гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Ответ: (?) Диффузный остеомиелит нижней челюсти, периостит, флегмона поднижнечелюстной и подборо- дочной области (?) абсцесс челюстно-подъязычного и флегмоны поднижнечелюстного и подподбор См. № 8 1)Флегмона дна полости рта 2)на рентгенограмме на уровне 43 определяется участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы.(предположительно доброкачественная опухоль) 3) Дугообразный разрез по краю Н/ч пересекая брюшко двухбрюшной мышцы отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу ,тупым путем проникаем к гнойному очагу,вскрываем и ставим дренажи. ЗАДАЧА 9. Больная, 39 лет, поступила с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в правой поднижнечелюстной области, ограниченное болезненное открывание рта, боли в 45, усиливающиеся при накусывании, общую сла- бость, недомогание, повышении температуры тела до 38,0°С. 45 заболел 10 дней назад. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании, к врачу не обращалась. Два дня назад появилась и начала быст- ро увеличиваться болезненная припухлость в правой поднижнечелюстной области. При этом боли в 45 несколько уменьшились. Обратилась к врачу. Объективно: в правой поднижнечелюстной области пальпируется резко бо- лезненный разлитой инфильтрат, занимающий всю область. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку. Определяется незначительный участок флюктуации в центре инфильтрата. Коллатеральный отек рас- пространяется на поднижнечелюстную, нижние отделы щечной области, верхние отделы шеи справа, а так же подподбородочную область. Открывание рта 1,0-1,5 см, болезненное. В полости рта слизистая оболочка челюст- но-язычного желобка и подъязычной области отечна, пальпация болезненна, боли иррадиируют в поднижнече- люстную область. В коронковой части 45 имеется глубокая кариозная полость, безболезненная при зондирова- нии. Перкуссия безболезненная. При рентгенологическом исследовании в области верхушек корней 45 определя- ется разряжение костной ткани с нечеткими контурами. Зуб ранее лечен, каналы запломбированы не полностью. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Опешите методику оперативного вмешательства. 3)Укажите анатомические границы поднижнечелюстной области. Ответ: Флегмона поднижнечелюстного треугольника справа Оперативное лечение заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему, длиной при абсцессе – 1,5–2 см, при флегмоне – 5–7 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверх- ностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодви- гая подниж-нечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. При расслаивании тканей при обнаружении лицевой артерии лигируют ее. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны. Границы поднижнечелюстного треугольника: верхняя – челю-стно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; нижняя – переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; наружная – внутренняя поверхность основания нижней челюсти. ЗАДАЧА №10. В стоматологический стационар поступила больная, 42 лет, с жалобами на постоянные ноющие боли в горле справа, резко усиливающиеся при глотании, резкое ограничение открывание рта, общую слабость, недомогание озноб, повышение температуры тела до 38,5°С. При осмотре обнаружен воспалительный инфильтрат, резко бо- лезненный в области боковой стенки глотки справа. Слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. Ко- ронковая часть 48 разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Кроме того, внимание врачей было обращено на на- личие болезненного, подвижного опухолевидного образования с четкими контурами, мягко-эластичной конси- стенции в толще правой щеки. Больная сообщала, что 2 года назад ей был поставлен диагноз: липома правой щечной области, но от предложения оперативного лечения она воздержалась. После проведенного обследование больной был поставлен диагноз: абсцесс окологлоточного пространства. Произведено удаление 48, абсцесс вскрыт внутриротовым путем, получен гной. Больная госпитализирована. Однако после проведенного вмеша- тельства состояние больной продолжало ухудшаться, явления воспаления нарастали. Через несколько часов ди- агноз был изменен: флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства справа. Произведено по- вторное оперативное вмешательство внеротовым доступом. Получено большое количество гнойного отделяемо- го. После этого состояние больной начало улучшаться. ВОПРОС: 1)Почему после первого оперативного вмешательства состояние больной продолжало ухудшаться? 2)Как могло повлиять наличие липомы щечной области на тактику оперативного и консервативного лечения? 3) Опешите методику вскрытия флегмоны внеротовым доступом. Ответ: 1) Первичный гнойный очаг был в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, который распространялся в око- логлоточное. Границы крыловидно-нижнечелюстного пространства: наружная – ветвь нижней челюсти; внутренняя – меди- альная крыловидная мышца; верхняя – латеральная крыловидная мышца. Спереди пространство граничит с щеч- ной мышцей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнечелюстному шву, сзади оно частично прикрыто околоуш- ной слюнной железой. 2) Липома щечной области не оказывает никакого влияния в оперативном доступе к крыловидно- нижнечелюстному пространству, опухоль доброкачественная, противопоказана УВЧ терапия, и другие методы физиолечения на область липомы 3) Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол нижней челюсти. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют или отсекают нижний отдел медиальной крыловидной мышцы, проникают тупым путем кверху на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя. ЗАДАЧА №11. Больному показано удаление 26 по поводу хронического периодонтита. ВОПРОС: 1)Выберите метод обезболивания. 2)Назовите нервы, иннервирующие 26 зуб и окружающие мягкие ткани. 3)Назовите среднюю зону обезболивания. 4)Перечислите анестетики, которые можно использовать у данного больного. 5)Назовите инструмент, необходимый для удаления. Ответ: 1) Туберальная анестезия 2) задние верхние луночковые ветви (rami alveolares superiores posteriores) подглазничного нерва, (задние верхние альвеолярные ветви) При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щекукнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка. Скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне корон- ки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки 0,5 см вниз Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает повреждение артерий, вен крыло- видного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани. После введения 2 мл обезбо- ливающего раствора анестезия наступает через 7–10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентиру- ются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка, который расположен на уровне первого большого коренного зуба. Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго большого ко- ренного зуба. 3) Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и кост- ная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Пе- редняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до сере- дины первого малого коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью анастомозов со средней алье- волярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от подглазничного нерва. 4) Анестетики: артикаин (альфакаин, ультракаин), лидокаин, септанест, убестезин 5) Щипцы: S-образные щипцы с шипом справа, прямой элеватор ЗАДАЧА № 12. Пациенту, 55 лет, с повторной адентией предстоит операция альвеолотомии в области удаленных 24, 25 зубов по поводу хронического периодонтита, где имеются выступающие острые края лунок. У больного достоверно уста- новленная непереносимость новокаина. В анамнезе из сопутствующей патологии: дважды перенесенный инфаркт миокарда, последний был около года назад. ВОПРОС: 1. Какой способ обезболивания для проведения альвеолотомии Вы выберете? Ответ: 1) Местная инфильтрационная анестезия Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных явля- ется обезболивание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором супрастина, у пациентов с сердечнососудистой па- тологией предпочтительно использовать мепивакаин («сканданест») ЗАДАЧА 13. На прием явился пациент, 43 лет, с жалобами на онемение нижней губы справа. Из анамнеза выявлено, что 20 дней назад ему был удален 36 по поводу хронического периодонтита. После чего болела вся правая половина нижней челюсти, затем боли стихли, лунка зажила. Постепенно стало нарастать онемение губы, особенно кожи, которые не проходили до настоящего времени. Из опроса выявлено, что во время обезболивания для удаления зуба больной почувствовал резкий, короткий «болевой удар» в нижнюю челюсть слева. Удаление зуба было без- болезненным и без затруднений. ВОПРОС: 1)В чем причина нижней губы? 2)Составьте план лечения. Ответ: 1) Невропатия нижнего луночкового нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близо- сти от нижнечелюстного канала. В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между вер- хушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элева- тором из глубоких отделов лунки можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью наруша- ется его функция: появляется боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. 2) Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения вос- становления функции нерва назначают курс инъекций витамина B1 (по 1 мл 6% раствора через день, 10 инъек- ций). Проводят электрофорез 2% раствора новокаина (5–6 процедур по 20 мин) или 2% раствора новокаина с 6% раствором витамина B1 (5–10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь в течение 2–3 нед витамина В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и витамина С (по 0,1 г 3 раза в день), а также до 10 инъекций дибазола (по 2 мл 0,5% раствора через день), галантамина (по 1 мл 1 % раствора в день), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В12 (по 1 мл 0,02% раствора через день). ЗАДАЧА № 14. На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения инфильтрационной анестезии 1,0 мл раствором ультрокаина по поводу лечения пульпита 25 зуба стало резко ухудшаться общее состояние пациента: появилась слабость, давящее чувство за грудиной, бледность кожных покровов лица, рук, выступил холодный пот, появилась тошнота. Выраженная тахикардия, пульс слабый, артериальное давление резко падает. С момента появления первых неблагоприятных признаков прошло около 3-4 минут. ВОПРОС: 1)О каком осложнении может идти речь? 2)Кроме физических мероприятий, какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно пред- принято? Ответ:_1)_Анафилактический_шок_//_приступ_стенокардии_()_2)_Оказание_помощи.'>Ответ: 1) Анафилактический шок // приступ стенокардии (?) 2) Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать ис- кусственное дыхание (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону введения последнего следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5–10 мл изотони- ческого раствора хлорида натрия или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена инъецировать 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2–4 мл 1% раствора димедрола или 2–3 мл 2,5% раствора супрастина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена), 3–5 мл 3% раствора пред-низолона, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект дает введение 100–120 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки про-грессирования бронхоспазма, показано введе- ние 2,4% раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5% раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельно- сти вводят диуретики и сердечные глико-зиды: 2–4 мл лазикса, 1–0,5 мл 0,06% раствора коргликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно. Внутримы- шечное инъецирование малоэффективно. При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов. При показаниях про- водят сердечно-легочную реанимацию. ЗАДАЧА №15. Больная, 48 лет, обратилась с просьбой удалить корни 27 с целью подготовки полости рта к протезирова- нию. Во время проведения анестезии у больной появилась слабость, головокружение, потемнение в глазах. Пульс учащен и слабый. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Определите причины подобного состояния. 3)Действия врача в данной ситуации. Ответ:_1)_Коллапс._2)_Оказание_помощи.'>Ответ: 1) Обморок. 2) Состояние обусловлено острой аноксией головного мозга. Причиной могут психоэмоциональное напряжение, страх 3) Оказание помощи. Больной следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость во вве- дении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевти- ческих дозах. ЗАДАЧА № 16. Больной, 62 лет, для удаления 36 проведена мандибулярная анестезия. После анестезии больная побледнела, поя- вился холодный пот, похолодели конечности, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, артериальное дав- ление низкое, дыхание поверхностное. ВОПРОС: 1 .Поставьте диагноз. 2.Действия врача в данной ситуации. Ответ: 1) Коллапс. 2) Оказание помощи. Больную необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделен- бурга. Внутривенно следует ввести 20–60 мл 40% раствора глюкозы с 2–5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2–3 мл кордиамина, 1–2 мл 10% раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1% раствора стрихнина. Показано введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой тера- пии нужно ввести 0,3–0,5 мл 5% раствора эфедрина или 1% раствора мезатона в 20 мл 40% раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1% раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30–60 мг преднизолона (2–3 мл 3% раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода. ЗАДАЧА № 17. Обратилась больная с жалобами на постоянные, ноющие боли в области нижней челюсти, чувство онемения в губах, чувство «ползания мурашек» в десне и подбородочной области слева. Неделю тому назад был удален 36. При проведении мандибулярной анестезии больная почувствовала резкую боль. Удаление зуба было безболезненным. Анестезия держалась долго. Электровозбудимость пульпы 31 32 33 34 35 36 37 38 снижена, перкуссия этих зубов умеренно болезненная. ВОПРОС: 1)Ваш предполагаемый диагноз. 2)Причина осложнения. 3)Проведите дифференциальную диагностику. Ответ: 1) Невропатия нижнего луночкового нерва слева 2) Причина повреждение нерва при проведении анестезии у отверстия нижней челюсти 3) Диф.диагностика с невритом нижнего альвеолярного нерва, невропатией тройничного нерва, с периоститом н/ч, с острым остеомиелитом н/ч, хроническим периодонтитом Невропатия тройничного нерва (атипичная тригеминальная невралгия) Характеризуется длительными, умеренной интенсивности болевыми ощущениями в зоне иннервации соответст- вующей ветви, которые периодически приступообразно усиливаются. Продолжительность их составляет от не- скольких часов до нескольких суток, с постепенным ослаблением интенсивности. Выявляются нарушения чувст- вительности, а при поражении 3-й ветви парезы жевательных мышц. Острый остеомиелит . на рентгене нет ничего.На боль в области причинного зуба и других, рядом расположен- ных зубов. Боль усиливается, становится рвущей, иррадирующей по разветвлениям тройничного нерва в глазни- цу, височную область, ухо. Одной из характерных жалоб при остеомиелите нижней челюсти является нарушение поверхностной чувствительности красной каймы нижней губы, слизистой оболочки преддверия рта, кожи подбо- родка соответствующей стороны (онемение, чувство ползания мурашек). В случае развития гнойно- воспалительного процесса в мягких тканях боль как бы перемещается за пределы челюсти, появляются жалобы, характерные для околочелюстной флегмоны (припухание, сведение челюстей, боль при глотании, жевании). Поч- ти всегда наблюдаются головная боль, общая слабость, повышение температуры тела, нарушение аппетита и сна. Периостит повышение температуры тела до 38-38,5С. слабость, потеря аппетита; боль в области причинного зуба и челюсти; припухлость и отек мягких тканей в области воспаления; длительность заболевания – как правило, в течение 2-3 дней беспокоит кариозный зуб, который ранее мог быть лечен, затем появляется боль и припухлость челюсти. выраженный воспалительный отек околочелюстных мягких тканей. На нижней челюсти отек тканей распростра- няется на поднижнечелюстную область; открывание рта болезненное, инфильтрация мягких тканей, гиперемия, флюктуация, сглаженность переходной складки, гиперемия слизистой, болезненность при пальпации;симптом «флюктуации»; Рентгенография челюстей – нарушения в околокорневых тканях зуба, расширение периодонтальной щели. |