Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИГрудная клетка становится ригидной. Голосовое дрожание не изменено или ослаблено, что объясняется повышением воздушности легочной ткани, из-за чего она хуже проводит звуковые колебания на поверхность грудной клетки. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХПри сравнительной перкуссии выявляется коробочный звук. При топографической перкуссии отмечается увеличение высоты стояния верхушек и расширение полей Кренига. Нижние границы легких опущены. Наблюдается резкое ограничение подвижности нижнего легочного края. Характерно уменьшение сердечной и печеночной тупости. Все изменения обусловлены повышением воздушности и увеличением объема легочной ткани при эмфиземе легких. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХПри эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в тяжелых случаях - резко ослабленное. Появление хрипов не характерно для эмфиземы легких. Лишь при проведении кашлевой пробы или на высоте форсированного выдоха может появляться скудное количество сухих свистящих хрипов. Бронхофония не изменена или ослаблена. ИЗМЕНЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХИсследование сердечно-сосудистой системыПри осмотре верхушечный и сердечный толчок не определяются. При пальпации - верхушечный толчок ослаблен, ограничен или не пальпируется. При перкуссии границы относительной тупости сердца определяются с трудом, а абсолютной - не определяются. При аускультации сердца - ослабление тонов, акцент II тона над легочной артерией, брадикардия, которая обусловлена ваготонией, выявляемой при эмфиземе легких уже в начальные периоды болезни, и только при присоединении правожелудочковой сердечной недостаточности возникает тахикардия. Исследование печениРазмеры абсолютной тупости печени при эмфиземе легких уменьшены в связи с повышением воздушности легких и увеличением их объема. Из-за низкого стояния диафрагмы печень может быть опущена и пальпируется на несколько сантиметров ниже реберной дуги, хотя размеры ее не изменены. Только при развитии правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдается истинное увеличение печени, край ее при пальпации закруглен, болезненный, при надавливании на нее увеличивается набухание шейных вен (симптом Плеша). Изолированная эмфизема легких встречается редко. Как правило, она сочетается с признаками хронического обструктивного бронхита. Дифференциальная диагностика этих двух состояний представляет порой определенные трудности, что является еще одной причиной, по которой их объединяют в понятие хроническая обструктивная болезнь легких. Признаки бронхита и эмфиземы очень часто, особенно в запущенных случаях комбинируются в различных сочетаниях. Однако нередко у больных хронической обструктивной болезнью легких удается выделить преобладание признаков эмфиземы легких или бронхита, в связи с чем говорят о двух вариантах хронической обструктивной болезни легких: эмфизематозном и бронхитическом. Эмфизематозный вариант иногда называют «одышечный, розовый, пыхтящий», а больных этим вариантом хронической обструктивной болезни легких – «розовые пыхтельщики» (рис. 3.35). Основной жалобой является прогрессирующая одышка. При этом одышка напоминает пыхтение. В клинической картине ведущими являются симптомы, типичные для эмфиземы легких. Характерно длительное сохранение газового состава крови в покое и позднее развитие легочного сердца. Бронхитический тип («кашляющий, синюшный, отечный») характеризуется преобладанием симптомов бронхита. Основной жалобой является продуктивный кашель. Наблюдается выраженный цианоз, симптомы легочного сердца, которое развивается на ранних стадиях развития. Больные с таким вариантом хронической обструктивной болезни легких имеют вид «синюшных отечников» (рис. 3.36). Эти два варианта хронической обструктивной болезни легких в чистом виде встречаются редко и отнесение больных к тому или иному варианту нередко вызывает затруднение. Значительная часть пациентов попадает в смешанную, промежуточную группу лиц, у которых имеются признаки хронической обструктивной болезни легких, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности и легочного сердца, выраженные в той или иной степени. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯРентгенологическое исследование грудной клетки. Отмечается повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности диафрагмы, расширение межреберных промежутков, ослабление легочного рисунка на периферии. Сердце, как правило, не увеличивается, а вследствие низкого стояния диафрагмы оно принимает каплевидную форму («капельное сердце») (рис. 3.37). Функция внешнего дыхания: при эмфиземе легких наблюдается стойкое снижение скоростных показателей (ФЖЕЛ, ОФВ1, тест Тиффно и др.), обструкция носит стойкий необратимый характер, отмечается увеличение общей емкости легких и остаточного объема, снижение ЖЕЛ и МВЛ, диффузионной способности легких, увеличивается статическая и уменьшается динамическая растяжимость легочной ткани. |