Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
почек в поздних стадиях заболевания характерны описанные выше структурные изменения в средних и мелких артериях почек. Возникает утолщение и сужение просвета отводящей и приводящей артериол клубочков; в них наблюдаются дегенеративные из- менения, микротромбозы. В результате часть нефронов перестает функционировать, они запустевают и атрофируются, замещаясь соединительной тканью. Развивается нефросклероз — так называемая первично сморщенная почка; снижается функция почек и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). К поражению головного мозга, связанному, главным образом, с изменениями в средних и мелких артериях головного мозга, относятся: гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия; тромбозы церебральных артерий с развитием ишемических инсультов; разрывы артериальных сосудов с кровоизлиянием в ткань мозга и оболочки голов- ного мозга (геморрагические инсульты). Поражение сосудов сетчатки, выявляемое при офтальмоскопии глазного дна, включает: 1. Сужение артериол сетчатки.В некоторых случаях артериолы выглядят как узкие белые поблескивающие полоски (симптом «серебряной проволоки») или полоски желтоватого цвета (симптом «медной проволоки»). 2. Расширение вен сетчатки с прогрессирующим уменьшением отношения диаметра артериол и соответствующих им венул меньше 1 : 2 (т.е. 1 : 3, 1 : 4 и т.д.). 3. Характерные изменения вен в месте их перекреста с артерией: симптом Салюс I — расширение вены наблюдается по обе стороны ее пересечения с артерией; 45 симптом Салюс II — вена в месте перекреста образует дугу; симптом Салюс III — в месте перекреста с артерией вена образует значительный дугообразный изгиб, возникает впечатление «перерыва» вены в месте перекреста; симптом Гвиста — вены приобретают значительную штопорообразную извили- стость, особенно в области желтого пятна. 4. Гипертоническая ретинопатия, развивающаяся в поздних стадиях ГБ, включает не- сколько признаков: сетчатка выглядит мутноватой и отечной; на сетчатке появляются беловатые и желтоватые пятна («хлопьевидные» экссудаты), указывающие на возникновение микроинфарктов сетчатки; в результате замедления кровотока в венах образуются тромбозы, сопровождаю- щиеся кровоизлияниями в сетчатку; в некоторых случаях происходит отслойка сетчатки; изредка наблюдается отек зрительного нерва. Различают 4 степени поражения сосудов сетчатки и сосудистых осложнений ГБ: I степень — минимальное сужение артериол и неравномерность их просвета. Признаки гипертонической ретинопатии отсутствуют. II степень — выраженное сужение артериол с участками спазма и расширения венул при их перекресте с артериями (симптомы Салюс и Гвиста). Признаки ретинопатии отсутствуют. III степень — на фоне резкого спазма артериол и расширения венул определяются признаки гипертонической ретинопатии: отечность и умеренное помутнение сетчатки; множественные кровоизлияния в сетчатку; рыхлые «хлопьевидные» экссудаты на сетчатке. IV степень — любые из вышеперечисленных признаков + отек диска зрительного нерва. Клиническая картина Начальные стадии ГБ у значительной части больных могут не сопровождаться субъективными симптомами, связанными с повышением АД. В этих случаях диагноз ГБ может быть поставлен лишь на основании данных объективного и инструментального исследования. Наиболее характерными жалобами больных ГБ являются: головные боли различного характера и генеза; головокружения, нарушения памяти, шум в голове, раздражительность, быстрая утомляемость, подавленность настроения; мелькание «мушек» перед глазами и другие признаки нарушения зрения; боли в области сердца, небольшая пастозность подкожной клетчатки. Головная боль часто является первым, а при дальнейшем прогрессировании болезни – одним из главных субъективных признаков ГБ. Головные боли у больных ГБ могут иметь различное происхождение: 1. «Типичные» головные боли возникают в результате нарушения венозного оттока и венозной внутримозговой гипертензии. Они появляются по утрам в виде неинтенсивной тяжести, распирания в голове, усиливаются при кашле, натуживании и проходят через несколько часов самостоятельно. Типичная головная боль не всегда ассоциируется с повышением АД. 2. «Ликворные» боли связаны с повышением внутричерепного давления и обусловлены сочетанием нарушения венозного оттока и недостаточным компенсаторным сопротивлением мозговых артерий притоку крови при повышении АД (относительная гипотония мозговых артерий). Характерна интенсивная пульсирующая головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами (тошнота, рвота, расстройства зрения). 3. «Ишемическая» боль возникает в результате чрезмерного повышения тонуса мозговых артерий в ответ на повышение АД, недостаточное кровоснабжение головного мозга, ишемию мозга, периваскулярный отек. Характерно сочетание тупой ломящей боли, общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. 46 4. «Мышечная» боль обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы. Возникает при психоэмоциональном или физическом напряжении и характеризуется ощущением сдавления головы («повязкой», «обручем»). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, несистемным головокружением. Боли в области сердца у больных ГБ часто носят функциональный характер (кардиалгии) и связаны, вероятно, с понижением порога восприятия афферентных импульсов, поступающих в ЦНС от интерорецепторов, расположенных в сердечной мышце, стенке аорты и т.