Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН 57 Режим дозирования лекарственных препаратов Таблица 8. Название Доза Кратность приема ИАПФ Каптоприл 25-50 мг 3-4 раза в сутки Эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки Периндоприл 2-8 мг 1 раз в сутки Блокаторы АР Диован 80-160 мг 1-2 раз в сутки Бета-блокаторы Метопролол 25-100 мг 2-3 раза в сутки Атенолол 25-100 мг 1-2 раза в сутки Бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки Бетаксолол 5-10 мг 1 раз в сутки Са-блокаторы Амлодипин 5-10 мг 1 раз в сутки Коринфар-ретард 20 мг 2 раза в сутки Дилтиазем 60 мг 3 раза в сутки Диуретики Арифон 2,5 мг 1 раз в сутки Гипотиазид 25 мг 1 раз в сутки утром Фуросемид 20-40 мг 1 раз в сутки утром Пр-ты центр. действия Физиотенз 200 мг 1 раз в сутки Неотложные состояния Гипертонический криз Гипертонический криз — это внезапное повышение АД, нередко сопровождающееся значительным ухудшением церебрального, коронарного, почечного кровообращения, что существенно повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений: инсульта, ИМ, субарахноидального кровоизлияния, расслоения стенки аорты, отека легких, острой почечной недостаточности (осложненный гипертонический криз). В основе гипертонического криза лежит не только необычно высокий подъем АД, но и срыв местной саморегуляции мозгового, коронарного или почечного кровообращения с развитием гипоперфузии или гиперперфузии органов-мишеней, нарушением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлияниями и отеком ткани органа и снижением его функции. Согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ гипертонический криз диагностируется при по- вышении диастолического АД > 120 мм рт. ст. В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД > 120 мм рт.ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. В клинической картине, помимо повышения АД, преобладают возбуждение, беспо- койство, страх, тахикардия, одышка. Весьма характерно чувство «внутренней дрожи», холодный пот, «гусиная» кожа, тремор рук, гиперемия лица. Возможен небольшой суб- фебрилитет. Нарушение местного мозгового кровотока проявляется головной болью, иногда го- ловокружением, тошнотой, однократной рвотой. Гипертонические кризы подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнѐнные (нежизнеугрожающие) ГК. У всех больных с ГК требуется быстрое снижение АД. Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует 58 снижения АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считается осложненным, в следующих случаях: гипертоническая энцефалопатия; мозговой инсульт; острый коронарный синдром (ОКС); острая левожелудочковая недостаточность; расслаивающая аневризма аорты; гипертонический криз при феохромоцитоме; преэклампсия или эклампсия беременных; тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения; гипертонический криз на фоне приема амфетаминов, кокаина и др. Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии МИ целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД должно снижаться постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, цереброваскулярными заболеваниями также требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента. Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК: Вазодилататоры: o эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ); o нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ); o нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление). Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС); Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому); Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ); Нейролептики (дроперидол); Ганглиоблокаторы (пентамин). Неосложнѐнный гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение антигипертензивных лекарственных средств (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. Показания к госпитализации Показаниями к госпитализации больных АГ служат: неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ; 59 трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ. Показания к экстренной госпитализации: ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.; злокачественная АГ. Прогноз По данным Американского комитета по изучению и контролю АГ, адекватная регуляр- ная терапия больных АГ позволяет снизить частоту смертей от инсультов на 54%, а от ИМ — на 43%. Риск сердечно-сосудистой смертности снижается при этом на 20%, а риск общей смертности (в том числе от онкологических и других заболеваниях) — на 13%. АРИТМИИ Цель занятия: Закрепить теоретические знания студентов о нарушениях ритма сердца (НРС), в том числе экстрасистолии (Э), фибрилляции предсердий (ФП) и трепетании предсердий (ТП); обучить студентов методически правильно обследовать больного аритмиями, сформулировать диагноз, назначить лечение, определить методы профилактики НРС и их осложнений, оценить прогноз больного. Конкретные задачи Студент