гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
ЗАДАЧА №52 Больной Д., 30-ти лет, обратился в хирургический кабинет стоматологической поликлиники с жалобами на нали- чие припухлости левой щеки, повышение температуры тела до 37,3C, слабость, недомогание. Больным себя счи- тает 3 суток, когда появились боли в 15, усиливающиеся при накусывании. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно приемом анальгина. Боли уменьшались. Сутки назад появился отек и гиперемия кожи левой щеки. Обратился к стоматологу по месту жительства. Из анамнеза: 3 года назад 15 лечен по поводу осложненного кариеса. При осмотре определяется деформация лица за счет отека левой щеки, гиперемия кожи. Открывание рта свободно. Прикус ортогнатический. О П О 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 О О О О О О О Коронка 15 разрушена на 2/3, в полости зуба пломбировочный материал. Перкуссия болезненна, переходная складка в области 15 гиперемирована, отечна, при пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат с участком флюктуации. На внутриротовой рентгенограмме определяется неравномерное расширение периодон- тальной щели в апикальном отделе. Нечеткость костного рисунка. Канал зуба заполнен на ¾ рентгенконтрастным материалом. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте диагноз. 2. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание. 3. Окажите срочную стоматологическую помощь. 4. Назначьте медикаментозное лечение. 1/К10.2 Острый гнойный периостит правой верхней челюсти от 15 зуба. Частичная вторичная нижнечелюстная адентия I класс по Кеннеди. Дифференциальная диагностика Многие клинические признаки острого одонтогенного периостита челюстей встречаются и при других острых воспалительных заболеваниях. Дифференцируют острый периостит с острым или обострением хронического периодонтита, острым остеомиели- том, абсцессами, обострением хронического сиаладенита, воспалившимися челюстными кистами, доброкачест- венными и злокачественными новообразованиями челюстей. Острый периостит отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита локализацией воспа- лительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При периодонтите воспаление локализуется в про- екции верхушки корня причинного зуба, при периостите воспаление распространяется под надкостницу. При пе- риодонтите в области надкостницы и мягких тканей со стороны преддверия полости рта можно определять не- большой реактивный отёк, а при периостите в этой области локализуется воспалительный инфильтрат и форми- руется поднадкостничный абсцесс. При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалительный ин- фильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её (двусторонний перио- стит). При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов, расположенных в зоне поражения, и раз- вивается симптом Венсана. Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией орга- низма и болью. Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать с сиаладенитом подъязычных и поднижнечелюст- ных слюнных же лёз. Следует помнить, что при периостите слюнные железы не вовлекаются в воспалительный процесс. В случае сиаладенита при массировании слюнной железы из устья протока выделяется мутная или с гнойными прожилками слюна. В этих случаях у пациентов с калькулёзным сиаладенитом с помощью рентгено- графии дна полости рта можно обнаружить слюнные камни. Острый периостит имеет сходные черты с нагноившимися кистами челюстей, доброкачественными и злокачест- венными опухолями. Эти заболевания иногда сопровождаются развитием воспаления надкостницы. При нагно- ившихся кистах и опухолях признаки воспаления менее выражены. Рентгенография позволяет выявить патологи- ческий очаг. Следует помнить, что во всех случаях, когда адекватно проведено хирургическое вмешательство и осуществляется дренирование, проводится противовоспалительная терапия, но эффекта от лечения нет либо ин- фильтрация тканей нарастает, необходимо думать о злокачественной опухоли и целенаправленно искать её. 3. Под проводниковой анестезией провести периостотомию, дренирование раны. Антисептики, перчаточный вы- пускник (подшить на 2-3 дня). Открыть зуб. 4. Дрильборы, К-файлы, Гейтс-глиден, УЗ насадка. Препараты ЭДТА. Средства для деполимеризации корневой пломбы: «Фенопласт», «Сольвадент», «Эндосольв R (Е)» и др. 5. Бюгельный протез на нижнюю челюсть. Одиночную коронку на 15 зуб. 4медикаменты амоксициллин, Нимесил гемостатики – этамзилат ЗАДАЧА №53 Пациент К. 32 лет жалуется на боль и припухлость мягких тканей левой половины лица, отек верхнего и нижнего век слева, подъем температуры до 39 градусов. Анамнез: три дня назад в поликлинике по месту жительства были удалены корни зуба 24. После удаления отме- чает нарастание воспалительных явлений. Бригадой «скорой помощи» доставлен в стационар, госпитализирован для оперативного лечения. Общее состояние при поступлении тяжелое. Температура тела 39 градусов. Местный статус: воспалительный отек и инфильтрат в левой височной, щечной и подглазничной областях. