Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 33 из 137

ОБЩИЙ ОСМОТР

Вынужденное положение на больной стороне. Диффузный цианоз кожных покровов.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Выявляет асимметрию грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление жидкости в плевральной полости. Межреберные промежутки сглажены, а в случае большого экссудата выбухают. Пораженная половина отстает в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится, а над зоной сдавления легкого (компрессионного ателектаза) - усилено. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При перкуссии экссудат дает зону тупости, верхняя граница которого представлена кривой линией, имеющей вид параболы (линия Дамуазо). Эта линия, начинаясь от позвоночника, дугой резко поднимается вверх, достигая высшей точки по задней подмышечной линии, а затем круто спускается вниз к грудинной линии. В отличие от экссудата транссудат имеет почти горизонтальную верхнюю границу. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (задне-боковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня легкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры - транссудата). При экссудативном плеврите выделяют два треугольника. Треугольник Гарлянда располагается на больной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и перпендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарлянда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При перкуссии над этой областью определяется притупленно-тимпанический звук, что обусловлено уплотнением легочной ткани и снижением ее эластичности при сохранении небольшого количества воздуха в альвеолах. Треугольник Раухфуса-Грокко располагается на здоровой стороне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. При перкуссии в этой зоне определяется притупленный звук. При топографической перкуссии - нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует или значительно ограничена. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено, над областью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гарлянда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхофония усилена. На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена.

ИЗМЕНЕНИЕ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ

Сердечно-сосудистая система

При осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии - смещение левой границы относительной сердечной тупости в здоровую сторону. При аускультация сердца - тоны ослаблены, тахикардия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови

Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном плеврите).

Биохимическое исследование крови выявляет увеличение «белков острой фазы»: α2- γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, гаптоглобина, С-реактивного белка.

Исследование плевральной жидкости

Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (воспалительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на: серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнаружить опухолевые клетки, LЕ (волчаночные) – клетки, микобактерии туберкулеза и др., что помогает в диагностике различных заболеваний.

Рентгенологическое исследование (рис. 3.38; рис. 3.39)

Позволяет при экссудативном плеврите определить гомогенное затемнение с выпуклой верхней границей с четкими контурами, соответствующей границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнение синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттеснена вниз. Рентгенологическое исследование при экссудативном плеврите определить особые формы плевритов по локализации (диафрагмальный, междолевой, медиастинальный). Осумкованный пристеночный плеврит дает картину пристеночного затемнения. Причем медиальная граница обычно бывает резко очерчена. При междолевом плеврите затемнение расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника. Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограничением подвижности диафрагмы или полным отсутствием ее; верхний контур экссудата выпуклый кверху и повторяет форму диафрагмы.