гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
ВОПРОСЫ: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Перечислите причины, обуславливающие жалобы пациента. 3.Виды оперативного вмешательства, показанные в данном случае. 4.Назовите типы хирургического лечения, проводимые при неправильно сросшихся переломах скуло- орбитального комплекса. 5.Перечислите возможные виды фиксации фрагментов. 2. При повреждении подглазничного нерва в области глаза, крыльев носа, скулы наблюдается онемение. При травме, сопровождающейся проникновением в пазуху верхней челюсти, возникает носовое кровотечение. Вокруг глаз отечность вплоть до закрытия глаза отеком, может наблюдаться двоение (диплопия). При смещении отлом- ков возникает деформация лица, а при пальпации удается нащупать костный выступ. 3. Репозиция скуловой кости крючком Лимберга или элеватором Карапетяна. Радикальная синусотомия с репози- цией фрагментов скуло-орбитального комплекса. Фиксация их может осуществляться на йодоформнам тампоне, титановыми минипластинам и, проволочными швами , скобами с памятью формы или комбинацией вышепере- численных способов . 4. По истечении длительного срока и консолидации скуловой кости внеправильном положении показана опера- ция : остеотомия и остеосинтез с применением титановых минипластин, фиксируемых шурупами . 5. Фиксация скуловой дуги может осуществляться с помощью наружных швов, проведённых под неё толстой изогнутой иглой и фиксирующих её к пластинке, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, под которую подкладывают два-три слоя йодоформной марли для предупреждения пролежней. Фиксацию снимают на 8 - 10-й день. ЗАДАЧА №77 Пациенту К. 63 лет на основании анамнеза и клинических данных был поставлен пред- варительный диагноз плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы. ВОПРОСЫ: 1.Перечислите методы обследования, проводимые для подтверждения диагноза в пред- и после- операционном периодах. 2.Расположение ветвей какого нерва затрудняет проведение хирургического вмешательства? 3.Назовите препарат, назначаемый после операции для подавления слюноотделения. 4.Перечислите осложнения, возникающие при данном вмешательстве в послеоперационном периоде. Методы их устранения. 5.Назовите новообразования, с которыми следует дифференцировать плеоморфную аденому. 4. 5. Плеоморфную аденому следует дифференцировать с другими доброкачественными и злокачественными оnухолями слюнной железы , а также с врожденными предушными кистами , эпидермальной кистой , 1. УЗИ; томографию (компьютерную или магнитно-резонансную); рентгеноконтрастное исследование; пункци- онную биопсию и цитологию (для определения характера ткани).сиалография 2.лицевой нерв 3. Раствор атропина 0,0 1 % -ный в количестве 1 О капель за 15 минут до приема пищи. 4. Возможные осложнения: • длительный парез мимической мускулатуры на стороне операции вследствие травмирования ветвей лицевого нерва. Профилактикой является максимально щадящее атравматичное препарирование тканей ; формирование слюнного свища . Для профилактики применяют давящие повязки ; 10 капель атропина за 10-15 минут до еды с целью погашения функции слюноотделения ; прием пищи, не стимулирующей слюноотделения ; • развитие воспалительных осложнений в ране . Для профилактики назначают антибиотикотерапию 5.с доброкачественныеми и злокачественными опухолями слюнных желез, а также неопухолевыми заболевания- ми (сиалодениты, сиалозы, доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями, кистами и др.) а также с парасиаломами-опухолями растущими вокруг железы ЗАДАЧА №78 Больной П. 37 лет поступил в челюстно-лицевое отделение стационара. Жалуется на болезненную припухлость в области нижней челюсти и шеи, боль при глотании, затрудненное дыхание, головную боль, нарушение сна, слабость, озноб, высокую температуру тела. Анамнез: пять дней назад был удален 36 зуб. Удаление сложное, травматичное. На следующий день возникли боль в нижней челюсти слева, боль при глотании, припухлость под языком. При- нимал анальгин, полоскал полость рта раствором фурацилина. Боль и припухлость нарастали. Через 2 дня появи- лась припухлость под нижней челюстью и в верхнем отделе шеи с двух сторон. Резко ухудшилось общее состоя- ние, температура тела повысилась до 39°С, появился озноб. Больной госпитализирован. Объективно: состояние тяжелое, больной заторможен, неадекватен, говорит вяло, с трудом. Рот