Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Лабораторные исследования Стандартный диагностический набор исследований у пациентов с ХСН должен включать: Гемоглобин Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов Концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов Общий анализ мочи Определение уровня натрийуретических пептидов: предсердного (ПНП) мозгового (МНП) По мере необходимости: – определение уровня С – реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания), – тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), – мочевины и мочевой кислоты плазмы, – содержание кардиоспецифических ферментов (при ухудшении состояния пациента с целью исключения ОИМ). 91 Клинические проявления Одышка Это самая характерная жалоба. На начальных стадиях одышка появляется при нагрузке, нередко она похожа на чувство нехватки воздуха, возникающие при подобных обстоятельствах у здоровых людей, только более сильное. По мере прогрессирования сердечной недостаточности одышка появляется при все меньшей нагрузке, а затем и в покое. Основное различие, таким образом, заключается в переносимости физической нагрузки. Одышка обычно развивается одновременно с повышением давления в легочных венах и капиллярах. На рентгенограмме грудной клетки при этом находят усиление легочного сосудистого рисунка и интерстициальный отек легких. В результате снижается податливость легких, а для поддержания дыхания требуется дополнительная работа дыхательных мышц. Активация рецепторов в легких приводит к учащенному поверхностному дыханию, характерному для одышки сердечного происхождения. Усиленная работа дыхания и ухудшение кровоснабжения дыхательных мышц способствуют их утомлению и вносят свой вклад в появление чувства нехватки воздуха. Ортопноэ Одышка в положении лежа – ортопноэ – появляется позже, чем одышка при нагрузке. Причины ортопноэ – переход жидкости из брюшной полости и ног в грудную клетку с повышением гидростатического давления в легочных капиллярах и высокое стояние диафрагмы в положении лежа. Больным с ортопноэ приходится класть под голову несколько подушек. Чувство нехватки воздуха обычно ослабевает в положении сидя, поскольку при этом уменьшается венозный возврат и снижается давление в легочных капиллярах. Фреймингемские критерии диагностики сердечной недостаточности Большие критерии Ночные приступы сердечной астмы Набухание шейных вен Влажные хрипы в легких Кардиомегалия Отек легких III тон сердца (протодиастолический шум галопа) Повышенное ЦВД (>16 см вод. ст.) Гепатоюгулярный рефлюкс Увеличение времени кругооборота крови (> 25 с) Малые критерии Отеки ног Ночной кашель Одышка при нагрузке Гепатомегалия Плевральный выпот Снижение ЖЕЛ на треть от нормы Тахикардия (> или = 120 в 1 мин). Физикальное исследование больного с сердечной недостаточностью. При умеренной сердечной недостаточности жалоб в покое обычно нет; иногда через несколько минут после того, как больной ложится, появляется чувство нехватки воздуха. У более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого сердечного выброса), повышение диастолического АД (из-за периферической вазоконстрикции); при острой сердечной недостаточности, напротив, бывает тяжелая артериальная гипотония. Возможны цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия, больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом 92 круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены. На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке (или сразу после нее) и при надавливании на живот (абдоминально- югулярный рефлюкс). Часто выслушиваются III и IV тоны сердца (они встречаются и в отсутствие сердечной недостаточности). При тяжелой сердечной недостаточности, особенно у больных дилатационной кардиомиопатией, артериальной гипертонией и ИБС, иногда появляется альтернирующий пульс. Его можно обнаружить при аускультации во время измерения АД, в более тяжелых случаях – при пальпации. Проще всего заметить альтернирующий пульс в течение нескольких сердечных циклов после экстрасистолы. Хрипы в легких Застой в легких часто сопровождается мелкопузырчатыми влажными хрипами на вдохе, крепитацией и притуплением перкуторного звука над легкими. При отеке легких хрипы становятся крупнопузырчатыми, выслушиваются над всей поверхностью легких, иногда сопровождаются сухими хрипами. Надо помнить, что причиной влажных хрипов может быть не только сердечная недостаточность. С другой стороны, при длительной сердечной гнедостаточности хрипов может и не быть, поскольку у таких больных усилен лимфоотток от альвеол. Отеки Отеки обычно усиливаются к вечеру, возникают в равной мере на обеих ногах, чаще всего на внутренней поверхности голеней, на лодыжках. У лежачих больных отеки перемещаются в крестцовую область. Отеки рук и лица встречаются редко и только на поздних стадиях сердечной недостаточности. Гидроторакс и асцит Гидроторакс при сердечной недостаточности – следствие повышенного давления в капиллярах плевры с пропотеванием жидкости в плевральную полость. Поскольку плевральные вены впадают и в вены большого круга крововобращения, и в легочные вены, гидроторакс может развиться на фоне повышенного давления как в обоих венозных системах, так и в каждой из них в отдельности. Сначала выпот обычно появляется в правой плевральной полости. Асцит вызван пропотеванием жидкости в полость брюшины из-за высокого давления в печеночных венах и воротной системе печени. Выраженный асцит наиболее характерен для пороков трехстворчатого клапана и констриктивного перикардита. Застойная гепатомегалия Причина гепатомегалии та