Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 27 из 137

ОБЩИЙ ОСМОТР

Положение больного

Может быть вынужденным с фиксированным плечевым поясом, с участием вспомогательной мускулатуры шеи и плечевого пояса.

Осмотр кожи и слизистых

Диффузный цианозкожных покровов и слизистых, обусловлен нарушением оксигенации крови в легких. При этом наблюдается повышение концентрации восстановленного гемоглобина не только в капиллярной (более 50 г/л при норме - 30 г/л), но и в артериолярной крови.

Осмотр лица

Одутловатость лица обусловлена местным венозным застоем при частых приступах кашля

Набухание шейных вен возникает вследствие резкого повышения внутригрудного давления на выдохе у больных ХОБ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При хроническом бронхите, не осложненном эмфиземой легких - без изменений. В случае присоединения эмфиземы легких клиника соответствует синдрому скопления воздуха в легких.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Жесткое дыхание - при отсутствии эмфиземы и ослабленное везикулярное - при наличии эмфиземы.

Сухие хрипы при хроническом обструктивном бронхите носят рассеянный характер и появляются чаще при обострении воспалительного процесса в бронхах.Могут иметь разный тембр. При поражении крупных и средних бронхов выявляются басовые, жужжащие хрипы, низкие по тембру. Появление сухих свистящих, дискантовых, высоких по тембру хрипов, особенно хорошо выслушивающихся на выдохе, свидетельствует о поражении мелких бронхов. Появление сухих свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха, количество которых увеличивается при форсированном дыхании является важным признаком бронхообструктивного синдрома.

Влажные хрипы при хроническом бронхите появляются в случае скопления в бронхах жидкого секрета. Калибр влажных хрипов зависит от уровня поражения бронхиального дерева. При поражении бронхов крупного калибра появляются крупнопузырчатые хрипы, при поражении бронхов среднего калибра появляются среднепузырчатые хрипы, при поражении мелких бронхов - соответственно мелкопузырчатые. Важно отметить и звучность хрипов. Для неосложненного хронического бронхита характерно наличие влажных незвонких хрипов. Они плохо передаются на грудную клетку, т.к. вокруг бронха находится воздушная легочная ткань, которая заглушает звуковые явления, возникающие в бронхах. В случаях развития пневмосклероза или пневмонии, когда наблюдается уплотнение легочной ткани, окружающей пораженный бронх, которая хорошо проводит звуковые явления, возникающие в бронхах, влажные хрипы приобретают звонкий характер.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови изменения крови происходят только при обострении болезни и характеризуются увеличением количества лейкоцитов, ускорением СОЭ.

Анализ мокроты и микробиологическое исследование позволяют получить информацию об обострении болезни и ее возбудителе. Наиболее частыми возбудителями при обострении хронического обструктивного бронхита являются St.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis. Другие возбудители встречаются реже.

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина длительное время остается нормальной. При длительном течении заболевания на рентгенограммах выявляется некоторое усиление легочного рисунка, повышенная прозрачность легочных полей (из-за сопутствующей эмфиземы легких).

Исследование функции внешнего дыхания используется для диагностики хронического обструктивного бронхита, оценки степени тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания

При хроническом обструктивном бронхите наблюдается нарушение бронхиальной проходимости (снижение ФЖЕЛ, ОФВ₁, теста Тиффно), выявляемые при спирографии. Возможно исследование проходимости с помощью пневмотахиметрии и определения максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха с использованием пикфлоуметров.

Отличительным признаком болезни служит ее прогрессирование, которое проявляется нарастающей одышкой и неуклонным снижением функциональных показателей проходимости дыхательных путей. При этом ежегодное снижение ОФВ₁ составляет более 50 мл. У здоровых людей с возрастом проходимость дыхательных путей уменьшается, но при этом ежегодное снижение ОФВ₁ составляет 20—40 мл. Курение ускоряет этот процесс в 2—3 раза. Между тем скорость уменьшения ОФВ₁ у лиц, отказавшихся от курения, приближается к аналогичному показателю у некурящих. В этой связи, очевидно, что прекращение курения является абсолютно необходимой ступенью лечения хронического обструктивного бронхита.

Выраженность нарушений бронхиальной проходимости положена в основу оценки степени тяжести хронического обструктивного бронхита.

Таблица 3.12

Тяжесть заболевания ХОБ в зависимости от величины ОФВ1

Тяжесть заболевания	ОФВ1 в % от должной
легкая	80
средняя	≥50%, но <80%
тяжелая	≥30%, но 50
крайне тяжелая	30%

Важным диагностическим признаком хронического обструктивного бронхита является необратимый характер бронхиальной обструкции, т.е. пробы с бронходилататорами (холинолитики, β₂—агонисты) не дают прироста ОФВ1 более, чем на 10-15%.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита представлен выше в табл. 3.10.