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается, пальпация резко болезненна. Открывание рта до 1,5 см между резцами. Глотание безболезненно. Диагноз: одонтогенная флегмона левой височной и щечной областей, а также подвисочной и крыло-небной ямок. В экстренном порядке выполнено хирургическое вмешательство. Флегмоны вскрыты и дренированы. ВОПРОСЫ: 1.Опишите клиническую картину при внутриротовом осмотре. Отек и гиперемия слизистой оболочки переходной складки в области зубов 2.4- 2.8.При ее пальпации определя- ется плотный резко болезненный инфильтрат. Лунка удаленного зуба 2.4 выполнена распавшимся сгустком . 2.Проведите обоснование наружных разрезов. Произведен дугообразный разрез кожи по височной линии слева длиной 7,0 см. Рассечена височная фасция , от- сечена височная мышца от места прикрепления. Височная мышца имеет вид севареного мяса». Получен гной из височной и подвисочной областей. Наложены контрапертуры в височной области по ходу ветви лицевого нерва и над левой скуловой дугой длиной 2,0 см. дренирование очага. 3.Под какой анестезией проводилось хирургическое вмешательство? Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации. Внутривенный наркоз . 4. Необходимо провести внутриротовой разрез слизистой оболочки по переходной складке от зуба 2.3 ДО 2.8. Зажимом сс бильрОТ» тупым путем пройти в подвисочную и крылонебную ямки и разрез слизистой оболочки левой щечной области по линии смыкания зубов длиной 3,0 см для ревизии щечного пространства . 4.Нужно ли вмешательство со стороны полости рта? Внутриротовой разрез проводится по переходной складке с вестибулярной стороны от бугра верхней челюсти до уровня 24 зуба. Через этот разрез тупым путем необходимо пройти в подвисочное и крылонебное пространство 5. Инфузионную антибактериальную и противовоспалительную терапию (Амоксиклав , Трихопол, Гентамицин , Супрастин, Кетонал, р-ры глюкозы 5%- ный , вит. С , вит. гр . В ,гемодез) , местное лечение раны растворами ан- тисептиков. Получил 4 сеанса ГБО . ЗАДАЧА №54 Пациент Л. 19 лет жалуется на боль и припухлость мягких тканей под нижней челюстью слева. Анамнез: считает себя больным в течение 4 дней, когда впервые отметил боль в зубе 3.6, усиливающуюся при накусывании. На следующий день появился отек мягких тканей, который в течение времени нарастал. Поднялась температура тела до 39 градусов. Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии. Состояние при поступлении удовлетворительное, температура тела 38,2 градусов. Местный статус: в левой поднижнечелюстной области определяется воспалительный инфильтрат. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается, пальпация болезненна. Открывание рта до 3,0 см. В полости рта: ко- ронка зуба 3.6 разрушена. Слизистая оболочка переходной складки с язычной стороны отечна, при пальпации слабоболезненна. При поступлении по неотложным показаниям под комбинированным обезболиванием произве- дена операция - вскрытие флегмоны, удален «причинный» зуб 3.6. Назначена антибактериальная и противовос- палительная терапия (Амоксиклав, Супрастин, Кетонал). Местное лечение раны растворами антисептиков. Полу- чил 5 сеансов ГБО, 4 сеанса УВЧ на область раны. После очищения раны на 9-е сутки под местной анестезией произведена вторичная хирургическая обработка раны, наложены вторичные швы. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте диагноз. 2.Пути распространения инфекции. 3.Метод оперативного доступа. 4.Возможные осложнения. 1. Диагноз : одантогенная флегмона поднижнечелюстной области слева . Обострение хронического гранулема- тазнаго периодонтита зуба 3.6. 2. От гранулематазнога очага по каналам остеонов и гаверсовым каналам в клетчатку поднижнечелюстной об- ласти . 3. П роизвести разрез кожи в левой поднижнечелюстной области параллельна нижнему краю нижней челюсти и отступив от него на 2 см длиною 5,0-6,0 см . Послойно рассечь подкожную клетчатку, платизму, 1 ,2 фасции шеи . Тупо пройти в поднижнечелюстное пространство . Получить гной . Промыть рану растворами антисептиков .Установить трубчатые дрена жи . 4. Распространение воспалительного процесса в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. 