гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
ЗАДАЧА № 18. Больному показано удаление 37 по поводу хронического периодонтита. ВОПРОС: 1)Выберите метод обезболивания. 2)Назовите нервы иннервирующие 37 и окружающие мягкие ткани. 3)Назовите среднюю зону обезболивания. 4)Перечислите анестетики, которые можно использовать у данного больного. 5)Назовите инструмент, необходимый для удаления. Ответ: 1) Внутриротовую мандибулярную анестезию 2) Иннервация: нижний луночковый нерв Методика: Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее небходимо пальпаторно определить расположение позади- молярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается костный валик – височный гребешок (crista temporalis). В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничи- вают небольшой треугольный участок – позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней че- люсти, переходящим книзу в косую линию (linea obliqua) и височным гребешком, имеется небольшое углубление треугольной формы – позадимолярная ямка (fovea retromolaris) Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или боль- шим пальцем, если ее выполняют слева. При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии – сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно пе- реносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке . Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75–1 см вы- ше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба. Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5–0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5–1 см раствора анестетика, выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка (sulcus colli mandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней че- люсти. Здесь вводят 2–3 мл анестетика для выключения этого нерва. Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний – дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на Уровень центральных резцов и продви- нуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию и sulcus colli mandibular Анестетики: артикаин (альфакаин, ультракаин), лидокаин, септанест, убестезин Щипцы: клювовидные щипцы с шипом справа, прямой элеватор ЗАДАЧА № 19. Больной А., 37 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на наличие корней 36. Из анамнеза жизни выявле- но заболевание крови гемофилией «А». ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Какие методы обследования проведете данному больному. 3)Какова тактика лечения больного. Ответ: Перелом корней 36 зуба Определение состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреци- питат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении – тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную пластинку. Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тка- ней. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемоста- тических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источ- ником кровотечения. В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости кро- ви (трансфузии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов. ЗАДАЧА №20. Доставлен больной с кровотечением из лунки удаленного зуба. Выявлено, что несколько часов назад удален 47, дома началось сильное кровотечение. Раньше при удалении зубов кровотечения не было. ВОПРОС: 1. Назовите возможные источники кровотечения. Ответ: Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются. У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестети- ком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия - расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением орга- низующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции. ЗАДАЧА №21. После удаления 45 началось сильное кровотечение из слизистой оболочки десны и лунки удаленного зуба. Боль- ной скрыл, что страдает гемофилией. ВОПРОС: Ваша тактика: 1)способ гемостаза; 2)какие гемостатики можно использовать местно; 3)куда госпитализировать больного? Ответ: В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими пре- паратами вводят внутривенно 2–4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатиче- скую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемо-фильный глобулин, свежецит- ратную кровь После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемоста- тических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источ- ником кровотечения. В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости кро- ви (трансфузии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов. Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи больным с гемофилией проводят только в условиях стационара. ЗАДАЧА № 22. Жалобы на постоянную боль в области тела нижней челюсти слева, плохое самочувствие, слабость, жар, сме- няющийся ознобами. АНАМНЕЗ: 5 дней назад заболел 36 зуб, коронка которого была разрушена.Затем появилась припухлость в под- челюстной области, боль в зубепрекратилась, температура тела поднялась до 39°. Лечение не проводилось. ОБЪ- ЕКТИВНО: нарушение кофигурации лица за счет припухлости тканейлевой подчелюстной области, кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Пальпируется отек мягких тканей в области нижней трети подчелюстной области, увеличенные, болезненные поднижнечелюстные лимфоузлы. Открывание рта ограниченно, слизистая оболочка щеки и альвеолярного отро- стка нижней челюсти слева отечна, гиперемирована, переходная складка в области нижней челюсти слева сгла- жена, ее пальпация болезненна. 36 зуб полностью разрушен, 34 35 37 38 зубы подвижны, из десневых карманов выделяется гной. Выявлен симптом Венсана. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Составьте план лечения. Ответ: диффузный остеомиелит нижней челюсти, коллатеральный отек околочелюстных тканей Лечение. Терапия при острой стадии остеомиелита челюсти должна быть комплексной, проводиться в стоматологическом стационаре. Она состоит из хирургического вме- шательства – первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней мягких тканей и противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии. Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные воздействия определяются общим состоянием организма, особенностями патогенеза и местной клини- ческой симптоматикой. При местном лечении проводят срочную первичную хирургическую обработку гнойных очагов (удаление зуба – источника инфекции), вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и околочелюстных мягких тканей, дренирование. В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба создаются условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают воспалительные явления, меньше опасность распространения процесса. Под- вижные зубы укрепляют металлической шиной. Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в преддверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания лучшего оттока гноя и улучшения микроциркуляции. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриротовыми или внеротовыми разрезами проводят под общим или мест- ным потенцированным обезболиванием с тримекаиновыми или лидокаиновыми блокадами. Последние повторя- ют через день, на курс лечения 3–6, иногда более блокад. У отдельных ослабленных пациентов с сопутствующи- ми заболеваниями удаление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых воспалительных явлений или мо- жет быть второстепенным вмешательством (при технических трудностях операции – смещении, затрудненном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.). Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами с использованием орошения, инсталляции, промывания, местного диализа (применяют различные антисептические растворы, нитрофурановые, антибакте- риальные и иммунные препараты). При нормергическом течении острого остеомиелита челюсти проводят противовоспалительную (антибиотики, сульфаниламиды, нит-рофураны), десенсибилизирующую, общеукрепляющую, стимулирующую и симптомати- ческую терапию. Лекарственные вещества вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия, ан- тигенные стимуляторы эффективны в общем комплексе терапии. ЗАДАЧА № 23. У больного 20 лет диагностирован хронический неспецифический лимфаденит поднижнечелюстной области. По- лость рта не санирована. Сопутствующее заболевание - хронический тонзиллит. ВОПРОС: 1) Какова последовательность лечебных мероприятий? Ответ: Лечение. При лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в области источ- ника инфекции (излечение хронического тонзилита), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроорга- низмов в лимфатические узлы. При хроническом с обострением лимфадените проводят хирургическое лечение – первичную хирургическую об- работку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание некро- тизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления. ЗАДАЧА № 24. У больного в области щеки, подбородка имеются отек и инфильтрация кожи, границы не четкие, определяются свищи со скудным отделением крошкообразного гноя. В некоторых участках имеются мелкие плотные рубцы. ВОПРОС: 1)Назовите предположительный диагноз и форму поражения. 2)Проведите дифференциальную диагностику. Ответ: Актиномикоз кожи. Язвенная форма(различают 3 формы актиномикоза кожи: гуммозно-узловатую, бугорково-пустулезную и язвенную). У детей и подростоков гуммозно-узловатая форма. Следует дифференцировать от гранулирующий периодонтита, подкожной гранулемы,околокорневой кисты, хро- нического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, туберкулеза Спец. диагностика: Микроскопическое исследование гноя, из свищевого хода. Внутрикожная проба с актиноли- затом Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма — отличается от актиномикоза тем, что часто поражение кожи развивается вблизи от туберкулезного поражения челюсти, околочелюстных лимфатических узлов. Образовав- шиеся в коже и подкожной клетчатке узлы (или цепочка узлов) не обладают характерной для актиномикоза плот- ностью тканей, а довольно быстро спаиваются с эпидермисом, вскрываются наружу, образуя язвы, заполненные казеозными массами и распадом тканей. Всегда образуются язвы и свищи Распознаванию помогают туберкули- нодиагностика, исследование мазков и бактериоскопия, которые проводятся с целью нахождения или выделения микобактерий туберкулеза, а также морфологического исследования тканей из очага. Для лейшманиоза кожи лица, как и для актиномикоза, характерно образование плотного воспалительного бугор- ка. Однако при лейшманиозе образуется ограниченный бугорок, которому не свойственна подлежащая инфильт- рация тканей. Он быстро распадается с образованием язвы, имеющей неровные, изъеденные края. гистологиче- ского исследование. При лейшманиозе обнаруживают картину хронического воспалительного процесса: среди эпителиоидных, плазматических, нейтрофильных клеток находят множество паразитов (тельца Боровского). от хронических форм поверхностной и глубокой пиодермии кожи . Для последних характерны болезненность пораженных тканей, большая выраженность нагноительных процессов в очаге и реакция регионарных лимфати- ческих узлов. При стафилококковом гнойничке процесс часто связан с волосяным фолликулом кожи. Наблюда- ются распространение процесса по протяжению и отдельные поражения кожи лица, не связанные друг с другом. Для абсцесса подслизистой ткани характерны сравнительно быстрое развитие и четкость симптомов воспаления (боль, отек тканей, быстрое размягчение инфильтрата). Актиномикоз развивается медленнее, болевые ощущения при нем выражены незначительно, инфильтрат плотный, наблюдается изменение слизистой оболочки: она при- обретает белесоватый цвет, становится сухой и мутной. Сифилитический первичный комплекс отличается еще большей плотностью тканей (вплоть до хрящеватой кон- систенции),чем актиномикоз. Наблюдается эрозирование центрального отдела инфильтрата, отличающегося мя- со-красным цветом, а затем изъязвление. На поверхности язвы легко обнаруживаются бледные трепонемы. Про- цесс сопровождается значительным увеличением и уплотнением регионарных лимфатических узлов. Серодиаг- ностика сифилиса позволяет окончательно распознать заболевание. Рак полости рта Плотность инфильтрата, отсутствие болевого синдрома и реакции регионарных лимфатических узлов . Для актиномикоза характерен довольно обширный инфильтрат, который захватывает подслизистую ткань и только потом спаивается со слизистой оболочкой. При раке процесс вначале отграничен участком слизистой оболочки и только потом инфильтрируется подлежащая подслизистая ткань. Актиномикозный периостит челюсти нужно отличать от подобных проявлений банальной и специфической (си- филитической) природы. Характерными признаками процесса в периосте, вызванного гноеродными формами микробов, являются острое начало, выраженность местного болевого синдрома и быстрая (в течение 2—3 дней) динамика болезни. Сифилитический периостит челюсти, так же как актиномикозный, характеризуется медлен- ным и вялым развитием, плотной диффузной инфильтрацией периоста с последующим размягчением и распадом. Но при сифилисе процесс сопровождается самопроизвольными болями, беспокоящими больно о ночью, что не характерно для актиномикоза. После распада сифилитической гуммы периоста остается язва с нависающими плотными краями. Поверхность кости под пораженным периостом шереховатая. После рубцевания язвы на по- верхности альвеолярного отростка сохраняются валикообразные утолщения, напоминающие гиперпластический процесс при актиномикозном периостите. Серодиагностика, цитологические и морфологические исследования позволяют уточнить диагноз. ЗАДАЧА № 25. Больному показано удаление 24, 25, по переходной складке в области 23 24 25 имеется воспалительный ин- фильтрат. ВОПРОС: 1)Выберете метод обезболивания, дайте анатомическое обоснование. 2)Назовите инструмент, необходимый для удаление премоляров. 3)Соберите инструменты для проведения операции цистэктомии. Ответ: Инфраорбитальная анестезия. Так какпереходной складке в области 23 24 25 имеется воспалитель- ный инфильтрат инфильтрационная анестезия невозможна. Блокируются периферические ветви подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние верхние альвеоляр- ные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглаз- ничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы Для удаления верхних премоляров используют S-образные щипцы с несходящимися щечками без шипа |