И. С. Трапезникова Правовое обеспечение социальной работы
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
Право в социальной работе в медико-социальной сфере Понятие "качество медицинской помощи" является правовым, а следовательно, юридически значимым. Оно используется в Осно- вах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. № 5487-1, Законе Российской Федерации от 28.06.91 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ряде других законов и подзаконных нормативных правовых актах (НПА). Главный субъект правоотношений в сфере здравоохранения – население, которое нуждается в доступной медицинской помощи, предоставляемой в объеме, покрывающем его основные потребно- сти. Право на такую помощь гарантировано Конституцией РФ и обеспечивается государством. Следующее по значимости право в сфере охраны здоровья – получение медицинской помощи надлежащего качества, которое подразумевает широкий спектр финансовых, организационных, ме- тодических и технологических мероприятий, обеспечивающих удовлетворенность населения медицинским обслуживанием. С теоретических позиций указанные выше права нередко объеди- няют в одно комплексное право – право на доступную медицин- скую помощь надлежащего объема и качества, что практически яв- ляется базисом всей системы здравоохранения. Из социальной значимости вытекает административное регу- лирование качества медицинской помощи. 78 В структуре административных правоотношений, складываю- щихся в сфере здравоохранения, особая роль отводится системе ли- цензирования медицинской деятельности, представляющей собой институт предоставления, приостановления или лишения права на ее осуществление. Уполномоченный орган, выдающий лицензии, осуществляет комплексную оценку возможностей юридического лица или частно- го предпринимателя оказывать в будущем медицинскую помощь надлежащего качества. Непосредственная оценка качества меди- цинской помощи может быть осуществлена только в процессе прак- тической деятельности, поэтому выдача лицензии осуществляется на основе косвенных критериев, указывающих на возможность сис- тематического его достижения в принципе. Медицинские организации, собственником имущества кото- рых является государство (федеральной собственности или собст- венности субъектов РФ) или муниципальные образования, и ис- пользующие это имущество на основании права хозяйственного ве- дения или оперативного управления, получившие лицензию и осу- ществляющие практическую медицинскую деятельность, находятся в административных правоотношениях с органами управления здравоохранением (ОУЗ) Большинство данных организаций работают в системе обяза- тельного медицинского страхования по реализации Программы го- сударственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной меди- цинской помощи и вынуждены подчинять свою деятельность тре- бованиям, выдвигаемым страховыми компаниями, в частности по соблюдению медико-экономических стандартов, принятых терри- ториальными фондами ОМС исходя из имеющихся финансовых возможностей регионов. В случае несоблюдения данных стандартов (некачественной медицинской помощи) к медицинским организа- циям могут быть применены штрафные санкции или оказанная ме- дицинская помощь не будет оплачена. Административные правоотношения с медицинскими органи- зациями, находящимися в частной собственности, ограничены. Различная степень административного влияния в государственно- муниципальном и частном секторах здравоохранения означает от- личие критериев оценки КМП. Выбор лечебно-диагностической технологии, обеспечивающей оказание качественной медицинской 79 помощи, является внутренним делом руководства таких медицин- ских организаций и их учредителей. Неудовлетворенность пациен- тов КМП, оказанной в медицинской организации частного сектора, при отсутствии нарушений правовых норм, лицензионных требова- ний и условий не может быть основанием для мер административ- ного воздействия со стороны ОУЗ, поскольку конфликты с пациен- тами являются предметом гражданско-правовых отношений в це- лом и законодательства о защите прав потребителей в частности. Для ЛПУ и иных медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, жалобы пациен- тов, напротив, служат основанием для разбирательства со стороны ОУЗ. Последние могут также определять медицинские технологии, применяемые в процессе лечения, особенно в отношении высоко- специализированной медицинской помощи. Неудовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием может служить основанием для проверки соблюдения лицензион- ных требований и нормативных предписаний, и в случае нарушения нормативных требований к условиям оказания медицинской помо- щи может быть основанием для наложения административного взы- скания, которое проявляется в виде приостановления действия ли- цензии или ее аннулирования, или административного штрафа. Для медицинских организаций, находящихся в государственной и муни- ципальной собственности, это также может быть основанием для административного разбирательства, выговора руководителю или его увольнения. К этим же последствиям может привести и невы- полнение требований по соблюдению медицинских технологий. В отношениях между медицинскими учреждениями (организа- циями) и пациентами при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бес- платной медицинской помощи (в т.