Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Этиология Хотя этиология эссенциальной АГ (ГБ) остается неизвестной, в настоящее время уже хорошо изучены некоторые неблагоприятные факторы (факторы риска), предрасполагающие к развитию ГБ, а также многие патогенетические механизмы формирования заболевания. К числу наиболее значимых из них относятся следующие: 1. Наследственная предрасположенность. Доказано, что лица, родители которых страдали ГБ, имеют более высокий риск развития этого заболевания и более высокую смертность от сердечно-сосудистых болезней. Имеющаяся генетическая предрасположенность к возникновению АГ, как правило, реализуется только под действием некоторых неблагоприятных факторов окружающей среды и изменения образа жизни современного человека. Некоторые исследователи считают, что в основе наследственной предрасположенности лежит дефект мембранного транспорта ионов. При некоторых формах гипертензии описаны нарушения транспорта Na + через клеточные мембраны (в первую очередь гладких мышц сосудов), обусловленные дефектом или торможением Na + -K + -насоса 40 (Na + -K + -АТФазы) или увеличением проницаемости мембран для Na + . В результате увеличивается количество внутриклеточного Na + , что повышает чувствительность клеток к симпатическим стимулам (вероятно, за счет параллельного увеличения внутриклеточной концентрации Са 2+ ). 2. Избыточное потребление поваренной соли (NаС1). Доказано, что для взрослого человека адекватное поступление NаС1 составляет 3,5-4,0 г соли в сутки (или около 60-70 мэкв натрия). Избыточное поступление натрия с пищей приводит к увеличению осмотического давления, объема внеклеточной жидкости и ОЦК, что сопровождается возрастанием сердечного выброса и тенденцией к подъему АД. Кроме того, повышение концентрации внутриклеточного Na + , согласно Nа + -Са 2+ -обменному механизму, сопровождается увеличением внутриклеточной концентрации ионов Са 2+ и, соответственно, увеличением тонуса гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что также ведет к подъему АД. 3. Чрезмерное потребление алкоголя. Приводит, прежде всего, к уменьшению чувстви- тельности барорецепторов аорты и синокаротидной зоны, в связи с чем нарушается центральная регуляция АД. 4. Ограничение физической активности (гиподинамия). Приводит к детренированности организма и резкому снижению адаптационных возможностей не только мышечной системы, но и систем кровообращения, дыхания и др. 5. Ожирение. Способствует существенному (в 2-6 раз) увеличению риска развития АГ (ВОЗ, 1996). При ожирении часто выявляется так называемый метаболический синдром, лежащий в основе выраженных нарушений эндотелиальной функции (с преобладанием прессорных стимулов в местной регуляции сосудистого тонуса, что приводит к прогрессирующему повышению АД). Кроме того, для больных ожирением характерны гиперлипидемии, ассоциирующиеся с частым атеросклеротическим поражением артерий, что способствует повышению ригидности сосудистой стенки и извращенным вазоконстрикторным реакциям на физиологические внешние раздражители. 6. Гиперлипидемия. Способствует структурно-функциональным изменениям артерий большого круга кровообращения (атеросклероз) и стабилизации повышенных цифр АД. 7. Курение также оказывает определенное влияние на уровень АД, прежде всего благодаря повреждению функции эндотелия и активации вазоконстрикторных эндотелиальных факторов (тканевой АII, эндотелин и др.). 8. Возраст - относится к числу важнейших немодифицируемых факторов риска АГ. С возрастом снижается функциональная активность большинства регуляторных систем, обеспечивающих оптимальный уровень АД. Имеется прямая зависимость заболеваемости АГ от возраста. Например, у лиц старше 65 лет АГ встречается в 50% случаев. Патогенез Уровень АД, как известно, определяется тремя основными гемодинамическими по- казателями: 1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою очередь зависит от сократимо- сти миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов. 2. Величиной общего периферического сопротивления (ОПСС), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (артериол), выраженности структурных изменений их сосу- дистой стенки, жесткости артерий эластического типа (крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови и других параметров. 