5. прогрессирование инфекции, вос ходящее или нисходящее распро странение ее, вторичный корти кальный ос- теомиелит). Коронковая часть зуба 3.6 разрушена , каналы е го корней не обтурированы . У верхушкимедиального корня очаг разряжения костной ткани с четкими кон турами 1 х0 , 8 см . Зубы 1.6 и 2.1 отсутствуют. Ретенция зубов мудро- сти . ЗАДАЧА №55 Больной М., 26-х лет обратился с жалобами на отлом части левого жевательного зуба верхней челюсти, боль при покачивании отломка. Из анамнеза: зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса. Две недели назад вернулся из туристической по- ездки, где отломилась часть пломбы. Неделю назад отметил неловкость при глотании. Накануне при жевании раскололся зуб. При осмотре кожа лица обычной окраски. В полости рта на правой небной миндалине обнаружена язва округлой формы, с приподнятыми краями, застойно-красного цвета, боль при пальпации отсутствует, в основании опреде- ляется хрящевидный инфильтрат. Поднижнечелюстной лимфатический узел справа увеличен до 2,0 см, плотный, подвижный, пальпация безболезненна, пальпируется плотный тяж к узлу. 26 розового цвета, на окклюдо-дистальной поверхности глубокая кариозная полость, на дне полости зуба – це- мент. Обнаружена продольная трещина между передне-щечным и передне-небным буграми, уходящая под десну. При зондировании щечная часть коронки отделяется от небной. Боль при перкуссии. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте развернутый диагноз. 2. Окажите неотложную помощь. 3. Определите тактику ведения больного. 4. Проведите дифференциальную диагностику. 55 задача 1.язвенная форма первичного сифилиса. Первичная сифилома правой небной дужки. Сифилитический лимфан- гит, лимфаденит правого поднижнечелюстного лимфоузла. Продольный перелом коронки 26. 2.Оказать неотложную помощь : провести рентгенологическое исследование 26, под местным обезболиванием удалить меньший отломок, определить глубину скола. При отделении щечных корней от небного удалить зуб полностью. 3. Направить больного на консультацию и лечение к дерматовенерологу. Для подтверждения диагноза провести микроскопическое исследование отделяемого язвы, обследовать половых партнеров. Через 1 – 2 недели назна- чить исследование серологических реакций крови. 4.Язвенная форма твердого шанкра по клиническим проявлениям очень похожа на банальную язву. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области, отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра, его без- болезненность и нахождение бледной трепонемы в выделениях из язвы. Язвенный шанкр на губе и СОПР может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако, в отличие от шанкра, раковая опухоль находится глубже, края ее очень плотные, не-ровные, часто будто изъеденные, вывер- нутые, дно неровное и легко кровоточит. Язвы при миллиарно-язвенном туберкулезе СОПР, в отличие от твердого шанкра многочисленные, болезненные, имеют неровные подрытые края, на дне которых можно увидеть желтые точки — зерна Треля. Травматические эрозии и язвы СОПР и эрозии при пузырчатке, афтозах отличаются от твердого шанкра болез- ненностью и отсутствием характерного хрящеподобного уплотнения их основания. Эрозии при кератозах (крас- ный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка) Отличаются наличием характерных для этих заболеваний элементов поражения полигональных папул, бляшек вокруг эрозий. Чрезвычайную сложность представляет дифференциация первичной сифиломы от шанкриформной пиодермии, при которой клинические проявления практически абсолютно идентичны. Но шанкриформная пиодермия встре- чается очень редко. Процесс при ней начинается с гнойничка (пустулы). Микроскопия материала с поверхности язвы выявляет стрепто-ста-филококковые ассоциации (возбудитель). Серологические реакции (с учетом срока возникновения язвы) и серологический контроль на протяжении 6 месяцев после заживления язвы — отрица- тельные. Применение антисептиков, антибиотиков и кератопластичсских средств на фоне поливитаминотерапии дает положительный эффект. ЗАДАЧА №56 Больной К., 23-х лет, обратился с жалобами на подвижность 11 и 12, множественные сколы на передних зубах верхней челюсти. Анамнез: три дня назад после удара, появилась резкая боль, подвижность 12, приступ боли от холодной и горячей пищи, при накусывании, покачивании зуба, а также в ночное время. Внешний осмотр: незначительная деформация верхней губы справа за счет отека мягких тканей и гематомы. На слизистой оболочке верхней губы – ссадины. Местный статус: 12 - розового цвета, подвижность коронки II степени, при пальпации – боль в десне на 3 – 4 мм выше десневого края, резкая боль от холодного, при перкуссии. Множественные трещины, сколы эмали 12, 11. На внутриротовой рентгенограмме линия просветления на твердых тканях зуба проходит в косом направле- нии средней трети корня 12. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз. 2. С помощью какого метода исследования можно определить витальность пульпы травмированных зубов? 3. Определите тактику врача – стоматолога. 4. Проведите дифференциальную диагностику. 