Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 34 из 137

ТЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЕ, ИСХОД

Экссудативный плеврит иногда начинается с сухого плеврита. При этом больной жалуется на сильную боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, чихании. Чаще всего боль локализуется в нижних и боковых отделах грудной клетки. При воспалении реберной плевры боль ощущается непосредственно в зоне поражения. При апикальном сухом плеврите в связи с вовлечением в процесс плечевого сплетения боль может распространяться по ходу нервных стволов руки, при диафрагмальном ― боль локализуется в области шеи и живота, симулируя клинику острого живота. Больные также жалуются на сухой кашель; субфебрильную температуру, недомогание, иногда на умеренную одышку. В целом общее состояние страдает мало.

Пациент занимает вынужденное положение на больном боку. Дыхание обычно поверхностное. При осмотре наблюдается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. При пальпации может наблюдаться болезненность межреберных промежутков над зоной поражения, что объясняется вовлечением в процесс реберной плевры и межреберного нервно-сосудистого пучка. Топографическая перкуссия выявляет уменьшение подвижности нижнего легочного края. При аускультации дыхание с больной стороны может быть ослабленным, т.к. пациент из-за боли старается дышать поверхностно. Характерным является выслушивание шума трения плевры, который чаще всего локализуется в зоне наибольшой подвижности легких по аксиллярным линиям. При рентгенологическом исследовании выявляется ограничение подвижности диафрагмы, так как больной щадит пораженную сторону. Со стороны крови изменений не наблюдается или в некоторых случаях обнаруживается умеренный лейкоцитоз.

По мере развития экссудативного плеврита и накопления выпота, раздвигающего плевральные листки, боль уменьшается, а затем полностью исчезает, но появляется тяжесть в боку, высокая температура тела, усиливается одышка.

Течение экссудативного плеврита зависит прежде всего от его этиологии, ведущего патогенетического фактора, а также состояния макроорганизма. При ревматизме экссудаты чаще всего рассасываются через 2-3 недели при соответствующем лечении. Метапневмонические серозные плевриты также протекают относительно легко. Экссудативные плевриты туберкулезной этиологии отличаются более затяжным течением. У пожилых и ослабленных пациентов экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев, при этом болезнь нередко протекает со стертой клинической картиной (субфебрильная или даже нормальная температура, лейкопения вместо лейкоцитоза и др.).

Исходом плеврита нередко является образование спаек различной степени выраженности. Развитие грубых спаек (плевральных шварт) может препятствовать рассасыванию экссудата, при этом развиваются осумкованные формы плевритов. При гнойных плевритах нередко происходит облитерация плевры. Длительно существующий нагноительный процесс может привести к развитию амилоидоза внутренних органов.

После рассасывания экссудата могут появляться остаточные явления: западение грудной клетки на стороне поражения, отсутствие подвижности диафрагмы на стороне экссудативного плеврита, смещение органов средостения в больную сторону, нередко постоянно выслушивается шум трения плевры.

СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА. СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

СИНДРОМ ОБТУРАЦИОННОГО АТЕЛЕКТАЗА

Ателектаз ― спадение легкого или его части при прекращении доступа воздуха в альвеолы вследствие закупорки или сдавления приводящего бронха (обтурационный ателектаз), либо сдавлении самого легкого извне.

Этиология

1. 
   Аспирационный ателектаз ― закупорка бронха инородным телом, рвотными массами
   
2. 
   Эндогенный ателектаз ― нарушение проходимости бронха вследствие его закупорки опухолью, растущей внутри него (эндобронхиально)
   
3. 
   Экзогенный ателектаз ― сдавление бронха извне опухолью средостения, увеличенными лимфатическими узлами.
   

Патогенез

Закупорка бронха препятствует нормальному доступу воздуха в альвеолы. Воздухонаполненность альвеол резко уменьшается, происходит неполное или полное спадение альвеол.

Ателектаз способствует возникновению гипоксемии и дыхательной недостаточности, развитию инфекционно-воспалительного процесса из-за нарушения дренажно-очистительной функции бронха.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы

Инспираторная одышка (затрудненный вдох), вначале сухой свистящий кашель, затем надсадный мучительный, иногда кашель с выделением кровянистой мокроты в виде «малинового желе» при раке легкого.

Анамнез больного с обтурационным ателектазом

Необходимо выяснить причины развития этого синдрома, наиболее частыми из которых является первичный бронхогенный рак легкого или попадание инородного тела в просвет бронхиального дерева, что обусловливает соответствующую клиническую картину. Целесообразно уточнить, не страдает ли пациент заболеваниями, которые могут сопровождаться увеличением внутригрудных лимфатических узлов (лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.), нет ли у него опухоли средостения.