Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
ЭКГ гипертрофия ЛП гипертрофия ЛЖ Рентгенография легких: увеличение левых камер (сглаживание талии за счет ЛП, выбухание ствола ЛА, увеличение правых отделов, при контрастировании пищевода в косых проекциях видим его отклонение по дуге большого радиуса, признаки ЛГ, линии Керли (яркие горизонтальные линии в средних и нижних отделах легких, вызваны отеком междолевых щелей и переполнением лимфатических сосудов). ЭХОКГ При допплер-эхокардиографическом исследовании выявляется систолический поток крови, регургитирующей из ЛЖ в ЛП, и определяется объем митральной регургитации. При ЭхоКГ определяется увеличение ЛП и ЛЖ, устанавливается причина регургитации (кальциноз, вегетация и др.). Допплер-ЭхоКГ, сочетанный ревматический порок МК с преобладанием недостаточности. Дифференциальная диагностика. Голосистолический шум (одновременно с 1 тоном и продолжается всю систолу) может быть: - При трикуспидальной недостаточности: максимум – у левого края грудины, проводится в эпигастрий к правому краю грудины, громкость увеличивается на вдохе и сочетается с выраженными волнами венозного пульса, пульсацией печени и отеками (при МН максимум на 104 вержушке, проводится в подмышечную область и на основание сердца), будет наблюдаться диастолическое выбухание у левого края грудины из-за объемной перегрузки ПЖ при МН – усиленный верхушечный толчок, может быть выраженное расщепление 2 тона. - При ДМЖП максимум у левого края грудины и в 3-4 межреберье, проводится в разные стороны, громкость не зависит от фаз дыхания и зависит от размера дефекта, выраженное расщепление 2 тона, пальпируется систолическое дрожание. Лечение Консервативное лечение направлено на компенсацию сердечной недостаточности. С этой целью используются ингибиторы АПФ, диуретики, мононитраты. Показания к оперативному лечению: Отношение конечного систолического объема ЛЖ к поверхности тела более 55 мл/кв. м (в норме до 40 мл/кв. м) – по данным левой вернтрикулографии Увеличение конечного систолического размера ЛЖболее 45 мм – по данным ЭХОКГ. Виды оперативного вмешательства: протезирование МК, пластика митральногокольца. Ведение больных с протезами МК. 1. У больных с протезами МК обязательно назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина) под контролем МНО (2,5-3,5). 2. Профилактика инфекционного эндокардита. 3. Диспансерные осмотры, ЭХОКГ не реже 1 раза в 2 мес. в течение первого года, в дальнейшем – 1 раз в 6 мес. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Цель занятия Изучить особенности клинической картины, течения, диагностики, а также определить методы профилактики острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и прогноз больного. Конкретные задачи Студент должен знать: определение ОРЛ причины (этиологию) ОРЛ современные представления о патогенезе ОРЛ основные клинические симптомы ОРЛ методы верификации диагноза ОРЛ современные методы лечения больных ОРЛ профилактику ОРЛ определение прогноза больного Студент должен уметь: методически правильно собрать и интерпретировать жалобы и анамнез провести физикальное исследование больного сформулировать предварительный диагноз и обосновать его на основании клинических данных составить план обследования больного с учетом необходимости: а) верификации диагноза б) определения состояния органов и систем в) дифференциального диагноза основных клинических проявлений заболевания правильно оценить результаты исследований сформулировать клинический диагноз у больного с ОРЛ и обосновать его. составить схему лечения больного оценить прогностическую значимость заболевания 105 Мотивация Не являясь массовым заболеванием, ОРЛ тем не менее представляет серьезную проблему кардиоревматологии, в связи с нередким формированием пороков сердца, определяющих дальнейший прогноз болезни и развитием временной и стойкой нетрудоспособности. Вопросы для самоподготовки Определение понятий ОРЛ и хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) Основные жалобы и клинические проявления при ОРЛ Патогенез ОРЛ Принципы лечения ОРЛ Первичная и вторичная профилактика ОРЛ Прогноз больного при ОРЛ Задания для самоподготовки Составить схему известных данных о патогенезе ОРЛ Тактика лечения больных с ОРЛ Литература 1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону, М., 2005 2.Белов Б.С. ―Современные аспекты острой ревматической лихорадки‖ Лекция для врачей. Москва, 1998. 3.Кузьмина Н.Н. ―Проблема ревматизма у детей на современном этапе‖. Дет. ревмат., 1996. 4.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., ―Ревматизм‖ в кн. ―Ревматические болезни‖ (руководство для врачей под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.). М., ―Медицина‖, 1997. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных ß-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ. Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде ―Четыре книги болезней‖ писал: ―При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав‖. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни - ―ревматизм‖ (от греческого ―ревма‖ - течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца. Более чем за полтора века изучения данного тяжелого, нередко инвалидизирующего заболевания определена связь его развития со стрептококковой инфекцией, разработана и внедрена система диагностики, лечения и профилактики. Это способствовало повсеместному снижению заболеваемости ревматизмом к середине ХХ столетия. Однако в последние годы в силу ряда негативных социально-экономических процессов отмечена тенденция к нарастанию 106 заболеваемости ОРЛ во всех возрастных группах (преимущественно у детей) и первичной выявляемости ХРБС. Патоморфология Специфическим морфологическим признаком ОРЛ является ашофф-талалаевская гранулема. Ревматическая гранулема состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, иногда многоядерных, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистоцитов (миоциты Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток, лаброцитов (тучные клетки), единичных лейкоцитов. Ашофф- талалаевские гранулемы чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной ткани, в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочковой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, адвентиции сосудов, иногда в их стенке при ревматических васкулитах. Другим морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция, по существу своему аналогичная таковой в серозных оболочках, суставах. При ОРЛ наблюдается также поражение мышечных волокон в виде гипертрофии, атрофии, различных видов дистрофии и некробиотических процессов вплоть до полного лизиса с последующей регенерацией функциональных структур миоцитов при стихании ревматического процесса. Этиология и патогенез Развитие ОРЛ тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Имеющиеся данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (более 30%) распространенности БГСА- инфекций верхних дыхательных путей среди школьников. Таким образом, сохраняется потенциальная возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста. Помимо этого, больные ХРБС представляют собой "постоянно действующий" семейно-генетический фонд предрасположенности. В последние годы все больше накапливается данных, которые позволяют говорить о существовании "ревматогенных" БГСА-штаммов, обладающих высокой контагиозностью, тропностью к носоглотке, индукцией типоспецифических антител и др. Наибольшее подтверждение получила патогенетическая концепция о роли перекрестно реагирующих антигенов (феномен молекулярной мимикрии) - антигенных компонентов стрептококка и тканей организма. «Ревматогенные" стрептококки содержат эпитопы, способные перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином и сарколеммальной мембраной, синовией и мозгом, т.е. теми структурами, которые вовлекаются в патологический процесс при ОРЛ. Образуются циркулирующие иммунные комплексы к таким компонентам соединительной ткани, клапанов сердца, как структурные гликопротеины, протеогликаны, мукопротеины. В патогенезе ОРЛ немаловажное значение имеет прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления: М-протеин клеточной стенки, являющийся фактором вирулентности Т-протеин (фактор типоспецифичности стрептококка) гиалуроновая кислота капсулы, способная подавлять фагоцитарную активность нейтрофилов мукопептид, обладающий "эндотоксическим" действием цитоплазматическая мембрана, в составе которой имеются перекрѐстно реагирующие антигены с миокардом, например, типонеспецифический М-протеин Кроме того, имеется большая группа экзоферментов - продуктов метаболизма стрептококка, обладающих токсическими и антигенными свойствами: стрептолизины О и S, стрептокиназа и гиалуронидаза, 107 протеины и дезоксирибонуклеаза В и другие, в ответ на воздействие которых образуются противострептококковые антитела, обладающие патогенетическим действием. Экзоферменты стрептококка могут непосредственно вызывать тканевые повреждения, например, гиалуродиназа - деполимеризацию гиалуроновой кислоты, стрептокиназа - активацию кининовой системы, принимающей участие в развитии воспаления. Наряду с иммунопатологическими механизмами в развитии основных клинических проявлений ОРЛ большую роль играет воспаление, опосредованное химическими медиаторами, такими как лимфомонокины, кинины и биогенные амины, факторы хемотаксиса, и другими, приводящими к развитию сосудисто - экссудативной фазы острого воспаления. Таким образом, в развитии ОРЛ большая роль принадлежит стрептококку, оказывающему на организм токсическое и иммунопатологические воздействие и, возможно, вызывающему аутоиммунный процесс. Однако эти факторы могут реализоваться лишь в предрасположенном организме, в котором определяется комплекс нарушений в системе неспецифической и специфической защиты. При этом противострептококковый иммунитет характеризуется стойкостью ответной реакции на стрептококковые антигены. Диагностика При распознавании ОРЛ используется синдромный принцип, сформулированный отечественным педиатром А.