1. Перелом корня 12. Острый травматический пульпит 12. Сколы эмали 12 и 11. Гематома верхней губы. 2. ЭОД – электроодонтодиагностика. Показатель жизнеспособности до 40 мкА. 3. Инфраорбитальная анестезия каким нибудь 2мл 2процента лидокаин ЗАДАЧА №57 Больной К., 26-ти лет, обратился с жалобами на разрушение коронки 12. Из анамнеза: зуб был лечен 6 лет назад с пломбированием корневого канала, пломба выпала 2 года назад, зуб постепенно разрушался. При внешнем осмотре конфигурация лица без видимых изменений, регионарные лимфоузлы не увеличены, при- кус – ортогнатический. Коронка 12 разрушена на 4/5 высоты, в полости зуба – пломбировочный материал. Перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка переходной складки в области 12 пастозная, незначительный цианоз, бледнеет при надавли- вании, пальпация безболезненна, прикус ортогнатический. На внутриротовой рентгенограмме канал 12 заполнен рентгенконтрастным материалом на ¾ длины, верхушечная часть значительно отклоняется латерально. В периапикальных тканях обнаружен очаг просветления округлой формы с четкими контурами диаметром 3 мм. ВОПРОСЫ: 1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз. 2. Составьте план лечения. 3. Выберите уровень распломбировки канала в зависимости от качества корневой пломбы. 4. Определите показания для резекции верхушки корня. 5. Назначьте лечение после резекции верхушки корня. 1.Хронический гранулематозный периодонтит22. 2. План лечения: 1).Резекция верхушки корня с гранулемэктомией. 2).Удаление части пломбировочного материала из корневого канала. 3).Изготовление штифтовой вкладки. 4).Снятие слепка. 5).Изготовление и припасовка эстетичной коронки. 6).Фиксация коронки. 4. Наличие деструктивных изменений в периапикальных тканях; перфорация стенки корня при распломбировке или расширении канала; создание упора в медиальной стенке при попытке пройти изгиб корня; обтурация корне- вого канала отломком инструмента при распломбировке канала. 5. Порошок аскорбиновой кислоты 0,1, по 1 пор. 3 раза в день; 10% р-р хлористого кальция по 1 стол. ложке 3 раза в день после еды; Табл. Темпальгина 0,5 по ½ табл. при болях; холод местно на 20 мин. ЗАДАЧА №58 Пациент Л. 48 лет жалуется на боль и припухлость мягких тканей под подбородком, боли при глотании, множе- ственные разрушенные корни зубов. Анамнез: три дня назад заболел зуб 3.8. Обратился в поликлинику по месту жительства, где было произведено удаление корней этого зуба. В течение времени состояние ухудшалось, появилась припухлость под челюстью, которая постепенно увеличивалась. Отмечал подъем температуры тела до 39,7 градусов. Обратился в поликлини- ку, по экстренным показаниям госпитализирован для оперативного лечения. Местный статус: конфигурация лица изменена за счет воспалительного инфильтрата в подподбородочной и ле- вой поднижнечелюстной областях. Кожа над ним гиперемирована, в складку собирается с трудом, пальпация резко болезненна. Открывание рта до 1,0см между резцами. Глотание болезненно, больше слева. ВОПРОСЫ: 1.Поставьте диагноз заболевания. 2.Назовите границы дна полости рта. 3.Этиология заболевания. 4.Определите план лечения. 5. Какие ткани необходимо послойно рассечь? 1.Поставьте диагноз заболевания. Одонтогенная флегмона дна полости рта . Множественный хронический пе- риодонтит зубов верхней и нижней челюстей . 2.Назовите границы дна полости рта. Границы дна полости рта: верхняя - слизистая оболочка полости рта, ниж- няя - кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников, задняя - корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку. Передненаружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта делится на два этажа: верхний, расположенный над челюстноподъязычной мышцей, и нижний, находящийся под ней. 3.Этиология заболевания. Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крыловидно- нижнечелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы (гнойный сиалоаденит). Причем флегмоны и абсцесс дна полости рта могут быть как причиной так и следствием вышеуказанных процессов. Час- то, при позднем поступлении пациента, не удается отличить Наблюдается проникновение инфекции лимфогенным и гематогенным путями. В качестве первичного очага ин- фекции выступают острый язвенно-гангренозный стоматит, фурункулы подчелюстной и щечной области (L03.211), абсцессы губы, септические флегмоны других локализаций. Описаны случаи возникновения после перелома нижней челюсти и тупой травмы подчелюстной области. 4. По экстренным nоказаниям удаление корней разрушенных зубов . Разрез . Дренирование.Ежедневные перевяз- ки . Консервативная терапия : антибактериальная, проти вовоспалительная, десенсибилизирующая , иммунокор- регирующая . 5. Какие ткани необходимо послойно рассечь? Воротниковый разрез параллельна краю нижней челюсти, отсту- пив от него на 3 см .Рассекается кожа , подкожная клетчатка , платизма, 1 ,2 фасции шеи , отсекаются передние брюшки двубрюшных мышц . При вовлечении в процесс подъязычной области и корня языка рассекается челю- стно-nодъязычная |