3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК). Контроль за соотношением трех гемодинамических показателей и уровнем АД обеспечивается сложной многоступенчатой системой регуляции, которая представлена следующими ее компонентами: центральным звеном регуляции (вазомоторным центром); артериальными баро- и хеморецепторами; симпатической и парасимпатической нервными системами, включая клеточные α- и β-адренорецепторы, М-холинорецепторы и т.д.; ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС); 41 предсердным натрийуретическим фактором (ПНУФ); калликреин-кининовой системой; эндотелиальной системой местной регуляции сосудистого тонуса, включая NО, ЭГПФ, РGI 2 , эндотелин, АII и др. Многообразие факторов, влияющих на уровень АД, объясняет всю сложность патогенеза ГБ и ее полиэтиологичность. Это объясняет также существование множества гипотез этиологии и патогенеза эссенциальной АГ, каждая из которых не противоречит, а лишь дополняет наши представления о механизмах формирования и прогрессирования данного заболевания. Нейрогенная концепция формирования АГ сложилась в 30-40-е годы прошлого столетия. Сторонники этой концепции (Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников и др.) придавали ведущее значение в патогенезе ГБ нарушениям центральной регуляции кровообращения, возникающим в результате «невроза» высших корковых и гипоталамических центров, который формируется под действием длительной психической травматизации и отрицательных эмоций. Эта гипотеза господствовала в отечественной медицинской науке в течение нескольких десятков лет. Она дополнялась представлениями о нарушении при ГБ афферентного и эфферентного звеньев центральной регуляции — прессорных и депрессорных барорецепторов аорты и синокаротидной зоны, а также о гиперактивации САС. По современным представлениям, бóльшее значение в формировании АГ имеют нарушения функционирования других механизмов регуляции АД: САС, РАС, РААС, калликреин-кининовой системы, ПНУФ, эндотелиальная дисфункция и т.д. Роль гиперактивации симпато-адреналовой системы (САС). В большинстве случаев АГ, особенно на ранних стадиях формирования заболевания, протекает с выраженной гиперактивацией САС — гиперсимпатикотонией, которая является не столько результатом «кардиоваскулярного невроза» сосудодвигательного центра, сколько отражает дез-адаптацию самой системы кровообращения к обычным физиологическим нагрузкам (физическим и эмоциональным). Именно гиперсимпатикотония инициирует целый каскад регуляторных нарушений, так или иначе влияющих на уровень АД: увеличение сократимости ЛЖ и ЧСС, что сопровождается ростом сердечного вы- броса (МО); стимуляция норадреналином, выделяющимся в пресинаптической щели, α 1 -адре- норецепторов гладкомышечных клеток артериол, что ведет к повышению сосуди- стого тонуса и величины ОПСС; стимуляция (через β-адренорецепторы) юкстагломерулярного аппарата почек (ЮГА), что приводит к активации РААС: ангиотензин II способствует повышению тонуса артериальной стенки, а альдостерон — задержке натрия и увеличению ОЦК. веноконстрикция, возникающая под действием норадреналина, ведет к увеличению венозного возврата крови к сердцу, возрастанию преднагрузки и МО. Таким образом, на фоне гиперактивации САС повышается активность целого ряда прессорных механизмов, регулирующих АД: увеличивается МО, ОПСС, ОЦК и т.д. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Активация РААС играет ведущую роль в формировании АГ и ее последствий, в частности гипертрофии миокарда ЛЖ и клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Усиление секреции ренина в ЮГА почек происходит, как известно, не только в результате падения перфузи-онного давления в сосудах почек, но и под действием усиленной симпатической импуль-сации, характерной для больных с формирующейся АГ. Под действием ренина, циркулирующего в крови, образуется ангиотензин I (AI), который, подвергаясь воздействию АПФ (преимущественно в легких, плазме и почках), превращается в ангиотензин II (АII) — главный компонент РАС. Под его действием про- исходит: системное повышение тонуса артерий мышечного типа и увеличение ОПСС; повышение тонуса вен и увеличение венозного возврата крови к сердцу, возрастание преднагрузки; положительный инотропный эффект, сопровождающийся увеличением сердечного выброса; 42 стимуляция альдостерона и задержка Na + и воды в организме, в результате чего возрастает ОЦК и содержание Na+ в гладкомышечных клетках; стимуляция пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов. Действие ангиотензина II на гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты опосредуется с помощью ангиотензиновых рецепторов — AT 1 и АТ 2 . Рецепторы AT 1 реализуют в основном вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II, а рецепторы АТ 2 — преимущественно стимуляцию клеточной пролиферации. Следует помнить, что трансформация AI в АII может происходит не только под дей- ствием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Возможен альтернативный путь образования АН с помощью тканевой химазы и других соединений. Важно помнить, что РААС функционирует не только как эндокринно-гуморальная система, эффект которой обусловлен циркулирующим АII. Последний обеспечивает, главным образом, краткосрочные эффекты системной и регионарной циркуляции: системную и почечную вазоконстрикцию; усиление секреции альдостерона, реабсорбции Na + и воды почками; положительное хронотропное и инотропное влияние па миокард. Эти влияния, несомненно, имеют большое значение в генезе АГ. Еще более важным для формирования эссенциальной АГ имеет тканевой ренин- ангиотензиновый эндотелийзависимый механизм, регулирующий регионарное кровообращение различных сосудистых областей. Ангиотензин II, образующийся в тканях (в эндотелии сосудов), регулирует долговременные клеточные и органные эффекты РААС: местную и органную вазоконстрикцию, ведущую, в частности, к росту ОПСС; гипертрофию сосудистой стенки и миокарда ЛЖ; активацию фибропластического процесса в сосудистой стенке; активацию тромбоцитов; повышение тонуса эфферентных артериол клубочков и увеличение реабсорбции Na + в канальцах. Тканевая РААС находится в тесном взаимодействии с другими эндотелийзависимыми факторами, как прессорными, так и депрессорными, оказывая существенное влияние на секрецию эндотелиального брадикинина, NO, эндотелинов и др. Роль минералкортикоидов. Альдостерон и другие минералкортикоиды, вырабатываемые корой надпочечников (дезоксикортикостерон — ДОК и кортикостерон), обусловливают усиленную реабсорбцию Na + канальцами почек и ведут к задержке ионов Na + в организме. Избыток Na + способствует, в свою очередь, увеличению секреции вазопрессина — антидиуретического гормона (АДГ), что сопровождается уменьшением диуреза и задержкой воды в организме. Следствием этих двух процессов является: увеличение ОЦК, ведущее, в том числе, к возрастанию АД; увеличение внутриклеточной концентрации ионов Na + , а вслед за ними — ионов Са 2+ (в соответствии с Nа + -Са 2+ -обменным механизмом), что резко повышает чув- ствительность сосудистой стенки даже к обычным физиологическим прессорным стимулам (катехоламинам и ангиотензину II); повышение внутриклеточной концентрации Na + , способствующее набуханию и сни- жению эластичности сосудистой стенки, вследствие чего способность артерий рас- ширяться во время прихода в данную сосудистую область пульсовой волны резко уменьшается. Роль предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ). Предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ) принимает участие в сохранении нормального объема внеклеточной жидкости за счет стимуляции натрийуреза. Если имеется нарушение выделения почками ионов Na + , которое сопровождается увеличением ОЦК и объема предсердий и желудочков сердца, активность ПНУФ и натрийурез возрастают. Обычно этот механизм реализуется за счет ингибирования предсердным натрийуретическим фактором клеточной Nа + - К + -АТФазы. В результате возрастает внутриклеточная концентрация Na + и, соответственно, ионов Са 2+ , что повышает тонус и реактивность сосудистой стенки. 43 Нарушение экскреторной функции почек. Его связывают с первичными на- следственными дефектами внутрипочечной гемодинамики и ретенции Na + и воды почками. Характер таких дефектов не совсем ясен. J.H. Laragh (1989) и другие считают, что у больных эссенциальной АГ имеет место врожденный дефект части нефронов, который проявляется гипоперфузией этих нефронов, что в конечном счете приводит к закономерному возрастанию реабсорбции Na + в канальцах почек. Дисфункция эндотелия. Эндотелий продуцирует NO, эндотелин, простациклин, цАМФ, брадикинин, тромбоцитарный активирующий фактор и ангиотензин II (тканевой). Повреждение эндотелия, обусловленное действием различных неблагоприятных факторов (гемодинамическая перегрузка, курение, алкоголь, возрастные инволютивные изменения эндотелия и др.), сопровождается нарушением его функционирования — дисфункцией эндотелия. Возникает неадекватный регуляторный ответ сосудистой стенки на обычные гемодинамические ситуации. У больных эссенциальной АГ обусловленная эндотелием вазодилатация подавляется за счет избыточной продукции субстанций, обладающих сосудосуживающим эффектом. При АГ особое значение приобретают активация тканевой эндотелийзависимой ренин-ангиотензиновой прессорной системы, избыточное выделение эндотелинов и угнетение тканевой калликреин- кининовой системы, оксида азота (NO), эндотелиального гиперполяризующего фактора (ЭГПФ) и т.д. Мозаичная теория. Согласно этой теории, поддержание высокого АД обусловлено участием многих факторов, даже если первоначальный подъем был вызван лишь одним из них, например взаимодействием симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин- альдостероновой системы. В этом случае возбуждение симпатических нервов, иннервирующих ЮГА почек, вызывает высвобождение ренина; ангиотензин II в свою очередь стимулирует центры вегетативной системы в мозгу, усиливая симпатическую активность. Однако ангиотензин увеличивает также продукцию альдостерона, что ведет к задержке натрия в организме; избыток же внутриклеточного Na повышает чувствительность гладких мышц сосудов к симпатической стимуляции. Таким образом: 1. стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей: ростом ОПСС; увеличением сердечного выброса (МО); увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) 2. Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются: активация САС (реализуется преимущественно через α 1 -адренорецепторы сосудов); активация РАС (почечной и тканевой); повышение продукции минералкортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС; чрезмерная выработка АДГ; нарушение мембранного транспорта катионов (Na + , Ca 2+ , К + , Н + ); нарушение экскреции Na + почками; дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого АII, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NO, ЭГПФ, PGI 2 и др.); структурные изменения средних и мелких артерий (гипертрофия, гиалиноз и т.д.); нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД. Морфологические изменения Одним из важнейших проявлений ГБ является нарушение структуры и функции так называемых органов-мишеней, к которым относятся: сердце; головной мозг; почки; 44 сосуды (в частности, сосуды сетчатки и других областей). В основе поражения органов-мишеней лежит характерное для ГБ нарушение структуры и функции артериальных сосудов, кровоснабжающих эти органы. К числу наиболее характерных для ГБ изменений сосудов относятся: 1. Гипертрофия стенок артерий мышечного типа. Увеличивается индекс Керногана, т.е. отношение толщины сосудистой стенки к диаметру сосуда. Развитие гипертрофии гладких мышц артерий объяснятся преимущественно действием тканевой РАС и эндотелинов. 2. Дегенеративные изменения артерий в виде инфильтрации сосудистой стенки белками плазмы (гиалиноз), проникающими сюда под действием повышенного гидроста- тического давления (артериолосклероз). 3. Уменьшение числа функционирующих артериол, возникающее в результате проли- ферации эндотелия, гипертрофии гладкомышечных клеток, дегенеративных изменений стенки сосуда и микротромбозов. Эти изменения индуцируются эндотелийзави-симыми или циркулирующими в крови соединениями (АII, фактор роста, катехол-амины, инсулин и др.). 4. Атеросклероз крупных артерий с образованием атеросклеротических бляшек, сужением просвета сосуда и значительным нарушением регионарного кровообращения. В области атеросклеротических бляшек возможно образование пристеночных или окклюзирующих тромбов. Поражение сердца при эссенциальной АГ проявляется: гипертрофией миокарда ЛЖ; развитием сердечной недостаточности (левожелудочковой или бивентрикулярной) при наличии систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ; клиническими и инструментальными признаками коронарного атеросклероза (ИБС); высоким риском внезапной сердечной смерти. Иногда для обозначения этих изменений, развившихся на фоне ГБ, применяют термин «гипертоническое сердце». Гипертрофия миокарда ЛЖ обусловлена прежде всего увеличением постнагрузки, что способствует росту напряжения стенки ЛЖ. Большое значение в формировании гипертрофии имеет активация тканевой РАС, ведущая к увеличению выработки АII, который через рецепторы АТ2 воздействует па кардиомиоциты, вызывая их гипертрофию. Для поражения |