Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
При оценке болей могут быть выделены 3 группы больных: с типичной клиникой стенокардии (все критерии) с возможной клинической картиной стенокардии (2 и более критерия) некардиальные боли Следует помнить, что стенокардия может провоцироваться такими состояниями как анемия, тиреотоксикоз, гипертонический криз и др. Дифференциальный диагноз: при поведении дифференциального диагноза особое место уделяется болевому синдрому. Локализация боли Заболевания Область грудины Область левой половины грудной клетки Область эпигастрия Область правого подреберья Левая рука Стенокардия; аорталгия; перикардит; болезни пищевода; ТЭЛА; болезни органов средостения Межреберная невралгия; ТЭЛА; пневмония; плеврит; пневмоторакс; мышечные боли; поддиафрагмальный абсцесс; опоясывающий лишай Болезни пищевода; болезни желудочно- кишечного тракта; заболевания поджелудочной железы; диафрагмальный плеврит; пневмония Болезни печени и желчного пузыря; пневмония, плеврит; поддиафрагмальный абсцесс Заболевания позвоночника; болезни плечевого сустава, заболевания спинного мозга и позвоночника. Нестабильная стенокардия Определение Течение ИБС, проявляющееся быстрым нарастанием коронарной недостаточности, когда резко повышается риск развития ИМ или ВКС. Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ 8 нет подъемов сегмента ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. Патогенез Основной причиной дестабилизации стенокардии является формирование тромбоцитарного тромба. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозия. Разрыву чаще подвергается «нестабильная» бляшка, обладающая следующими свойствами: расположена эксцентрично; имеет подвижное, «растущее» липидное ядро, занимающее более 50% объема бляшки, покрыта тонкой соединительно-тканной покрышкой; содержит большое количество макрофагов и Т-лимфоцитов. Надрыву и разрыву бляшки способствуют: накопление в бляшке ЛПНП и их окисление, значительное давление току крови на края бляшки, курение, выраженное повышение АД, интенсивная физическая нагрузка. Далее запускается процесс внутрикоронарного тромбообразования, который течет по всем законам внутрисосудистого гемостаза с активацией тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания. В большинстве случаев тромб, расположенный на атеросклеротической бляшке, имеет протяженность около 1 см и состоит из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов. Davies в 1990 г. установил, что образование тромба, окклюзирующего просвет сосуда, происходит в 3 стадии: кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку; формирование внутрикоронарного тромба, вначале необтурирующего; распространение тромба по длине и прежде всего в просвет коронарной артерии с полной ее окклюзией. Развитие коронароспазма обусловлено дисфункцией эндотелия и влиянием вазоконстрикторных веществ, выделяемыми тромбоцитами во время формирования тромба. В настоящее время в практическую практику введен термин «острый коронарный синдром». Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда. Включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам и нестабильная стенокардия. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией. Клинические варианты нестабильной стенокардии: -впервые возникшая (в течение 1 мес. 3-4 ФК или спонтанные приступы) - прогрессирующая (в течение 2 месяцев с повышением на 1ФК и достижением 3-4 ФК) - ранняя постинфарктная(в течение 2 недель после ОИМ) - приступы ОКН (острая коронарная недостаточность – промежуточный коронарный синдром). ОКН: боли более 15-20 мин, купирование аналгетиками, изменения сегмента ST сохраняются до 24 часов, повышение трансаминаз (до50%) и КФК (допускается в 2 раза), в течение суток. Диагностика стенокардии. Диагноз стенокардии является клиническим, основанный на подробном анализе болевого синдрома. Даже при отсутствии изменений по данным инструментальных исследований (в том числе и коронарографического) типичная клиническая картина дает основания для постановки диагноза стенокардии. Если диагноз - клинический, нужны ли дополнительные методы?! Функциональные исследования при стенокардии необходимы с нескольких точек зрения: 9 1. диагноз должен верифицироваться выявлением ишемии во время болей; 2. на основании полученных данных может быть оценен высокий риск неблагоприятного исхода и выбрана дальнейшая тактика ведения пациента. Объективные данные Признаки атеросклероза: - сухожильные ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы - систолический шум (митральная регургитация при ишемической дисфункции папилярных мышц) - стенотический шум над сонными артериями - перемежающаяся хромота с поражением подвздошных артерий и синдромом Лериша Диагностика других заболевании, протекающих с синдромом стенокардии (аортальный порок сердца, аневризма аорты). Лабораторные методы 1. липиды крови (дислипидемии) 2. уровень глюкозы натощак (сахарный диабет) Неинвазивные методы обследования. ЭКГ в покое (межприступный период) У 70% ЭКГ признаки отсутствуют или носят неспецифический характер. ЭКГ во время приступа или при суточном мониторировании Ишемические изменения ЭКГ: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, элевация ST. Эти изменения исчезают сразу после купирования болей. Показания к суточному мониторированию ЭКГ при стенокардии: верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напряжения оценка функционального класса стенокардии оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для выявления «ишемических» аритмий, появляющихся во время эпизодов транзиторной ишемии выявление возможных противопоказаний для назначения антиангинальных препаратов (брадикардия, СА и АВ блокады) Повторное мониторирование ЭКГ проводят для: оценка динамики заболевания контроль эффективности антиангинальной терапии определить безопасность расширения режима у больных с нестабильной и постинфарктной стенокардией Нагрузочные тесты (велоэргометрия (ВЭМ), тредмил-тест) Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при стенокардии. Представляют собой достижение субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола) при выполнении ступенчато возрастающей нагрузки под контролем ЭКГ на велоэргометре или пешеходной дорожке. ЭКГ признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда – горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 2 мм или увеличение смещения относительно исходного уровня. Основные показания: - верификация диагноза; - дифференциальный диагноз болевого синдрома; - определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса стенокардии; - выявление пациентов из группы высокого риска неблагоприятного исхода ИБС; - оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС. 10 Противопоказания для проведения нагрузочных проб: Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Острый миокардит или перикардит Нарушения ритма (блокады, частые пароксизмы суправенрикулярной или желудочковой тахикардии) Сердечная недостаточность II-IV функционального класса NYHA Некорригированная артериальная гипертензия (АД > 190\110мм рт ст) Острый тромбофлебит Декомпенсированный сахарный диабет Инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев Острые инфекционные заболевания Ортопедические дефекты, препятствующие проведению пробы Критерии оценки: положительный, отрицательный (85%), сомнительный Чреспищеводная стимуляция – ишемический тест. Ишемический тест проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб или невозможности их выполнения в полном объеме. Ишемический тест моделирует коронарную недостаточность путем постепенного увеличения частоты желудочковых сокращений до субмаксимальных значений или до появления признаков ишемии миокарда. Перед проведением теста необходимо отменить все антиангинальные препараты, кроме нитроглицерина, применяемого во время приступов стенокардии. Причины прекращения ишемического теста: Появление и нарастание ангинозных болей Выявление ишемических изменений ЭКГ Возникновение нарушений ритма Достижение намеченной частоты стимуляции Гипертензивная реакция Отказ пациента от продолжения теста Тест считается положительным при появлении: 1. ишемических изменениях ЭКГ: - эпизоды элевации ST более чем на 1 мм; - эпизоды плоской или косонисходящей депрессии ST на 1 мм в пяти и более комплексах QRS-T - эпизоды косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм 2. ангинозных болей. Стресс – ЭХО. Выполняется для верификации диагноза ИБС. - с физической нагрузкой - с лекарственными препаратами (добутамин, дипиридамол, аденозин) Выявляются нарушения движения стенок ЛЖ: зоны гипокинении или акинезии. Перфузионные изотопные методики. Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением при помощи введения изотопов: таллия или технеция. Также используются стресс методы: физическая нагрузка или лекарства (дипиридамол, аденозин). Радионуклидная вентрикулография (радиоактивный йод альбумин) – оценка сократительной функции миокарда. 11 Проба с эргометрином Выполняется для диагностики вазоспастической стенокардии. Показанием для проведения пробы являются спонтанные приступы болей в грудной клетке ишемического генеза при отрицательных результатах неинвазивных и инвазивных методов обследования. Инвазивные методы обследования. Коронарная ангиография – это метод рентгенологического исследования короарных артерий с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом. Основные показания: больные стабильной стенокардией напряжения I-II ФК, перенесших ИМ больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей (левожелудочковой) сердечной недостаточностью больные стабильной стенокардией III-IV ФК при неэффективности антиангинальной терапии больные стабильной стенокардией напряжения с блокадой ножек пучка Гиса в сочетании с признаками ишемии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда больные ИБС в сочетании с аортальными пороками сердца, требующими хирургической коррекции больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, направляемых на хирургическое лечение больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции. Противопоказания: при наличии лихорадки при тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов при выраженной тотальной сердечной недостаточности при острых нарушениях мозгового кровообращения при тяжелых нарушениях желудочкового ритма. Вентрикулография – контрастирование ЛЖ, выполняется во время КАГ, что дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров: обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо и акинезии) диагностировать аневризму ЛЖ выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли) оценить состояние клапанного аппарата сердца оценить систолическую функцию ЛЖ Функционально значимым является: окклюзия, стеноз более 75%, главный ствол 50-% и более. Коронарная ангиоскопия. Внутрикоронарное УЗИ. Пример формулировки диагноза: Основной - ИБС. Прогрессирующая стенокардия - стабилизация на уровне II-ФК от 10.10.2003. 12 Лечение стабильной стенокардии 1. Воздействие на факторы риска В рекомендациях по ведению больных стабильной стенокардией Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца (1999) к мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов (класс I), отнесены: лечение артериальной гипертонии; прекращение курения; лечение сахарного диабета; физические тренировки; гиполипидемическая терапия (достижение целевых уровней холестерина и липопротеидов низкой плотности); снижение избыточной массы тела при наличии артериальной гипертонии, дислипидемии или сахарного диабета. Лечение артериальной гипертонии В обширных проспективных исследованиях (свыше 400 000 человек) установлена линейная зависимость между повышением уровня систолического и/или диастолического артериального давления (АД) и риском ИБС. Антигипертензивная терапия снижает риск осложнений у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте. При этом следует добиваться снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диабета, почечной или сердечной недостаточности - менее 130/85 мм рт. ст. При выборе антигипертензивных препаратов предпочтение у больных СС должно отдаваться лекарствам с благоприятным действием и на собственно ИБС: β - адреноблокаторам (в особенности при наличии тахикардии, аритмии сердца, инфаркта миокарда в анамнезе), антагонистам кальция (преимущественно при недостаточной эффективности или плохой переносимости β - адреноблокаторов), ингибиторам АПФ (для предупреждения ремоделирования левого желудочка и предупреждения сердечной недостаточности). Прекращение курения Курение является фактором риска, повышающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50 %. У курящих повышается уровень фибриногена и карбоксигемоглобина в крови, снижается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), возрастает адгезия тромбоцитов и наклонность к спазму коронарных артерий. Вероятность возникновения инфаркта миокарда снижается уже в первые месяцы после отказа от курения. 13 Гиполипидемическая терапия Целесообразность гиполипидемической терапии у больных ИБС и, в частности, при СС декларировалась всегда, но лишь в 90-е годы было доказано значительное снижение коронарной и общей летальности, частоты возникновения инфаркта миокарда и потребности в аортокоронарном шунтировании (АКШ) при снижении уровня общего холестерина крови (исследование 4S с использованием симвастатина - Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). В настоящее время основным общепринятым показателем является уровень ЛНП, хотя, разумеется, принимается во внимание и весь липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛВП и очень низкой плотности, триглицериды. У большинства больных соблюдение диеты недостаточно для коррекции липидного спектра до оптимальных величин: общий уровень холестерина ниже 192 мг/дл (5,0 ммоль/л) и холестерин ЛНП ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Ведущую роль в гиполипидемической терапии играют статины, назначаемые под контролем функциональных печеночных показателей с учетом и других возможных побочных эффектов: желудочная и кишечная диспепсия, головная боль, астения, миалгия и др. В настоящее время для коррекции дислипидемий используют: ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины); производные фиброевой кислоты (фибраты); никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы; секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы; полиненасыщенные ЖК (рыбий жир). Лечение сахарного диабета Сахарный диабет II типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3 - 10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете I типа. Необходимость адекватной гипогликемической терапии (в частности, у больных СС) является общепризнанной, хотя убедительных доказательств ее влияния на течение ИБС к настоящему времени не имеется. Физические тренировки В качестве положительных эффектов физических нагрузок (не менее 30 мин 3 - 4 раза в неделю) отмечают улучшение психологического статуса, увеличение толерантности к физической нагрузке, благоприятное изменение профиля липопротеидов в крови. Необходим строго индивидуальный подход к выбору режима и вида физических тренировок. По-видимому, ходьба (бег) и плавание представляют наибольшие возможности для подбора адекватных нагрузок. Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает при СС с низкой толерантностью к физическим нагрузкам использование тренировок малой интенсивности. 2. Медикаментозное лечение Принципиально существуют два пути воздействия: увеличение доставки и уменьшение потребности в кислороде. Основные антиангинальные препараты |