпация альвеолярного отростка безболезненна. На рентгенограмме правого височно-нижнечелюстного сустава отмечается незначительная деформация головки суставного отростка, экзостоз. На внутриротовой рентгенограмме в полости и устьях корневых каналов медиального корня 46 зуба отмечается рентгенконтрастное вещество, дистальный канал заполнен до верхушечного отверстия. В периапикальной облас- ти медиального корня – очаг просветления костной ткани округлой формы с четкими контурами D - 4 мм, у вер- шины межкорневой перегородки – остеопороз. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз. 2. Составьте план лечения. 3. Назначьте лечение для купирования воспалительных явлений в ВНЧС. 4. Перечислите способы лечения 16 зуба, противопоказания к консервативному лечению. 5. Как восстановить целостность зубного ряда? 1. Деформирующий артрозо-артрит правого височно-нижнечелюстного сустава I степени. Хронический грануле- матозный периодонтит медиального корня 46. Вторичная частичная адентия нижней челюсти 3 класс по Кеннеди. 2. План лечения: лечение патологии ВНЧС. Эндодонтическое лечение 46. Восстановление анатомической формы 46 и целостнсти зубного ряда. Обучение равномерному распределению жевательной нагрузки. 3. Лечение патологии ВНЧС:салицилаты внутрь; физиопроцедуры на область правого ВНЧС; щадящий режим жевательной нагрузки, удерживающие повязки на нижнюю челюсть на ночь в течение 7 – 10 дней. 4. Способы лечения 46: Удаление. Гемисекция с удалением медиального корня. Эндодоническое лечение и пломбирование медиальных каналов, депофорез гидроокиси меди – кальция. Противопоказанием к консервативному лечению являются заболевания аутоиммунной природы (ревматизм, рев- матоидный артрит, многоформная экссудативная эритема, гломерулонефрит, пиелонефрит, сердечно-сосудистая патология в стадии суб- и декомпенсации, активная форма туберкулеза и др.) 5. Для восстановления анатомической формы зубного ряда рекомендуется изготовить: мостовидный протез с опорой на 46 – 44, в случае неудачного лечения 46, на 47 и 45. ЗАДАЧА №64 Больной М., 21 год обратился с жалобами на боль при приеме пищи, слабость, недомогание, неприятный запах изо рта. Из анамнеза: в течение 3-х лет отмечается кровоточивость десен, болеет в течение 3-х дней. При осмотре отмече- но повышение температуры тела до 37,8 С, серовато-землистый цвет кожи. Увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов. П 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 О О Полость рта санирована. Прикус – ортогнатический, разворот боковых резцов верхней челюсти. Обильный зуб- ной налет, некроз десневых сосочков и маргинальной десны в области фронтальных зубов и левых моляров ниж- ней челюсти, в ретромолярной области слева отмечается изъязвление капюшона над непрорезавшимся третьим моляром размером 0,5 x 1см. На внутриротовой рентгенограмме отмечается горизонтальное положение 38, зна- чительное расширение периодонтальной щели в маргинальном отделе. ВОПРОСЫ: 1. Перечислите группу заболеваний с подобной симптоматикой. Проведите дифференциальную диагностику. 2. Поставьте развернутый стоматологический диагноз. 3. Выпишите препараты для обработки участков некроза, уменьшения воспалительной реакции и ускорения эпи- телизации. 4. Перечислите способы удаления зубных отложений, допустимые в данном случае. 5. Обоснуйте сроки и объем вмешательства в области 38. 1. Язвенно-некротический стоматит может быть симптомом ВИЧ-инфекции, острого лейкоза, интоксикации со- лями тяжелых металлов. Диф диагностика 1)Лейкоз: Общие признаки Лица молодого возраста Общее недомогание Слабость Повышение температуры тела Некроти- ческое изменения десны Боль Запах изо рта Отличия Бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кровоизлияния Спонтанная кровоточивость десны появление специфических лейкемических инфильтратов Очаги некроза на невоспаленной слизистой оболочке Заболевание длительное не поддается лечению 2) Агранулоцитоз Общие признаки: Боль Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки Запах изо рта Отличительные признаки: Возможно распространения некроза на другие участки слизистой оболочки полости