А.Киселем в 1940 г., который в качестве диагностических критериев выделил пять признаков болезни: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д.Джонс отнес указанную пентаду синдромов к "большим" диагностических критериям, выделив наряду с ними "малые" клинические и лабораторные параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение. В таблице 2 представлена схема диагностических критериев Киселя-Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г. Кардит - ведущий синдром ОРЛ, выявляющийся в 90-95% случаев, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно митрального, реже - аортального клапанов), проявляющийся органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита повсеместно признается маловероятным при ОРЛ и является показанием для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной (в первую очередь вирусной) этиологии. При развитии кардита жалобы кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение, одышка) отмечаются преимущественно у детей. Чаще, особенно в дебюте заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость). Первыми объективными признаками кардита являются: нарушение частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже - брадикардия); увеличение размеров сердца, преимущественно влево; приглушение сердечных тонов, появление систолического шума. Характер систолического шума, его локализация определяются степенью вовлечения в процесс миокарда и эндокарда. При миокардите шум, как правило, слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца. При развитии митрального вальвулита выслушивается продолжительный дующий систолический шум с максимумом на верхушке и в точке Боткина, усиливающийся на левом боку и при нагрузке, проводящийся в аксиллярную область. Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании клапанных пороков сердца. На ЭКГ при кардите нередко выявляются нарушения ритма (тахи- или брадиаритмия, миграция водителя ритма, иногда экстрасистолия, мерцательная аритмия), замедление атриовентрикулярной проводимости преимущественно I степени, нарушения реполяризации желудочков, удлинение электрической систолы. На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость 108 эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования с использованием допплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в том числе выявить митральную или аортальную регургитацию как ранний признак вальвулита. С учетом изложенного данные ЭхоКГ-исследования включены в состав "малых" модифицированных диагностических критериев ОРЛ. Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ - четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными пороками сердца, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20-25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные пороки сердца формируются в 90% случаев. Ревматический полиартрит (60-100% случаев) - мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже - локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и редко (10-15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы - преходящий олигоартрит и - реже - моноартрит. Отличается быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии. В 10-15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. По сравнению с мигрирующим полиартритом она имеет меньшую специфичность для ОРЛ и поэтому относится к малым диагностическим критериям заболевания. Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется у 6-30% больных детей и редко у подростков. Чаще поражаются девочки и девушки. Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдаются в различных сочетаниях и с вариабельной степенью выраженности: хореические гиперкинезы мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) расстройства статики и координации сосудистая дистония психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.) Среди отдельных клинических признаков хореи описывают симптомы "дряблых плеч"(при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи), Черни (втяжение подложечной области при вдохе), "глаз и языка Филатова" (невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык), (хореической руки" - сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки, Гордона (задержка обратного сгибания голени при вызывании коленного рефлекса в результате тонического напряжения четырехглавой мышцы бедра). Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и прооксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений). |