Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Лечение трепетания предсердий Основные принципы терапии, в том числе антикоагулянтной, те же, что при лечении фибрилляции предсердий. Имеется ряд особенностей (схема 3): Электрическая кардиоверсия: начинают с энергии 50 Дж, затем – 100, 200, 360 Дж. В случае гемодинамической нестабильности (аритмогенный коллапс, СН) электрическая кардиоверсия является средством выбора Для восстановления синусового ритма может использоваться сверхчастая предсердная ЭКС, особенно если кардиоверсия противопоказана (из-за гликозидной интоксикации) Медикаментозное лечение само по себе редко восстанавливает синусовый ритм. Из антиаритмических препаратов наиболее эффективен ибутилид в/в (III класс): от 38- 76%. Для повышения эффективности электрической кардиоверсии и поддержания синусового ритма назначают блокаторы АВ-проведения (верапамил, дилтиазем, β- блокаторы) в сочетании с препаратами классов Ic (флекаинид, пропафенон) или класс III (кордарон, соталол, дофетилид). 72 Немедикаментозные способы лечения ФП/ТП 1. Трансвенозная катетерная радиочастотная аблация (очага эктопической активности, устьев легочных вен при ФП, зоны «перешейка» при ТП) 2. Деструкция АВ-соединения и имплантация ЭКС 3. Катетерная модификация АВ-соединения (без ЭКС) 4. Имплантация предсердного атриовертера-дефибриллятора. 5. Хирургическая изоляция предсердий («коридор», «лабиринт») Таблица 3. Режим дозирования лекарственных препаратов Название Доза Кратность приема Сердечные гликозиды Дигоксин таб. 0,25 мг 1 раз в сутки Дигоксин р-р 0,25 мг (амп. 0,025% - 1,0 мл) в/в кап. Бета-блокаторы Метопролол 25-100 мг 2-3 раза в сутки Атенолол 25-100 мг 1-2 раза в сутки Бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки Бетаксолол 10-20 мг 1 раз в сутки Са-блокаторы Верапамил 40-80 мг 3 раза в сутки Дилтиазем 60 мг 3 раза в сутки ААП 1a класса Хинидин 200 мг 3-4 раза в сутки Новокаинамид р-р 100 мг 1 мл в/в кап. медленно Дизопирамид капс. 100 мг 4 раза в сутки ААП 1b класса Лидокаин р-р 100 мг (амп. 1%- 10 мл) в/в стр. медл. Дифенин 100 мг 3-4 таб. 1 раз в сутки ААП 1c класса Пропафенон 150 мг 3 раза в сутки Этацизин 50 мг 3 раза в сутки ААП III класса Амиодарон таб. 200 мг 1 раз в сутки Амиодарон р-р 150-600 мг (амп. 5% - 3,0 мл) в/в кап. Антикоагулянты Гепарин 2,5-12,5 тыс. ЕД (флак. 5 мл – 5000 ЕД в 1 мл) 2-4 раза в сутки п/к Клексан 1 мг/кг (шпр. 40, 60, 80, 100 мг) 2 раза в сутки п/к Фраксипарин 86 МЕ/кг (шпр. 5700 МЕ 0,6 мл) 2 раза в сутки п/к Варфарин 2,5 мг 1 раз в сутки вечером Дезагреганты Аспирин 100-325 мг 1 раз в сутки после еды Прогноз Прогноз больных с нарушениями ритма сердца определяется отрицательным воздействиием аритмии на гемодинамику (при частой экстрасистолии, тахисистолической МА) повышенным риском развития ЖТ и ФЖ при ЖЭ высоких градаций, развитием и прогрессированием застойной СН и высоким риском тромбоэмболических осложнений у больных хронической ФП. 73 БЛОКАДЫ Цель занятия. Обучить студента принципам диагностики, лечения, профилактики и прогноза больного с нарушениями проводимости. Конкретные задачи. Студент должен знать: определение понятия блокада причины (этиологию) блокад, классификацию блокад основные жалобы больного с блокадами и основные клинические симптомы блокад, методы обследования больного с блокадами, лечение блокад, определение прогноза больного, решение вопросов экспертизы трудоспособности при блокадах. Студент должен уметь: правильно собрать жалобы и анамнез, провести физикальное обследование больного, сформулировать предварительный диагноз и обосновать его на основании клинических данных, составить план обследования больного для подтверждения диагноза, определения степени выраженности блокады, правильно оценить результаты исследований (ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭХОКГ) сформулировать клинический (окончательный) диагноз у больного с блокадой и обосновать его, определить показания для хирургического лечения нарушений проведения импульса по проводящей системе сердца. Мотивация Нарушения проводимости сердечного импульса – часто встречающаяся патология, которая может встретиться у любого пациента, страдающего заболеванием сердечно- сосудистой системы. Часто эти нарушения существенно ограничивают возможности консервативной терапии, и каждый раз, врачу приходиться определять показания и противопоказания для хирургического лечения блокад. Задания для самоподготовки Нарисовать примеры а-в блокад различной степени выраженности Нарисовать схему нормальной проводящей системы сердца. Нарисовать нормальный комплекс P-QRS-T, обозначить интервалы и зубцы, подписать нормальные временные интервалы для них. Рекомендуемая литература по теме занятия Мурашко В.