рта(мягкое небо, язык и др ) Изменения в картине крови( увеличение лейкоцитов, анемия и др )уменьшение гра- нулоцитов Длительное течение Характерный анамнез (прием лекарств, лучевые воздействия и др ) 3)ВИЧ Общие признаки Болеют лица молодого возраста Болевые ощущения во рту З апах изо рта Увеличение регионарных лимфати- ческих узлов Отличительные признаки Одновременно с язвенно-некротическими изменениями возможны другие проявле- ния инфекций(кандидоз, герпес и др ) Поражения слизистой оболочки полости рта развивается на стадии вто- ричных заболеваний Снижение массы тела Лабораторные исследования : снижение лимфоцитов, серологиче- ские реакции на СПИД / ВИЧ инфекцию положительные 4) вторичный сифилис Общие признаки При очаговом язвенно-некротическом гингивите нарушение целостности десны Регио- нарный лимфаденит 5) Отличительные признаки При сифилисе папула редко локализуется на десне Образование безболезненно Поверхность эрозии сероватого цвета, Явления интоксикации отсутствуют При бактериологическом ис- следовании обнаруживаются трепонемы Положительная серологическая реакция на сифилис 2. В крови – воспалительный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, что подтверждает неспецифическое воспаление. 3. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана средней тяжести. Условно-патогенная флора: фузобактерии и спирохеты, снижение местной и общей резистентности организма. Rp: Sol. Dioxydini 0,5% – 5 ml.; Sol.Chlorhexidini bigluconatis 0,05% – 100 ml.; Sol. Hydrogenii peroxydi 0,25% – 50 ml.; Furacilini 0,2% – 200 ml.; Tripsini crystallisatis 0,0005 in flac.; Chymopsini 0,05 in flac.; Tab. Trichopoli 0,25 (по 1 таб. 4 раза в день в течение 5 дней); Sol. Rethinoli acetatis 3,44% 10,0; Rp: Ung. Solcoserili 20,0; 4,5 –нет ЗАДАЧА №65 Больная М., 54-х лет, обратилась с жалобами на подвижность зубов, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта. Анамнез: болеет около 10 лет, периодически удаляет зубы из-за развития абсцессов, полощет рот настоями трав. Считает себя практически здоровой. При осмотре общее состояние удовлетворительное, t тела 37,2 С, отмечается западение щек и губ, нарушение дикции. I I I II I II О О О О О О О 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 О О О О О О О О О II I I I II I Дефекты зубных рядов, травматическая окклюзия, смещение, подвижность зубов. При зондировании выявлены пародонтальные карманы глубиной 6-7мм, поддесневой зубной камень. Боль при пальпации десен, при надавли- вании на альвеолярную десну появляется капля гноя. На рентгенограмме отмечена неравномерная убыль костной ткани альвеолярного отростка на 1/3 - 1/2 длины корня, расширение периодонтальной щели в маргинальном отделе. В крови - лейкоциты – 11,5 х 109/л.. Нейтро- филы: п/я– 2 %, с/я – 61 %, лимфоциты – 27 %, моноциты – 2 %, эозинофилы – 6 %, базофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/час. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз. 2. Охарактеризуйте картину крови. 3. Назначьте курс общего и местного противовоспалительного лечения. 4. Перечислите способы временного шинирования зубов. 5. Определить объем хирургического вмешательства. 1. Генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадии обострения. Вторичная частичная адентия в/ч - I.класс по Кеннеди, н/ч – I класс по Кеннеди. Травматическая окклюзия. 2. В крови – воспалительный лейкоцитоз со сдвигом влево. Незначительная эозинофилия. 3. Rp: Sol. Lincomicini 1% - 1 ml. N 10 in amp. (по 1 мл подкожно 2 раза в сутки в течение5 дней); Tab. Trichopoli 0,25 N 20 ( по 1таб. 4 раза в день); Sol. Calcii chloridi 10% 200 ml. (по 1 стол. л. 3 раза в день); Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 1 ml. ( по 1 мл. подкожно ежедневно). Местно: Sol. Dioxydini 0,5% - 5 ml.( для аппликаций 4 – 6 раз в день); Sol.Chlorhexidini bigluconatis 0,05% - 100 ml (для полосканий). 4. Лоскутная операция с остеопластикой. Удаление зубов, не имеющих опоры в костной ткани.5. Пластмассовая шина – каппа, связывание композитом или шинирующей лентой с помощью бондинг-техники и текучего фото- композита. Шинирующее бюгельное протезирование. |