постоянно от- крыт. Температура тела 38,8°С, ЧДД 22 в минуту, ЧСС 92 уд/мин, АД 95/65 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, холодные, с землистым оттенком. При осмотре: разлитой плотный, болезненный инфильтрат в обеих поднижнечелюстных и подподбородочных областях, распространяющийся на околоушно-жевательные и щечные области, верхнюю треть шеи. Кожа над инфильтратом красного цвета с синевато-бардовыми пятнами. В отдельных участках определяются размягчение и крепитация. Изо рта неприятный зловонный запах. Вся подъязычная область инфильтрирована. Язык увеличен в размерах, отечный, сухой, покрыт бурым налетом, приподнят к небу. В лунке удаленного 36 зуба остатки пищи, края ее обнажены. Слизистая оболочка альвеолярной части челюсти в области 35, 36, 37 зубов гиперемирована, отечна с вестибулярной и язычной сторон, пальпируется болезненный инфильтрат. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте диагноз. 2.С какими патологическими процессами надо провести дифференциальную диагностику? 3.Составьте план оказания медицинской помощи. 4.Назовите возможные осложнения. 1Флегмона дна полости рта 2.Дифференциальная диагностика флегмоны дна полости рта с гнилостно-некротической флегмоной этой же ло- кализации, так называемой ангиной Жансуля Людвига, достаточно сложна. Общие и местные симптомы этих двух воспалительных процессов во многом схожи. Острое начало, одинаковые клинические проявления, естественно, вызывают затруднения в распознавании ангины Жансуля — Людвига. Флегмона дна полости рта обусловлена гнойным процессом, распространившимся из других клетчаточных про- странств. Ангина Жансуля — Людвига является гнилостно-некротическим процессом, вызванным главным обра- зом анаэробной инфекцией, проникающей как одонтогенным, так и неодонтогенным путем. При этом все ткани дна полости рта некротизируются,тЭто и определяет значительно более тяжелое течение ангины Жансуля — Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характе- ра, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля — Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и брон- зовьге пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрьгтии гнилостно-некротической флегмоньг (ангиньг Жансуля — Людвига) из раньг вьгделяется незна- чительное количество зловонной жидкости цвета мясньгх помоев, отмечается некроз клетчатки и мьгшечной ткани. При вскрьгтии обьгчной флегмоньг дна полости рта вьгделяется гной. 3Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех поралсенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. дренированиеПри вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, тем- но-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зло- вонную массу (см. рис. 65). После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостнонекротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распростра- нение инфекции. 4.Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септиче- ский шок и острая дыхательная недостаточность. Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостнонекротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных. ЗАДАЧА №79 Пациентка С. 57 лет жалуется на образование под языком слева. Анамнез: припухлость под языком существует в течение 5 лет. Периодически изменяется в размерах. Имеет тенденцию к постепенному увеличению. При пальпации образование мягко-эластической консистенции, безболезненно. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные методы исследования. 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.Назовите методы хирургического лечения. 5.Опишите возможные осложнения при удалении образования: ранние и поздние. 1 Ретенционная киста подъязычной слюнной железы слева ( « ранула » ). 2. Пункция образования; УЗИ дна полости рта . 3. Необходимо дифференцировать с периоститом , остеомой , фибромой . Дифференциальный диагноз проводят с гемангиомой и лимфангиомой дна полости рта, реже с липомами, дер- моидными кистами. -лимфангиома от ранулы: при надавливании на подбородочную область при лимфангиоме увеличивается опухо- левидное образование в подъязычной области за счет перемещения жидкого содержимого. Гемангиома в отличие от ранулы имеет синюшно-багровый цвет, сопровождается расширением сосудов и обла- дает склонностью к быстрому росту. При надавливании гемангиома уплощается. Липома — более плотная опухоль беловато-желтого цвета. Дермоидная киста чаще располагается по средней линии, имеет четкие границы и содержит беловатую крошко- видную массу. Ретенционную кисту дифференцируют от опухолей. Последние имеют плотную консистенцию, поверхность их чаще бугристая, при пальпации они подвижны. Морфологически оболочка кистозного образования представлена соединительной тканью, часто местами более плотной, фиброзной. Внутренняя поверхность выстлана много- слойным плоским эпителием. В некоторых случаях внутренняя выстилка эпителием представлена соединитель- ной тканью. 