же, что и асцита, - повышение давления в венах большого круга кровообращения. Печень увеличивается, становится болезненной, пульсирующей. В отличие от асцита гепатомегалия встречается и при нетяжелой сердечной недостаточности любого происхождения. При пороках трехстворчатого клапана и констриктивном перикардите к гепатомегалии может присоединится спленомегалия. Желтуха Желтуха, которая появляется на поздних стадиях сердечной недостаточности, вызвана повышением и прямого, и непрямого билирубина. Причина желтухи – нарушения функции печени, вызванные застойной гепатомегалией и гипоксией гепатоцитов с центролобулярным некрозом. Активность печеночных ферментов часто повышена. При быстро нарастающем застое в печени возможна тяжелая желтуха с резким повышением активности печеночных ферментов. Сердечная кахексия Потеря веса, а затем и кахексия нередко встречаются при тяжелой сердечной недостаточности. Причины их следующие: 1) повышение содержания ФНО-альфа в крови; 2) повышение основного обмена из-за усиленной работы дыхательных мышц, повышенной потребности гипертрофированного миокарда в кислороде; 3) снижение аппетита, тошнота и рвота центрального происхождения из-за застойной гепатомегалии, вздутия живота или гликозидной интоксикации; 4) нарушение всасывания из-за венозного застоя в кишечнике; 5) изредка, при очень тяжелой правожелудочковой недостаточности, - экссудативная энтеропатия. 93 Другие симптомы Из-за плохого кровоснабжения конечности становятся холодными, бледными, влажными. Фильтрация в почках нарушается, удельный вес мочи возрастает, в ней появляется белок и снижается концентрация натрия. Возможна преренальная ОПН. Лечение сердечной недостаточности Цели терапии Устранение или минимизация клинических симптомов ХСН – повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков; Защита органов мишеней – сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией артериальной гипертензии), а также предупреждение развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры; Улучшение качества жизни; Увеличение продолжительности жизни; Уменьшения количества госпитализаций. Немедикаментозное лечение Диета. Главный принцип – ограничение потребления соли и в меньшей степени – жидкости. При любой стадии ХСН больной должен принимать не иене 750 мл жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли для больных ХСН I ФК – менее 3 грамм в сутки, для больных II – III ФК – 1,2-1,8 грамм в сутки, для IV ФК – менее 1 грамма в сутки. Физическая реабилитация. Варианты – ходьба или велотренажер по 20-30 минут в день до пяти раз в неделю с осуществлением самоконтроля самочувствия, пульса (эффективной считается нагрузка при достижении 75-80% от максимальной для пациента ЧСС). Медикаментозное лечение ХСН Следует отметить, что любые алгоритмы терапии должны строится на «медицине доказательств», то есть когда эффективность лекарственных средств доказана при проведении международных многоцентровых рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований. Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная. Основная группа препаратов полностью соответствует критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира, это – ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, мочегонные средства (включая ацетозоламид - при ацидозе и неэффективности используемых диуретиков), сердечные гликозиды, бета- адреноблокаторы. Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти больных ХСН Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. Факторами успеха лечения СГ является низкая ФВ (менее 25%), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс более 55%), неишемическая этиология ХСН. При мерцательной аритмии СГ можно использовать в качестве средства «первой» линии, при синусовом ритме, лишь четвертый препарат после иАПФ, диуретиков и БАБ. 94 Эффект применения БАБ - в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Ингибиторы альдостерона используются в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями однако требует уточнения (проведения мета-анализа), это – антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения (пролонгированные дигидропиридины – амлодипин, феллодипин). Вспомогательными препаратами, эффективность которых не доказана, однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, являются периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиагреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины. Несмотря на большой выбор лекарственных средств, в лечении больных недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). Методы хирургической коррекции ХСН o Реваскуляризация миокарда (пластика, АКШ) o Бивентрикулярная стимуляция сердца o Имплантацияискусственного левого желудочка o Операция Батиста o Имплантация стволовых клеток o Трансплантация сердца Прогноз Годичная смертность больных с ХСН I ФК составляет порядка 10%, при II ФК – 20%, при III ФК – 40%, при IV ФК – более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается. МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ Цель занятия: Закрепить теоретические знания студентов о митральных пороках, обучить студентов методически правильно обследовать больного с митральными пороками (МП), сформулировать диагноз, назначить лечение, определить показания к хирургическому лечению, наметить пути профилактики ревматизма, а также осложнений МП, оценить прогноз больного. Конкретные задачи. Студент должен знать: распространение данного заболевания современные представления об этиологии и патогенезе митральных пороков; современные классификации