должен знать: определения различных видов аритмий (экстрасистолии, ФП, ТП); причины (этиологию) основных видов нарушений ритма; современные представления о механизмах и патогенезе аритмий; современную классификацию нарушений ритма; основные жалобы больного с НРС и основные клинические симптомы аритмий принципы обследования больных аритмиями и методы исследования (лабораторные и инструментальные), используемые для установления диагноза, оценки риска осложнений, контроля эффективности терапии; общие принципы ведения больных НРС, методы немедикаментозного лечения и принципы лекарственной терапии различных видов аритмий; наиболее важные осложнения аритмий, принципы их терапии; принципы первичной и вторичной профилактики аритмий; определение прогноза больного. Студент должен уметь: методически правильно собрать жалобы и анамнез; провести объективное исследование с учетом особенностей обследования больного с нарушениями ритма; сформулировать предварительный диагноз и обосновать его на основании клинических данных; составить план обследования больного с учетом необходимости: а) верификации диагноза, б) дифференциального диагноза, в) определения причины заболевания, г) выявления факторов риска развития осложнений, д) определения дальнейшего прогноза; правильно оценить результаты исследований (анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, результаты исследования гормонов крови, электрокардиограмму, 60 заключение суточного мониторирования ЭКГ, рентгенограмму грудной клетки, заключение эхокардиографического исследования); сформулировать клинический диагноз у больного с нарушениями ритма и обосновать его; составить план лечения конкретного больного в соответствии с современными рекомендациями по нарушениям ритма; определить дальнейший прогноз конкретного больного, дать индивидуальные рекомендации по профилактике. Мотивация Нарушения ритма сердца характеризуются довольно высокой распространенностью в популяции. У здоровых людей при мониторной регистрации ЭКГ в течение суток наджелудочковые экстрасистолы (преимущественно предсердные) находят в 43-63% случаев, желудочковые экстрасистолы удается уловить у 2/3 людей со здоровым сердцем, при этом у 80% людей их меньше 24-30 за сутки. При заболеваниях сердца количество экстрасистол обычно выше, их характер и значение более серьезные. Клиническое значение экстрасистол определяется их отрицательным влиянием на гемодинамику и способностью провоцировать более тяжелые нарушения ритма: ФП (ТП), наджелудочковые и желудочковые тахикардии. В связи с этим важно уметь оценить характер экстрасистолии (функциональная, органическая) и ее клиническое значение. Фибрилляция предсердий встречается в 0,4% среди взрослой популяции людей, у лиц старше 60 лет она регистрируется в 2-4% случаев. В связи с серьезным клиническим значением ФП (отрицательное воздействие на кардиогемодинамику, высокий риск тромбоэмболических осложнений) важна своевременная диагностика и адекватная терапия этого вида НРС. Задания для самоподготовки: Повторить строение и функции проводящей системы сердца; основные механизмы развития аритмий; объяснить изменения гемодинамики при нарушениях ритма Составить таблицу с характеристикой основных классов антиаритмических препаратов, в том числе: показания, противопоказания, механизмы действия. Рекомендуемая литература по теме занятия: Основная: 1. Конспекты лекций по теме «Аритмии». 2. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. – М., Бином., 2003. – 856 с. 3. Внутренние болезни т. 1, 2 под редакцией академика РАМН А.И. Мартынова и соавт. – М., ГЭОТАР-МЕД, 2001. Дополнительная: 4. М.С. Кушаковский. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение): Руководство для врачей. – СПб, Фолиант, 2004. – 672 с. 5. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Europace. – 2006. – Vol. 8. – P. 651–745. 6. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. – Europace. – 2006. – Vol. 8. – P. 746–837. 7. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. - www.escardio.org. Вопросы для самоподготовки Определение понятия аритмий, в т.ч. экстрасистолии, ФП, ТП Этиология нарушений ритма 61 Механизмы развития аритмий Классификации аритмий Основные жалобы и клинические проявления при экстрасистолии, ФП, ТП Методы обследования больного с НРС; дифференциальный диагноз (топическая диагностика) различных видов аритмий Принципы лечения нарушений ритма (в т.