Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Сердце – для оценки состояния сердца выполняются электрокардиография и эхокардиография. Электрокардиография по критериям индекса Соколова-Лайона (SV l +RV 5- 6 > 38 мм) и Корнельского произведения ((RAVL+SV 5 ) мм х QRS мс > 2440 мм х мс) позволяет выявить гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Более чувствительным и специфичным методом оценки поражения сердца при АГ является расчет индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с помощью ЭхоКГ. Верхнее значение нормы для этого показателя составляет 124 г/м 2 для мужчин и 109 г/м 2 для женщин. По соотношению толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и его радиуса (РЛЖ), а также с учетом величины ИММЛЖ можно определить тип ремоделирования левого желудочка. При ТЗСЛЖ/РЛЖ > 0,42 и увеличении ИММЛЖ имеет место концентрическая ГЛЖ, при ТЗСЛЖ/РЛЖ < 0,42 и увеличении ИММЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ, в случае же ТЗСЛЖ/РЛЖ > 0,42 и нормальном ИММЛЖ - концентрическое ремоделирование. Прогностически наименее благоприятным является концентрическая ГЛЖ. ЭхоКГ позволяет также оценить диастолическую и систолическую функции левого желудочка. Сосуды – для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов при АГ проводится ультразвуковое исследование общей сонной артерии, что позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению толщины комплекса "интима-медиа" (ТИМ) более 0,9 мм. Утолщение комплекса "интима-медиа" более 1,3 мм или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии расценивается как признак ее атеросклеротического поражения. С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча или измерения на них АД можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза. Существует высокая степень корреляции между вероятностью развития ССО и жесткостью крупных (эластических) артерий, оцениваемой по величине скорости распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями. Наибольшая вероятность осложнений наблюдается при повышении скорости пульсовой волны более 12 м/с. Почки – для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта и СКФ по MDRD формуле. Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 свидетельствует о начальных изменениях функции почек даже при нормальном уровне креатинина крови. Исследование мочи на наличие белка с помощью тест-полосок проводится всем пациентам. При отрицательном результате рекомендуется использование специальных методов для выявления микроальбуминурии (МАУ 30-300 мг/сут). Микроальбуминурия подтверждает наличие у пациента нефропатии, которая является важным предиктором ССО. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, т.к. гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ, особенно в рамках МС, и может коррелировать с наличием нефроангиосклероза. Исследование сосудов глазного дна целесообразно у молодых пациентов и больных с тяжелой АГ, т.к. небольшие изменения сосудов сетчатки часто являются неспецифичными и присутствуют без связи с АГ. Выраженные изменения – кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва – у больных с тяжелой АГ ассоциируются с повышенным СС риском. 52 Головной мозг. Проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений, выявить зоны лейкоареоза и бессимптомно перенесенные МИ. Эти методы относятся к дорогостоящим и не являются повсеместно доступными, но их высокая информативность служит основанием для широкого использования в клинической практике. У пожилых пациентов с АГ часто необходимо проведение специальных тестов с использованием опросников для раннего выявления нарушения когнитивных функций. Диагноз При формулировке диагноза устанавливают стадию ГБ, степень АГ, группу риска. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ, и у больных не принимающих антигипертензивные препараты. (таблица 2). Если значение САД или ДАД попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория. Таблица 2. Определение и классификация уровней АД у лиц старше 18 лет Категории АД Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120 – 129 и/или 80 – 84 Высокое нормальное 130 – 139 и/или 85 – 89 АГ 1-й степени 140 – 159 и/или 90 – 99 АГ 2-й степени 160 – 179 и/или 100 – 109 АГ 3-й степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 и < 90 При определении стадии ГБ используют 3-х стадийную классификацию гипертонической болезни (ВОЗ, 1993). Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах- мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования. Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны "органов-мишеней" (таблица 3). Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (таблица 3). Таблица 3. Критерии стратификации риска Факторы риска Поражение органов мишеней величина пульсового АД (у пожилых) возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет) курение дислипидемия: ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) НТГ ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ≥ 110 г/м 2 для женщин Сосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с лодыжечно/плечевой индекс < 0,9 53 семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС * Почки небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин Сахарный диабет Ассоциированные клинические состояния глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) ЦВБ: ишемический МИ геморрагический МИ ТИА Заболевания сердца ИМ стенокардия коронарная реваскуляризация ХСН Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва Метаболический синдром Основной критерий АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л,. гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома *при диагностике МС используются критерии, указанные в данной таблице в подразделе "МС". Определение группы риска. В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 4). Термин "дополнительный риск" используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фрамингемского исследования ("Фрамингемская модель"). Такая дифференциация на группы риска имеет значение для выбора тактики ведения больных АГ. Экспресс-оценка уровня риска может проводиться с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фрамингемская модель" - низкий, средний, высокий и очень высокий. Но надо иметь в виду, что по "Фрамингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 54 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС). По "Фрамингемской модели" низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску > 30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС. Для Российской Федерации по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет < 5%, среднему риску - 5-9%, высокому - 10-14% и очень высокому риску ≥ 15%. Особого внимания требуют пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССО как по "Фрамингемской модели", так по системе SCORE (таблица 5). Таблица 4. Стратификация риска у больных АГ ФР, ПОМ и СЗ Артериальное давление (мм рт.ст.) Высокое нормальное 130-139/85-89 АГ 1-й степени 140-159/90-99 АГ 2-й степени 160-179/100-109 АГ 3-й степени ≥ 180/110 Нет ФР Незначимый Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск 1-2 ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Средний доп. риск Очень высокий доп. риск ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД Высокий доп. риск Высокий доп. риск Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск АКС Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Очень высокий доп. риск Таблица 5. Пациенты с высоким и очень высоким риском САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.) Сахарный диабет Метаболический синдром ≥ 3 факторов риска Поражение органов-мишеней: o ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ o УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка) o Увеличение жесткости стенки артерий o Умеренное повышение сывороточного креатинина o Уменьшение СКФ или клиренса креатинина o Микроальбуминурия или протеинурия Ассоциированные клинические состояния Пример формулировки диагноза: Основной: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень – 3. Риск 4 (очень высокий). Осложнения: нет. Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа, компенсация диетой. Лечение Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. — САД и 70 мм рт.ст. — ДАД. 55 Общие принципы ведения больных При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов (таблица 6). Рекомендации по изменению образа жизни (ОЖ) должны даваться всем пациентам, имеющим АГ (или высокое нормальное АД в сочетании хотя бы с одним фактором риска). У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от уровня АД антигипертензивная терапия назначается немедленно. При среднем риске у больных с АГ 1-2 степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. У лиц с высоким нормальным давлением при среднем риске обязательно рекомендуется изменение образа жизни, решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально. Наиболее вероятно ее назначение в случае наличия у больного метаболического синдрома или поражения органов-мишеней, особенно в комбинации с другими факторами риска. При низком риске у лиц с АГ 1 степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих не более 2-х факторов риска, предписывается только изменение образа жизни. Таблица 6. Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО ФР, ПОМ и СЗ Артериальное давление (мм рт.ст.) Высокое нормальное 130-139/85-89 АГ 1-й степени 140- 159/90-99 АГ 2-й степени 160-179/100-109 АГ 3-й степени ≥ 180/110 Нет ФР снижения АД не требуется изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 1-2 ФР изменение ОЖ изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию ≥ 3 ФР, ПОМ, МС изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии изменение ОЖ + начать лекарственную терапию изменение ОЖ + начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию СД изменение ОЖ + начать лекарственную терапию АКС изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 56 Мероприятия по изменению образа жизни Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Немедикаментозные методы включают в себя: отказ от курения; снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2); снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин; увеличение физических нагрузок - регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки; изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. Принципы лекарственной терапии В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы (БАБ), диуретики. В качестве дополнительных классов антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Эффективные комбинации препаратов ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + БАБ; АК + диуретик; БАБ + диуретик; БАБ + α-адреноблокатор. Таблица 7. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ ИАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС БРА ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия СД МС Кашель при приеме ИАПФ БАБ ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность АК (дигидропиридиновые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность АК (верапамил / дилтиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН |