Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Основной - Q инфаркт миокарда передней локализации от 13.10.2004. Осложнения – ранняя постинфарктная стенокардия, стабилизация на уровне стенокардии напряжения III ф.к. Аневризма левого желудочка с формированием пристеночного тромба. Сердечная недостаточность II а ст.II ф.к. 2) Основной – Q инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 1.03.2005, рецидив от 7.03.2005. Постинфарктный кардиосклероз (Инфаркт миокарда 2000 г). Осложнения – атриовентрикулярная блокада II степени I типа. Сердечная недостаточность I ст.II ф.к. 32 Дифференциальный диагноз: при проведении дифференциального диагноза особое место уделяется болевому синдрому. Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда Локализация боли Заболевания Область грудины Область левой половины грудной клетки Область эпигастрия Область правого подреберья Левая рука Стенокардия; аорталгия; перикардит; болезни пищевода; тромбоэмболия легочной артерии; болезни органов средостения Межреберная невралгия; тромбоэмболия легочной артерии; пневмония; плеврит; пневмоторакс; мышечные боли; поддиафрагмальный абсцесс; опоясывающий лишай Болезни пищевода; болезни желудочно-кишечного тракта; заболевания поджелудочной железы; диафрагмальный плеврит; пневмония Болезни печени и желчного пузыря; пневмония, плеврит; поддиафрагмальный абсцесс Заболевания позвоночника; болезни плечевого сустава, заболевания спинного мозга и позвоночника. Лечение больного с инфарктом миокарда: Первым принципом лечения является адекватное обезболивание (в основном наркотические анальгетики – морфин, преимущественно у больных с клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности), промедол, по показаниям – нейролептанальгезия). Лечение инфаркта миокарда определяется еще на ранних стадиях в зависимости от формы острого коронарного синдрома При установленном стойком подъеме сегмента ST – реперфузионная терапия (тромболизис или ангиопластика инфаркт-связанной артерии), направленная на быстрое восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии. При отсутствии стойких подъемов сегментов ST и повышении уровня тропонинов, характерных для инфаркта миокарда без подъема сегмента ST – аспирин, нитраты, бета- блокаторы, гепарин (нефракционированный в/в или низкомолекулярный п/к), при сохранении эпизодов ишемии или нестабильности гемодинамики - коронарография и баллонная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование. Алгоритм обследования и лечения пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) 33 Тромболитическая терапия - при доказанном подъеме ST в 2-х и более смежных отведений, отсутствии противопоказаний и госпитализации в пределах 12 часов (наиболее оптимально 3-6 часов). Чаще всего используемые тромболитические средства: стрептокиназа (в виде инфузии), тканевой активатор плазминогена – альтеплаза (актилизе) – схема болюс+инфузия, тенектеплаза (метализе) – возможно в виде болюса на догоспитальном этапе, пуролаза - рекомбинантная проурокиназа (схема – болюс+инфузия). Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; Опухоль мозга, первичная и метастазы; Подозрение на расслоение аорты; Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза; Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; Изменения структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы. Относительные противопоказания к тромболитической терапии Устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе; Наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (в момент госпитализации систолическое АД выше 180 мм.рт.ст., диастолическое АД выше 110 мм.рт.ст.; Ишемический инсульт давностью более 3-х месяцев; Деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»; Травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; Недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение; Пункция сосуда, не поддающегося прижатию; Для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее; 34 Беременность; Обострение язвенной болезни: Прием антикоагулянтов непрямого действия (с высоким МНО). При наличии соответствующих технических возможностях предпочтительнее– выполнение баллонной коронароангиопластики с использованием блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Выбор метода реперфузионной терапии Если лечение может быть начато в первые 3 часа инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, то эффективность тромболитической терапии и баллонной ангиопластики одинаковая, однако в более поздние сроки преимущество за баллонной ангиопластикой. Оптимально тромболитическая терапия должна начинаться не позднее 30 после первого контакта больного с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с врачом, а баллонная ангиопластика в пределах 90 минут. При восстановлении коронарного кровотока наблюдается быстрое снижение сегмента ST в отведениях, в которых он был повышен. Гепарин (нефракционированный внутривенно через «инфузамат» - коррекция дозы под контролем АЧТВ (через 6 часов должно быть увеличение в 1,5-2,5 раза, в среднем - 2 раза). Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин, надропарин) возможно внутривенно, чаще подкожно 2 раза в день без контроля АЧТВ. Новым антитромботическим препаратом является фондапаринукс, который избирательно блокирует активированный X фактор свертывания крови, предотвращая образование тромбина. Бета – блокаторы - при отсутствии противопоказаний с первых суток, с постепенным индивидуальным подбором дозы таким образом, чтобы ЧСС в покое была 55-60 уд/мин. Нитраты – внутривенно постоянная инфузия нитроглицерина под контролем АД в течение 6-12 часов при неосложненном течение заболевания. При сохраняющейся ишемии миокарда – более длительная инфузия. В дальнейшем – при необходимости – переход на пероральный прием, предпочтительно – мононитраты, пролонгированные формы при наличии постинфарктной стенокардии. При отсутствии ангинозных болей – пероральные нитраты не назначаются. Аспирин - в первые минуты ОКС – разжевать 250-500 мг не покрытого оболочкой аспирина, в дальнейшем – пероральный прием 125-325 мг/сутки. При непереносимости аспирина – антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины – клопидогриль 75 мг/сутки или тиклодипин 250 х 2 раза в сутки. (По данным последних мировых исследований совместное использование аспирина и клопидогриля улучшает дальнейший прогноз больных). Больные, перенесшие ангиопластику и стентирование коронарного суда, обязательно должны принимать тиенопиридины в течение как минимум 2-х лет после операции. С первых же суток - назначение ингибиторов АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, хинаприл, зофеноприл), статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин). Коррекция электролитного баланса при его нарушении (гипокалиемия, гипомагниемия). Коронарное шунтирование выполняется лишь по строгим показаниям, зачастую сопряжено с излишним риском. Примерный план ведения больного: При поступлении – на этапе оказания первой помощи – адекватное обезболивание, разжевать 250 мг аспирина, при необходимости терапия нитратами; срочная доставка в блок интенсивной терапии, где проводятся – по показаниям – тромболитическая терапия, при возможности – доставка в рентген-операционную, где выполняется коронарография и ангиопластика. В дальнейшем в условиях отделения интенсивной терапии: продолжается аналгезия, при необходимости седативная терапия, оксигенотерапия, введения лекарственных препаратов парентерально, преимущественно через «инфузамат». При стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнений – к 3-м суткам – перевод в палату кардиологического отделения, где производится постепенное расширение режима под контролем лечащего врача, врача лечебной физкультуры. С начала подострого периода заболевания – режим отделения. Перед выпиской пациента при отсутствии противопоказаний желательно выполнение нагрузочных тестов 35 (велоэргометрия, тредмил-тест) по специальному протоколу для определения переносимости физической нагрузки и адекватности терапии. При неосложненном течении болезни – выписка с 15-17 дня, работающим пациентам – на санаторно-куротное лечение в местный санаторий кардиологического профиля, остальным пациентам – реабилитация в условиях районного ЛПУ под наблюдением кардиолога. Необходимо отметить, что в зарубежных клиниках сроки нахождения больного в стационаре при неосложненном течении заболевания ограничиваются в среднем 7-10 днями, что обусловлено ранними сроками восстановления коронарного кровотока, преимущественно путем ангиопластики и стентирования инфаркт-связанной артерии. Профилактика: вторичная профилактика ишемической болезни сердца – прием аспирина, прием бета-блокаторов, прием ингибиторов АПФ, соблюдение диеты, прием статинов с контролем липидограммы, отказ от курения, физическая нагрузка. Прогноз и исходы: прогноз инфаркта миокарда достаточно серьезный, поскольку в течение 1-го года после инфаркта миокарда в нашей стране умирает 6-10% больных (в странах Европы этот показатель составляет 2-5%), причем большинство из них внезапно. Особое внимание уделяется прогнозированию внезапной кардиальной смерти, для этого разработаны программы стратификации риска таких больных на основании известных предикторов, таких как сниженная фракция выброса левого желудочка, вегетативная дисфункция (вариабельность сердечного ритма и артериальный барорефлекс), желудочковые нарушения ритма, поздние потенциалы желудочков, ишемия миокарда и другие. У многих пациентов в дальнейшем развиваются стенокардия, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, что приводит к инвалидизации больных. Приложение: Электрокардиограмма при инфаркте миокарда (В.В.Мурашко, А.В. Струтынский, 1991 г) Зоны повреждения и ишемии при инфаркте миокарда и ЭКГ проявления Острейшая стадия инфаркта миокарда, субэндокардиальная ишемия 36 Острейшая стадия инфаркта миокарда, субэндокардиальные ишемия и повреждение Острейшая стадия инфаркта миокарда, трансмуральные ишемия и повреждение Острая стадия инфаркта миокарда Подострая стадия инфаркта миокарда; а – патологический Q и отрицательный симметричный Т; б – патологический QS, отрицательный симметричный Т; в - патологический Q, QS, уменьшение величины отрицательного зубца Т. 37 Рубцовая стадия инфаркта миокарда: сохраняется патологический зубец Q, интервал ST ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Цель занятия: Обучающая: Закрепить теоретические знания студентов о гипертонической болезни (ГБ) и других видах артериальной гипертензии (АГ), обучить студентов методически правильно обследовать больного с АГ, сформулировать диагноз, назначить лечение, определить методы профилактики АГ и ее осложнений, оценить группу риска и прогноз больного. Воспитательная: Прививать профессиональные качества – организованность, аккуратность, дисциплинированность, точность, чуткость, доброжелательность к пациентам, Воспитывать культуру речи, тактичность, терпение, наблюдательность, обучать деонтологическим навыкам общения с персоналом, пациентом, друг с другом. Развивающая: формировать системное мышление. Конкретные задачи Студент должен знать: определение гипертонической болезни; причины (этиологию) ГБ и основных видов симптоматических АГ; современные представления о патогенезе гипертонической болезни; современную классификацию гипертонической болезни (по стадиям) и артериальной гипертензии (по уровню АД); правила измерения АД для установления диагноза и степени АГ; принцип обследования больного с АГ (2 этапа) и методы исследования (лабораторные и инструментальные), используемые для исключения симптоматических АГ, оценки поражения органов-мишеней и определения группы риска пациента; общие принципы ведения больных ГБ, методы немедикаментозного лечения (мероприятия по изменению образа жизни) и принципы лекарственной терапии; неотложные состояния при АГ, лечение гипертонических кризов; принципы первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии; определение прогноза больного. Студент должен уметь: методически правильно собрать жалобы и анамнез; провести объективное исследование с учетом особенностей обследования больного с АГ; сформулировать предварительный диагноз и обосновать его; составить план обследования больного с учетом необходимости: а) верификации диагноза, б) дифференциального диагноза, в) определения степени тяжести и стадии заболевания, группы риска больного, г) определения дальнейшего прогноза; оценить результаты исследований, использовать их для оценки поражения органов-мишеней (анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, электрокардиограмму, 38 рентгенограмму грудной клетки, заключение эхокардиографического исследования, ультразвукового исследования почек); сформулировать клинический диагноз у больного ГБ и обосновать его; составить план лечения конкретного больного в соответствии с современными российскими и международными рекомендациями по артериальной гипертензии; провести оценку индивидуального риска конкретного больного, определить дальнейший прогноз, дать индивидуальные рекомендации по профилактике. Мотивация В Российской Федерации, как и во всем мире, АГ остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью (в экономически развитых странах число больных с повышенными цифрами АД достигает в настоящее время 20-30%) и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин. Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии и оптимальные режимы лечения. Использование этих принципов в клинической практике будет способствовать широкому внедрению международных стандартов диагностики и лечения больных с АГ, что в конечном итоге приведет к улучшению качества контроля АГ и уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Задания для самоподготовки: Систематизировать знания, полученные на кафедрах нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии и фармакологии, а именно: изучить (повторить) и схематически представить механизмы регуляции АД (в том числе роль ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем) в норме и при АГ; повторить основные гемодинамические показатели, определяющие уровень АД (МОС, ОПСС, ОЦК); изучить (повторить) функциональные и морфологические изменения в органах-мишенях (сосуды, почки, миокард, головной мозг, сетчатка) при АГ; изучить (повторить) характеристики основных классов антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы медленных кальциевых каналов, препараты центрального действия), в том числе: показания, противопоказания, механизмы действия. Рекомендуемая литература по теме занятия: - Основная: 3. Конспекты лекции по теме «Гипертоническая болезнь». 4. Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - М., Бином., 2003. – 856 с. 5. Внутренние болезни т. 1, 2 под редакцией академика РАМН А.И. Мартынова и соавт. – М., ГЭОТАР-МЕД, 2001. 39 - Дополнительная: 2. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии ВНОК./ http://www.cardiosite.ru 3. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536. Вопросы для самоподготовки. Определение гипертонической болезни; Этиология ГБ и основных видов симптоматических АГ; Патогенез гипертонической болезни; Классификация ГБ (по стадиям) и артериальной гипертензии (по уровню АД); Методы обследования больного с АГ; дифференциальный диагноз различных видов АГ Принципы лечения больных ГБ (мероприятия по изменению образа жизни и лекарственная терапия) Методы первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии; определение прогноза больного. Определение понятия Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, артериальная гипертензия [гипертония] (АГ) (термины гипертония и гипертензия являются синонимами и означают повышение давления) определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд - 90 мм. рт. ст. или выше у лиц, которые не получающих антигипертензивную терапию. Другими словами, АГ — это стойкое повышение АД (систолического АД > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при 2-х врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере трижды. Понятно, что это определение справедливо только при условии, что пациент не принимал в это время лекарственные средства, влияющие па уровень АД. Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония)". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с какими- либо известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). На долю эссенциальной АГ приходится около 90-95% случаев хронического повышения уровня АД. |