п. Чаще всего боли отличаются от типичных приступов стенокардии: локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины; возникают в покое, при эмоциональном напряжении или повышении АД; обычно не провоцируются физической нагрузкой; в некоторых случаях длятся достаточно долго (минуты, часы); не купируются нитроглицерином. Вместе с тем у многих больных ГБ на определенном этапе развития заболевания могут появиться типичные приступы стенокардии, связанные с наличием сопутствующего коронарного атеросклероза, а также выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, которая обусловливает возникновение относительной коронарной недостаточности. Одышка, возникающая у больных ГБ, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, указывает, как правило, на значительное поражение сердечной мышцы и развитие левожелудочковой недостаточности. Вместе с тем, повышение КДД, давления наполнения ЛЖ и умеренный застой крови в легких, объясняющий появление одышки, могут быть связаны не только с нарушением сократительной способности сердечной мышцы, но и с наличием выраженной диастолической дисфункции гипертрофированного миокарда ЛЖ. Отеки на ногах могут указывать на наличие бивентрикулярной сердечной недостаточности и застоя крови в венах большого круга кровообращения. Однако умеренно выраженные периферические отеки у больных ГБ нередко могут быть связаны с задержкой Na + и воды, обусловленной нарушением экскреторной функции почек, гиперактивацией РААС или приемом некоторых лекарственных средств. Нарушения зрения, связанные, главным образом, с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке, могут проявляться у больных в виде появления тумана, пелены или мелькания «мушек» перед глазами при повышении АД. Анамнез У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать: 1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие ГК; 2. Диагностика вторичных форм АГ:2 Диагностика вторичных форм АГ: семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм); 3. Факторы риска: наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД; курение; нерациональное питание; ожирение; низкая физическая активность; 47 храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); личностные особенности пациента; 4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота. 5. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость. 6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. Объективное исследование Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характера АГ и органную патологию: 1. Признаки вторичной АГ: симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ); аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). 2. Признаки ПОМ и АКС: головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства; сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна; сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; сонные артерии - систолический шум 3. Показатели висцерального ожирения: увеличение окружности талии (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; повышение индекса массы тела [вес тела (кг)/рост (м) 2 ]: избыточный вес ≥ 25 кг/м 2 , ожирение > 30 кг/м 2 Для констатации наличия АГ необходимо знание правил измерения артериального давления. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 1. Положение больного: Сидя в удобной позе; рука на столе Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Условия измерения АД: Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Не курить 30 минут. 48 Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут. 3. Оснащение: Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке 4. Кратность измерения Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев; при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней 5. Техника измерения Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст. снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонедоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя; целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса измеряют систолическое АД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке и/или ультразвуковым методом; частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя Лабораторные и инструментальные исследования При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом 49 обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки ФР, ПОМ и АКС. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние больных при осложненном течении АГ. 1. Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD); ЭКГ; 2. Исследования, рекомендуемые дополнительно: содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; ЭхоКГ; определение МАУ; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография органов грудной клетки; суточное мониторирование АД и самоконтроль АД; определение лодыжечно-плечевого индекса; определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); 3. Углубленное исследование: осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МР-ангиография. 50 Таблица 1. Диагностика вторичной АГ Форма АГ Основные методы диагностики Почечные Инфузионная ренография Сцинциграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Реноваскулярная АГ Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен Гломерулонефрит Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки Хронический пиелонефрит Инфузионная урография Посевы мочи Эндокринные Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография надпочечников, МРТ Синдром или болезнь Кушинга Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ) Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинциграфия, МРТ) Гемодинамические АГ Коарктация аорты Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография Недостаточность аортальных клапанов ЭХОКГ Синдром нарушения дыхания во сне Полисомнография 51 Исследование состояния органов-мишеней. Обследование с целью выявления ПОМ чрезвычайно важно, т.к. оно позволяет не только определить риск развития ССО, но и проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии. Для выявления ПОМ используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано в тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента. |