клинические проявления, осложнения и исходы современные принципы терапии митральных пороков, а также основные направления профилактики ревматизма показания и противопоказания к хирургическому лечению основные виды хирургических вмешательств определение прогноза больного 95 Студент должен уметь: методически правильно осуществлять опрос жалоб и сбор анамнестических сведений правильно и последовательно проводить физикальное обследование больного правильно обосновать предварительный клинический диагноз; обосновать план обследования больного; оценивать результаты клинических, биохимических, иммунологических исследований, рентгенологического исследования органов грудной клетки, Эхо- КГ провести дифференциальную диагностику на основании клинических, лабораторных, инструментальных исследований, а также проведенной дифференциальной диагностики сформулировать и обосновать развернутый окончательный клинический диагноз правильно оценивать тяжесть заболевания и диагностировать его осложнения назначить и обосновать лечение больных с митральным пороком Мотивация В последние годы в силу ряда негативных социально-экономических процессов отмечена тенденция к нарастанию заболеваемости ревматизмом во всех возрастных группах, причем более интенсивно у детей. Уже при первой атаке в 20-25 % случаев наблюдается формирование клапанных пороков сердца (чаще поражается митральный клапан), приводящее к развитию стойкой сердечной недостаточности и нарушению ритма и проводимости, ведущее к инвалидизации пациентов (чаще всего в 3-4 десятилетии жизни, т.е. в период наибольшей трудовой и социальной активности!) и возможному летальному исходу. Задания для самоподготовки: Систематизировать знания, полученные на кафедрах нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии и фармакологии, а именно: изучить (повторить) и схематически представить патоморфологию, этиологию и патогенез митральных пороков. изучить (повторить) характеристики следующих классов препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, в том числе: показания, противопоказания, механизмы действия. Показания к хирургическому лечению Рекомендуемая литература по теме занятия: 1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону, М., 2005 2.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., ―Ревматизм‖ в кн. ―Ревматические болезни‖ (руководство для врачей под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.). М., ―Медицина‖, 1997. 3. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л. У. ―Болезни митрального клапана‖. Москва, Гэотар ―Медицина‖, 2000. Вопросы для самоподготовки. Понятие митральных пороков; Этиология митральных пороков; Патогенез митральных пороков; Классификация митральных пороков Методы обследования больного с митральными пороками; дифференциальный диагноз Принципы лечения больных с митральными пороками Методы первичной и вторичной профилактики митральных пороков, прогноз заболевания. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (МС) – сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. 96 Первое описание дано в 1705 году Viussens Этиология Ревматизм, реже – ИЭ, атеросклероз с поражением левого атриовентрикулярного отверстия (фиброз, кальциноз). У 40% больных с ревматизмом – изолированный или преобладающий порок – МС. Болеют чаще женщины (2/3). Патанатомия В норме площадь митрального отверстия – 4-6 см². МК состоит из следующих структурных элементов: 1) 2 створки (передняя или аортальная - более крупная, задняя или муральная – по площади меньше, но имеет более длинный свободный край) – в норме прозрачных, тонких и пластичных. 2) Фиброзно-мышечное кольцо (фиброзные кольца МК и ТК, каркас корня аорты, мембранозная часть МЖП представляют фиброзный скелет сердца, к которому фиксируются все стенки камер сердца, аорты, легочной артерии) 3) Подклапанный аппарат: 2 паппилярные мышцы и отходящие от них хорды (до нескольких десятков, которые делятся на хорды I- II- III- порядка: краевые в виде веера по свободному краю створок, повреждение их приводит к регургитации, опорные – мощные, фиксируются к желудочковой поверхности и постоянно находятся в натянутом положении, что исключает трепетание створок и появления патологических шумов, анулярные – дополнительные фиксируются к фиброзному кольцу МК). Поражение митрального клапана при ревматическом эндокардите характеризуется: утолщением створок митрального клапана (воспалительный отек с последующим развитием фиброзной капсулы) сращением комиссур сращением и укорочением хорд развитием кальциноза створок, фиброзного кольца и подклапанных структур Типы МС: 1. Диафрагма (сращение краев створок по комиссурам). При ревматизме патологический процесс начинается по краям створок клапана, вблизи фиброзного кольца створки срастаются, спаиваются - образуется мембрана - так образуется диафрагмальный тип митрального стеноза. 2. Воронка. Реже воспалительный процесс распространяется на всю створку клапана, и он превращается в воронку с малоподвижной перегородкой. Нередко такой вид стеноза протекает не со всеми симптомами, чаще просматривается, его труднее оперировать. 3. Двойное сужение: на уровне клапана и подклаппанных структур Схема диастолического раскрытия створок митрального клапана: а — норма (створки параллельны друг другу), б — воронкообразное расположение створок МК на начальных стадиях «игрального стеноза, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием передней створки в юость ЛЖ(«парусение»), в — конусовидная форма МК на поздних стадиях митрального стеноза (створки располагаются под углом друг к другу, ригиды). |