ч. по программе ОМС) наблюда- ется ярко выраженная публичность регулирующих эти отношения НПА с заметным преобладанием административно-регуляторной функции. Примером одного из ключевых НПА, посвященных вопросам оценки качества медицинской помощи, может служить совместный приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. № 363/77 "О совершенствовании контроля качества ме- дицинской помощи населению Российской Федерации", опреде- 80 ляющий основные принципы экспертной оценки КМП и функцио- нальные обязанности специалистов, которым поручен контроль КМП. В соответствии с требованиями и нормами этого документа контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения осуществляется по следующим критериям: – удовлетворенность пациента результатами взаимодействия с системой здравоохранения; – соответствие медицинской помощи показателям, характери- зующим ее качество и эффективность (стандартам); – наличие дефектов медицинской помощи и врачебных оши- бок; – состояние показателей деятельности учреждений здраво- охранения и состояния здоровья населения (распространенность и поздняя диагностика социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возрас- та, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенил- кетонурию и врожденный гипотиреоз, показатели уровня численно- сти абортов, младенческой и детской смертности и др.). Согласно Методическим рекомендациям "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязатель- ного медицинского страхования", утвержденным приказом Феде- рального фонда ОМС от 06.09.2000 г. № 73, медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) – это оказанная медицинским работником медицинская помощь, исклю- чающая негативные последствия: Именно в этом документе, наиболее ясно изложены признаки некачественной медицинской помощи. По логике, если этих при- знаков нет, то медицинская помощь является качественной. Но в та- ком случае бездействие врача является наиболее удобной формой его поведения, не затрудняющее стабилизацию, не увеличивающее риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, не по- вышающее риск возникновения нового патологического процесса. Общество же требует от врача активных действий по лечению больного, нацеленных на конечный результат – излечение. При этом действие врача должно быть таковым, чтобы конечный ре- зультат был достигнут в наиболее короткие сроки и наиболее эф- фективными (как с медицинской, так и с экономической точек зре- 81 ния) способами. Поэтому требования к качеству медицинской по- мощи должны превышать критерии, исключающие некачественное ее оказание. Важнейшая особенность медицинской деятельности заключа- ется и в том, что она является составной частью гражданско- правового оборота. Отношения по оказанию медицинской помощи приобретают гражданско-правовую природу, безусловно, в случае причинения вреда пациенту, когда возникают гражданские (деликтные) обяза- тельства по возмещению ущерба пациенту. Но и в повседневной деятельности медицинских организаций присутствуют гражданско-правовые отношения. Объектом гражданско-правового обязательства является услу- га медицинского характера (диагностическая, лечебная, профилак- тическая и др.), оказываемая пациенту медицинским учреждением за плату. Иначе говоря, должен присутствовать признак имущест- венного отношения, что следует из ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ). Отношения между медицинскими учреждениями (организациями) и пациентами регулируются в пол- ном объеме гражданским правом при оказании услуг по договорам с их оплатой непосредственно пациентами, страховыми организа- циями при добровольном медицинском страховании, а также треть- ими лицами (юридическими и физическими). Необходимо отметить, что для гражданско-правового регули- рования основным понятием является "медицинская услуга". В кон- тексте гражданско-правовых отношений, связанных с заключением договоров на оказание медицинских услуг или привлечением к от- ветственности исполнителя за ненадлежащее их предоставление, может быть использован только термин "медицинская услуга". С точки зрения ГК РФ, материальная ответственность за при- чинение вреда жизни и здоровью вследствие недостатков услуг (в т. ч. медицинских) подлежит возмещению лицом, оказавшим услу- гу, независимо от его вины (ст. 1095 ГК РФ). В соответствии с Законом Российской Федерации от 07.02.92 г. № 2300-1 "О защите прав потребителей" недостаток услуги опреде- ляется как любое несоответствие услуги обязательным требовани- ям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода 82 обычно используется. При определении качества медицинской услуги необходимо исходить из минимальных требований к ее объему и содержанию. Эти требования должны быть выполнены в обязательном порядке, а это значит, что соглашение между исполнителем услуги (ЛПУ или иной медицинской организацией, а также частнопрактикующим врачом) и ее потребителем (пациентом), игнорирующее такие тре- бования, является ничтожным. В то же время, согласно ст. 721 ГК РФ, исполнитель может принять на себя по договору обязанность оказать услугу, отвечаю- щую более высоким требованиям к ее качеству по сравнению с те- ми, что установлены как минимальные. В данном случае если ис- полнитель не выполнит принятые на себя обязательства, он может понести гражданско-правовую ответственность даже в случае со- блюдения им минимальных требований. Медицинская организация обычно гарантирует только то каче- ство услуги, достичь которое она в состоянии. В то же время паци- ент чаще всего настроен на получение максимально возможного уровня качества. В случае возникновения такой ситуации, если компромисс не будет найден, договор не должен заключаться. Заключение договора с указанием ожидаемого сторонами