4. Прошивание; цистотомия (марсупиализация); цистэктомия с частичной резекцией подъязычно й слюнной же- лезы. 5. Ранние осложнения: кровотечение, повреждение протока поднижнечелюстной слюнной железы, разрыв обо- лочки кисты. Поздние : нагноение и рецидив кисты . ЗАДАЧА №80 Пациентка К. 43 лет жалуется на припухлость и боль под языком справа, возникающие во время еды. Через 2-3 часа они проходят. Анамнез: указанные жалобы появились 2 месяца назад. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7°С. При осмотре: изменений со стороны кожных покровов нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы и слюнные железы не увеличены, открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта не изменена. При пальпации по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы справа в переднем его отделе определяется безболезнен- ное, округлой формы уплотнение. Из устья протока выделяется прозрачный секрет. При зондировании устья про- тока ощущается плотное образование с гладкой поверхностью. На рентгенограмме дна полости рта выявляется округлой формы плотная тень размером 0,4x0,5 см. Диагноз: слюннокаменная болезнь, камень выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы справа. ВОПРОСЫ: 1.Какие дополнительные исследования нужно провести? 2.Какое лечение показано пациентке? 3.Как следует выполнить обезболивание для оперативного вмешательства? 4.Как выполняется операция? 5.Какое показано лечение при локализации камня в железе с явлениями хронического сиаладенита? 1.За счет наличия в составе слюнных конкрементов неорганического компонента, большинство их являются рентгенопозитивными, хорошо визуализируются при обзорной внеротовой рентгенографии поднижнечелюстной области и внутриротовой рентгенографии дна полости рта. Контрастная сиалография основана на ретроградном заполнении протоковой системы и паренхимы железы рент- геноконтрастным веществом с последующим проведением рентгенографии. Рентген-компьютерная томография в 98 % случаев позволяет выявить как рентгенопозитивные, так и рентгеноне- гативные конкременты, определить их локализацию, размеры, а также относительное изменение размеров и структуры пораженной железы. Ультразвуковое исследование (сонография) слюнных желез основано на разной способности тканей отражать ультразвуковые колебания, в зависимости от плотности их структуры При сонографии достаточно хорошо визуализируются слюнные конкременты, в том числе и рентгенонегативные, можно определить их размеры и локализацию. радионуклидная диагностика — сканирование слюнных желез, сиалосцинтиграфия, радиометрическое исследо- вание слюны. фиброэндоскопия слюнных желез, основанная на применении ультратонкой волоконной оптики, вводимой через основной проток слюнной железы. 2. Конкрементэктомия 3. Операция может выполняться под местной инфильтрационной анестезией, проводниковой анестезией язычно- го нерва либо под общим обезболиванием. 4. Параллельно ходу выводного протока поднижнечелюстной железы (по медиальному скату подъязычного ва- лика), в проекции определяемого 30 конкремента, проводится линейный разрез слизистой оболочки подъя- зычной области с последующим обнаружением выводного протока слюнной железы. После этого выделяется выводной проток железы и продольно рассекается его стенка до вскрытия просвета, т. е. проводится сиалодо- хотомия, и с помощью хирургического инструментария (кровоостанавливающего или специального зажима, пинцета, хирургической гладилки, кюретажной ложки или стоматологического экскаватора) обнаруженный конкремент извлекается наружу. 5. Хирургическое и консервативное Антибиотикопрофилактика Цефазолин Линкомицин Антибактериальные препараты при возникновении инфекции Амоксицилин Цефуроксим Нестероидные противоспалительные средства Кетопрофен Парацетамол Ибупрофен Трамадол 1%-1,0мл Гемостатические средства при кровотечениях Этамзилат |