В. , Спрутынский А.В. Электрокардиография.- М.: Медпресс, 1998г. – 311 с. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.- М. МИА. , 1997г. -526с. Кушаковский М.С Аритмии и блокады сердца. СПб, Гиппократ. 1992г – 544с. Ройтенберг Г.Е., Спрутынский А.В. Внутренние болезни .- М. БИНОМ .2003г – 856с. Вопросы для самоподготовки. Определение понятия блокад Классификация 74 Нарушения проведения импульсов Основные жалобы и клинические проявления при блокадах. Дифференциальный диагноз блокад. Принципы лечения блокад Прогноз больного, экспертиза трудоспособности при блокадах. Определение понятия. Блокадами называют частичное или полное нарушение движения электрического импульса по проводящей системе сердца. В зависимости от уровня поражения выделяют синоатриальные, атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса. Синоатриальные блокады - это нарушение проводимости, при которых импульсы вырабатываемые в синусовом узле не способны преодолеть сина-атриальное соединение или выходят из С-А узла медленнее, чем в норме. Частота встречаемости в популяции – до 2,5 % , преимущественно у людей старше 50-60 лет, у женщин чаще, чем у мужчин. Выделяют 3 степени СА блокады. СА блокада I степени не может быть диагностирована по поверхностной ЭКГ, т.к. она выражается в задержке выхода импульса из сино-атриального узла и определяется только при эндокардиальном исследовании. СА блокада II степени отличается блокированием одного или нескольких подряд синусовых импульсов. Различают СА блокаду II степени типа I, или СА периодика Венкебаха, распознать которую при поверхностной ЭКГ достаточно сложно. При классической СА периодике Венкебаха после блокирования одного синусового импульса нарастает укорочение увеличенных интервалов Р—Р, но в начале периодики это происходит быстрее, чем в конце ее. Такое своеобразие ЭКГ определяется тем, что, наряду с увеличением от комплекса к комплексу абсолютного времени СА проведения, прирост этого времени (инкремент) уменьшается от комплекса к комплексу. В классическом виде СА блокада характеризуется следующими признаками: а) частота автома-тических разрядов в СА узле остается постоянной; б) длинный интервал Р—Р (пауза), включающий блокированный синусовый импульс, короче удвоенного интервала Р—Р, предшествующего паузе; в) вслед за длинной паузой наблюдается постепенное укорочение интервалов Р— Р. СА блокада II степени типа II (блокада Мобитца) распознается по внезапному, острому блокированию одного-двух синусовых импульсов без подготовительной периодики Венке- баха. Соотношения между общим числом синусовых импульсов и числом импульсов, проведенных к предсердиям (зубцов Р), бывают 2 : 1, 3 : 1, 3 : 2, 4 : 3, 4 : 2, 5 : 4 и т. д. В подобных случаях удлиненный интервал Р—Р (пауза) равен удвоенному или утроенному основному интервалу Р—Р. Систематическая СА блокада 2 : 1 иногда ошибочно вос- принимается как синусовая брадикардия, постоянная СА блокада 3:2 имитирует бигеминию, такая же блокада 4 : 3 напоминает тригеминию. По аналогии с АВ блокадой затянувшуюся СА блокаду 4:1, 5:1 и т. д. следует называть далеко зашедшей СА блокадой II степени типа II. На представленном рисунке верхняя ЭКГ соответствует СА блокаде II степени типа I, или СА периодике Венкебаха. Перед длинной паузой – укорочение интервалов P-P. Нижняя ЭКГ – соответствует СА блокаде II степени типа II. Длинная пауза равна удвоенному интервалу P-P. СА блокада III степени, или полная СА блокада, распознается с помощью специальных электрофизиологических методов. На ЭКГ это нарушение проводимости можно заподозрить, 75 если регистрируется медленный замещающий ритм без каких-либо признаков синусовой