ч., лечение экстрасистолии, ФП и ТП, немедикаментозная и лекарственная терапия) Методы первичной и вторичной профилактики нарушений ритма; определение прогноза больного при аритмиях Строение проводящей системы сердца Проводящая система сердца 1. Синоатриальный (СА) узел Sinoatrial (S-A) node 2. Межпредсердная перегородка Interatrial septum 3. Атриовентрикулярный (АВ) узел Atrioventricular (A-V) node 4. Атриовентрикулярный пучок (пучок Гиса) Atrioventricular bundle (bundle of His) 5. Правая ножка пучка Гиса Right crus 6. Левая ножка пучка Гиса Left crus 7. Межжелудочковая перегородка Iterventricular septum 8. Волокна Пуркинье Purkinje's fibers 62 Синоатриальный (СА), синоаурикулярный, или синусовый, узел находится в стенке правого предсердия, несколько латеральнее устья верхней полой вены. Длина СА узла у взрослого человека — от 10 до 18 мм, ширина центральной части — 3—5 мм, толщина — 1 — 2 мм. Кровоснабжение СА узла из артерии СА узла, которая является продолжением первой предсердной ветви, отходящей у 60—70% людей от правой венечной артерии; у остальных людей от огибающей ветви левой венечной артерии.СА узел богато иннервирован холинергическими и адренергическими волокнами. На его автоматическую функцию воздействуют правосторонние блуждающий и симпатический нервы, вызывающие отрицательный и положительный хронотропные эффекты соответственно. Атриовентрикулярный узел Ашоффа —Тавара. Он расположен в задней части межпредсердной перегородки, справа под эндокардом, впереди от устья коронарного синуса, непосредственно выше места прикрепления к перегородке септальной створки трехстворчатого клапана АВ узел имеет трехслойное строение из клеток, различающихся формой, размерами, контактами и скоростью проведения импульса: проксимальная часть, собственно узел и дистальная часть - место перехода в ствол пучка Гиса. В АВ узле также найдены группы клеток, образующие так называемые электрофизиологические тупики, в которых угасает проведение импульсов. Пучок Гиса. Служит продолжением дистальной части АВ узла. Расположен между трехстворчатым и митральным клапанами, по верхнему краю мембранозной части межжелудочковой перегородки. У нижнего края мембранозной части межжелудочковой перегородки происходит разделение пучка на две ножки – правую и левую. Правая – 4,5 -5 см направляется вперед и вниз, охватывая миокард правого желудочки и правую часть межжелудочковой перегородки. Левая ножка лежит субэндокардиально на левой стороне МЖП и вскоре после отхождения одним общим стволом, подразделяется на три разветвления: переднее-верхнее (корень и середина переднее-сосочковой мышцы), заднее-нижнее (задняя сосочковая мышца) и средне-перегородочное или срединное (средняя часть МЖП). Между ветвями левой ножки имеется широкая сеть анастомозов на всех уровнях. Разделяясь на все более мелкие веточки, ножки пучка Гиса оканчиваются сетью волокон Пуркинье. С электрофизиологических позиций возможно объединение этого участка проводящей системы в систему Гиса-Пуркинье. Клетки Пуркинье проникают на 2/3 глубины мышечного слоя, образуя прямые контакты с сократительным миокардом. Общий ствол пучка Гиса и его разветвления кровоснабжаются из артерии АВ узла и различных по калибру перегородочных артерий. Правая ножка и переднее-верхнее разветвление левой ножки получают кровь от передней нисходящей артерии; задненижнее разветвление из огибающей артерии. Далее, представлен нормальный комплекс P-QRS-T, обозначены зубцы нормальной ЭКГ. Зубец P- это первый положительный зубец поверхностной ЭКГ. Он отражает возбуждение правого и левого предсердия. Его продолжительность в норме составляет до 0,10 сек. Далее сегмент P-Q. Он начинается от окончания зубца P и заканчивается у основания зубца Q. Его продолжительность составляет не более 0,08 сек. Интервал P-Q включает в себя зубец P (от начала зубца P до основания зубца Q). Его продолжительность от 0,12 до 0,19 сек. Зубец Q- первый отрицательный зубец поверхностной ЭКГ. Его продолжительность в норме составляет не более 0,03 сек. Зубец R- второй положительный зубец поверхностной ЭКГ. За ним следует второй отрицательный зубец ЭКГ – зубец S. Комплекс QRS отражает возбуждение желудочков. Продолжительность комплекса QRS составляет от 0,06 до 0,10 сек. Следующий зубец поверхностной ЭКГ – зубец Т. Это третий положительный зубец ЭКГ. Он отражает процессы реполяризации, т.е. расслабления миокарда. Выделяют также сегмент ST (от окончания зубца S до начала зубца Т) и интервал Q(R) –T-это время полного цикла: от момента захвата желудочков волной возбуждения (деполяризации) до момента его полного расслабления (реполяризации). Интервал Q-T является табличной величиной и зависит от частоты сердечного ритма, рассчитывается для каждой ЭКГ отдельно. В норме он составляет от 0,36 до 0,44 с. 63 Определение понятия Аритмии – это изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков. Экстрасистолы – преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения всего сердца или какого-либо его отдела. Фибрилляция предсердий (МА) – хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных групп предсердных мышечных волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными возбуждениями и сокращениями желудочков. Трепетание предсердий – наджелудочковая тахикардия, характеризующаяся организованным предсердным ритмом с частотой обычно между 250 и 350 ударов в минуту. |