ка- чества медицинских услуг означает, что неудовлетворенность паци- ента КМП приобретает юридическое значение только в случае не- выполнения условий договора. В противном случае услуга считает- ся качественной, независимо от того, остался пациент удовлетво- ренным ею или нет. Приведенная выше модель в целом является идеальной, однако она в настоящее время недосягаема. Это связано с тем, что, с одной стороны, медицинские услуги, особенно сложные и комплексные, могут иметь весьма широкое содержание, не позволяющее учесть все их нюансы на страницах договора. С другой стороны, потреби- тель медицинской услуги – пациент, как правило, не разбирается в тонкостях лечебного процесса, что не позволяет ему вести квали- фицированные переговоры с медицинской организацией. Данная проблема решается законодателем путем введения по- нятия "цель использования услуги". Подобная цель может быть лег- ко сформулирована потребителем медицинской услуги и подчиняет себе большое число профессиональных требований. В этом случае 83 при оценке качества медицинской услуги пациент исходит из того, достигнута ее цель или нет, оставляя без внимания уровень лечеб- но-диагностических технологий и их ресурсное обеспечение. Следовательно, цель услуги должна быть сформулирована достаточно широко, включая, например, не только "удаление ап- пендикса" и "осуществление восстановительного лечения", но и та- кие параметры, как "минимизация болевых ощущений", "незамет- ность следов операции на коже", "комфортное пребывание в ста- ционаре", "отсутствие послеоперационных осложнений", "примене- ние определенных (конкретно указать) методов лечения, реабили- тации" и др. Законом "О защите прав потребителей" определено, что каче- ственная услуга должна соответствовать обязательным требованиям к качеству, установленным законом или стандартом. Требование соответствия медицинской помощи показателям, характеризующим ее качество и эффективность (стандартам), также содержится в вы- шеупомянутом приказе Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. № 363/77 "О совершенствовании контроля каче- ства медицинской помощи населению РФ". Здесь речь идет о стандартах медицинской помощи. В настоя- щее время одним из таких критериев являются стандартные модели (протоколы) лечения отдельных нозологии, утвержденные приказа- ми Минздравсоцразвития России. Под стандартом медицинской помощи понимается норматив- ный документ системы стандартизации в здравоохранении, опреде- ляющий требования к оказанию медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. В настоящее время утверждены стандарты медицинской по- мощи (протоколы диагностики и лечения) многих заболеваний, но необходимо отметить, что существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса. Во-первых, стандарты лечения больных людей установлены в отношении весь- ма незначительного числа заболеваний. Прогресс медицинской нау- ки идет такими быстрыми темпами, что даже немногочисленные разработанные и утвержденные стандарты через несколько лет ус- таревают и требуют коррекции. Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются 84 критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы. В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соот- ветствии со стандартом, однако приведшие к негативным последст- виям для больного. Наконец, следует учесть, что имеются патоло- гические состояния (комбинированные заболевания, атипичное те- чение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности. Стандартизация лечения не является безупречной и в юриди- ческом смысле. Регистрация отклонений в действиях врача от стан- дартной модели является лишь констатацией нарушений техноло- гии лечебного процесса, которые могут иметь различные последст- вия – от самых негативных до весьма положительных. В то же вре- мя даже при дословном соблюдении требуемого протокола лечебно- диагностических мероприятий вопросы качества медицинской по- мощи, наличия недостатков в медицинской услуге и ответственно- сти медицинского персонала остаются открытыми. Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт, каким бы он качественным ни был, не может гарантированно и неукоснительно точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из фак- тических проявлений заболевания, особенностей больного, а также своего опыта, должен принимать самостоятельное решение. Стро- гие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа ургентных патологий, по- скольку несвоевременное принятие решений в этих случаях само по себе может быть губительно для больного. Как известно, стандарт позволяет установить объем лечебно- диагностических мероприятий, основанных на существовании об- щепризнанных подходов к диагностике и лечению большинства за- болеваний, который врач обязан выполнить. В здравоохранении за- падных стран деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности. В нашей стране такой подход пока невозможен, больной обычно рассчитывает только на созна- тельность и полную самоотдачу врача. Единственный вывод, который не вызывает сомнения, заклю- 85 чается в том, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является четким критерием дефекта медицинской помо- щи и основанием для наступления той или иной ответственности медицинского персонала. Таким образом, несмотря на указанные выше проблемы, введение стандартов медицинской помощи счита- ется существенной основой для юридической оценки уровня каче- ства и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как ЛПУ, так и непосредственных испол- нителей медицинских услуг. Важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги, с точки зрения гражданского законодательства, является "соответ- ствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования". Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относи- тельно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутст- вуют, а большое количество пациентов не позволяет медицинским учреждениям осуществлять детальную проработку условий каждого договора. Так, в п. 4 постановления Пленумов Верховного суда РФ и Высшего арбитражного суда РФ от 01.06.96 г. № 6/8 в качестве примера обычая названы "традиции исполнения тех или иных обя- зательств". В медицинской деятельности подобные традиции связа- ны с лечебно-диагностическими технологиями, которые признаны медицинским сообществом, широко применяются, соответствуют канонам медицинской науки и позволяют достичь максимально по- ложительного результата, исходя из реальных возможностей врачей и медицинских организаций. Следовательно, договор на оказание медицинских услуг может и не содержать требований к их качеству даже при отсутствии стан- дартов медицинской помощи, т. к. пациент не только вправе рас- считывать на применение традиционных лечебно-диагностических методик и достижение обычного в данных условиях результата ле- чения, но также имеет возможность защитить это право во внесу- дебном и судебном порядке. Предоставление потребителю меди- цинских услуг ненадлежащего качества влечет наступление граж- данско-правовой ответственности. Согласно ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителя", при обнаружении недостатков оказанной услуги потребитель вправе по своему выбору потребовать: – безвозмездного – возмещения понесенных татков оказанной услуги Кроме того, потребитель нии услуги и потребовать тановленный указанным ны исполнителем. Потребитель об оказании услуги, если ки или иные существенные ступление гражданско нарушения им договорных правило, в случае наличия Оказание медицин приводит не только к нению вреда здоровью рушаются не только важнейшие конституционные гражданское законодательство нования наступления стности, согласно ст. 1095 гражданина вследствие щению лицом, оказавшим его вины, что накладывает обеспечению качества Основные права щи в соответствии со помощью и ее получении 1) уважительное ского и обслуживающего 2) выбор врача, учетом его согласия учреждения в соответствии вольного медицинского 3) обследование вующих санитарно-гигиеническим 4) проведение по гих специалистов; 86 безвозмездного повторного выполнения работы возмещения понесенных им расходов по устранению услуги своими силами или третьими потребитель вправе расторгнуть договор потребовать полного возмещения убытков указанным договором срок ее недостатки исполнителем. Потребитель также может расторгнуть услуги, если он обнаружил существенные существенные отступления от условий гражданско-правовой ответственности исполнителя договорных обязательств предусматривается случае наличия его вины (умысла или неосторожности медицинских услуг ненадлежащего качества только к нарушению условий договора здоровью пациента. Поскольку во втором только экономические права потребителя конституционные права на жизнь и охрану законодательство предусматривает более наступления гражданско-правовой ответственности согласно ст. 1095 ГК РФ, причиненный жизни вследствие недостатков услуги вред подлежит оказавшим услугу (исполнителем), накладывает дополнительные требования качества медицинских услуг. права пациентов при получении медицинской соответствии со ст. 30 Основ при обращении за получении пациент имеет право на: уважительное и гуманное отношение со стороны обслуживающего персонала; врача, в том числе семейного и лечащего согласия, а также выбор лечебно-профилактического соответствии с договорами обязательного медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в условиях гигиеническим требованиям; проведение по его просьбе консилиума и консультаций работы; устранению недос- третьими лицами. расторгнуть договор об оказа- убытков, если в ус- недостатки не устране- расторгнуть договор существенные ее недостат- условий договора. На- ответственности исполнителя за предусматривается, как или неосторожности). ненадлежащего качества нередко договора, но и к причи- во втором случае на- потребителя, но и его и охрану здоровья, предусматривает более широкие ос- ответственности. В ча- причиненный жизни и здоровью ед подлежит возме- исполнителем), независимо от требования к ЛПУ по медицинской помо- обращении за медицинской со стороны медицин- и лечащего врача, с профилактического обязательного и добро- условиях, соответст- и консультаций дру- 87 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) меди- цинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за ме- дицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных све- дений, полученных при его обследовании и лечении, в соответст- вии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и со- стоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоя- щих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск к нему адвоката или иного законного представите- ля для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учре- ждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, ес- ли это не нарушает внутренний распорядок больничного учрежде- ния. В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностно- му лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессио- нальные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд. |