ак- тивности, как на рисунке ниже. Атрио-вентрикулярные блокады. Атриовентрикулярными блокадами называют частичное или полное нарушение проводимости на пути движения импульса от предсердий к желудочкам. В клинике АВ блокады классифицируют: I . По устойчивости: а) острые преходящие (транзиторные); б) перемежающиеся (интермиттирующие); в) хронические, постоянными (фиксированные). II. По тяжести или степени : а) АВ блокаду I степени (неполную), б) АВ блокаду II степени: I и II типов (неполные), г) АВ блокаду III степени (полную). III. По топографическому уровню. а) правое предсердие (межузловые тракты) б) А-В узел (узловая) г) общий ствол пучка Гиса (стволовая) д) обе ножки пучка Гиса (блокады ножек пучка Гиса) е) на нескольких уровнях (комбинированные блокады) Таким образом, атрио-вентрикулярные блокады могут быть проксимальными и дистальными. Проксимальными называются блокады, локализующиеся выше общего ствола пучка Гиса, дистальными – ниже А-В узла, т.е. в системе Гиса-Пуркинье. Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными являются дистальные блокады. В некоторых учебных пособиях можно встретить другое название проксимальных и дистальных блокад- тип А ( QRS ≤0,11с) и тип В (QRS ≥ 0,12с). АВ блокады I степени ЭКГ признаки АВ блокады I степени: 1) правильный синусовый ритм 2) значение интервала P-Q(R) фиксировано и составляет более 0,20c. При брадикардии более 0,22 с, при тахикардии более 0,18с. 3) Комплекс QRS узкий, менее 0,08с. Межузловая (внутрипредсердная) АВ блокада I степени. В изолированном виде встречается в 3% случаев от общего числа АВ блокад I степени. На ЭКГ она характеризуется удлинением интервала P-Q (R) более 0,20с преимущественно за счет зубца Р, который нередко расщеплен. Длительность сегмента PQ (R) не превышает 0,10с. Комплекс QRS узкий. 76 Примечание: 1- интервал PQ (R) – 0,29c; 2- сегмент PQ(R)- 0,14c; 3- зубец P -0,15c. На рисунке представлен пример сочетанной АВ блокады I степени: узловой и внутрипредсердной: удлинение интервала PQ как за счет сегмента PQ, так и за счет зубца P, который расщеплен и уплощен. Узловая АВ блокада I степени. На ее долю приходится 79% от общего числа АВ блокад I степени. Интервалы Р—Q (R) более 0,20с преимущественно за счет сегмента PQ, зубцы P и QRS нормальной продолжительности. Интервалы Р—Q (R) более 0,28 с практически всегда указывают на участие АВ узла в блокировании наджелудочкового импульса. Продолжительность этих интервалов может достигать крайних величин: 0,50—0,80 с и 1с с превышением интервалов Р—Р. В подобных случаях зубец Р иногда располагается левее предшествующего ему по очередности зубца Т и даже зубца R («перепрыгивающий» Р). Примечание: 1- интервал PQ (R) – 0,29c; 2- сегмент PQ(R)- 0,19c; 3- зубец P -0,10c. Таким образом, на рисунке представлен классический пример узловой АВ блокады I степени: удлинение интервала PQ за счет сегмента PQ, при нормальной продолжительности зубца P. АВ блокада I степени (трехпучковая, дистальная форма). Продолжительность интервала Р-Q(R) увеличена. Продолжительность зубца Р не превышает 0,11 с. Комплексы QRS уширены (более 0,12 с) и деформированы по типу двухпучковой блокады в системе Гиса Пуркинье. 77 Примечание: Интервал PQ (R) – 0,22c; сегмент PQ(R)- 0,12c; зубец P -0,10c. Комплекс QRS деформирован по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса. АВ блокады II степени ЭКГ признаки АВ-блокады II степени: 1) сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм 2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRS-T). АВ блокада второй степени бывает двух типов: Мобитц I (чаще встречается при узловой форме блокады ) и Мебитц II. АВ-блокада типа Мобитц I характеризуются двумя ЭКГ- признаками: 1. Постепенным, от одного комплекса к другому, увеличением длительности интервала Р-Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRS-T при со хранении на ЭКГ зубца Р). 2. После выпадения комплекса QRS-T вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал Р-Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова- Венкебаха). Соотношение зубцов Р и комплексов QRS зарегистрированных на ЭКГ, составляет обычно 3 : 2, 4 : 3 и т.д. Примечание: 1 и 2 – интервалы PQ; видно, как происходит удлинение интервала PQ, с последующим выпадением очередного комплекса. ЭКГ признаки АВ блокады II типа, или Мобитц II (чаще встречается при дистальной форме блокады) . 1. Регулярное (по типу, 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 и т.д.) или беспорядочное выпадение ком плекса QRS-T (при сохранении зубца Р). 2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала Р-Q(R,) без про грессирующего его удлинения. 3. Иногда — расширение и деформация комплекса QRS-T Примечание: стрелкой отмечены зубцы P. PQ-0,28с. В конце фрагмента видно выпадение комплекса QRS, без предшествующего удлинения интервала PQ 6:5. 78 АВ-блокада II степени типа 2 : 1 характеризуется: 1. Выпадением каждого второго комплекса QRS-T при сохранении правильного синусового ритма. 2. Нормальным или удлиненным интервалом PQ 3. При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS-T (непостоянный признак) Прогрессирующая АВ-блокада II степени: 1. Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRS-T при сохранении на месте выпадения предсердного зубца Р. Выпадения могут быть регулярными (по типу АВ-блокады 3 :1; 4 :1; 5 :1; 6 :1 и т.п.) или беспорядочными. 2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала PQ в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован. 3. Расширение и деформация желудочкового комплекса QRS-T (непостоянный признак). 4. При наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак). АВ блокады III степени (полные) ЭКГ признаки АВ-блокады III степени: 1. полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация) 2. регулярный желудочковый ритм. При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады. На ЭКГ выявляются следующие признаки: 1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация). 2. Интервалы P-P и R-R постоянны, на R-R больше, чем P-P. 3. Число желудочковых сокращений колеблется от 40 до 60 в минуту. 4. Комплексы QRS узкие. Примечание: на рисунке представлена проксимальная АВ блокада III степени: видно разобщение синусового ритма (зубцы Р) и атриовентрикулярного (замещающего). Частота синусового ритма – 100 уд./мин, частота а-в ритма – 70 в минуту. При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III степени источник экто- пического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса. ЭКГ-признаками дистальной АВ-блокады III степени являются: 1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация). 2. Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R больше, чем Р-Р. 3. Число желудочковых сокращений не превышает 40-45 в мин. 4. Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы. 79 На рисунке ниже пример дистальной АВ-блокады III: Хорошо видны зубцы P и широкие деформированные комплексы QRS Клиническая картина Больные с С-А и А-В блокадой I степени жалоб не предъявляют, и это является находкой во время ЭКГ исследования больного, зачастую во время диспансерного или профилактического осмотров. Пациенты с более выраженными нарушениями проводимости как в сино-аурикулярном, так и атриовентрикулярном узлах, как правило предъявляют жалобы на головокружение, обмороки или потери сознания. Выраженность проявлений зависит от длительности эпизодов асистолий: чем длиннее пауза, тем тяжелее расстройства гемодинамики. АВ блокада I степени. Удлинение интервалов Р—R не ощущается больными и само по себе не оказывает влияния на гемодинамику. I тон при каждом сокращении сердца становится более мягким, тихим. Если интервал Р—R очень большой, то систола предсердий может происходить еще при закрытых створчатых клапанах: появляется IV тон. Прогностическое значение АВ блокад I степени. Внутрипредсердиая (межузловая) блокада может способствовать возникновению ФП (ТП) или предсердных тахикардии. Правда, она не имеет склонности к прогрессированию. Узловая АВ блокада I степени встречается в нескольких клинических разновидностях. Первая из них функциональная (вагусная) — у спортсменов, молодых людей с вегетативной дистонией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных случаях; интервал Р—Q нормализуется при физической нагрузке, после внутри- венного введения 0,5 — 1 мг атропина сульфата. Вторая разновидность блокады |