Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес. 109 Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость. Поражение серозных оболочек в настоящее время встречается редко, только при тяжелом течении первой атаки и/или повторной ревматической лихорадке, и проявляется преимущественно абдоминальным синдромом разной интенсивности с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии. Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную БГСА-инфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. В этом отношении наиболее надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся показатели (титры) противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКаза В). Как правило, титры указанных противострептококковых антител начинают повышаться к концу 2-й недели после перенесенного БГСА-тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3-4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2-3 мес с последующим снижением до исходных значений. Следует заметить, что нормальные показатели данных тестов весьма варьируют в зависимости от возраста больного, географического положения местности и сезона. Поэтому согласно рекомендациям ВОЗ верхняя граница нормы для противострептококковых антител не должна превышать 20% уровень над популяционными данными, полученными от здоровых лиц определенной возрастной группы, проживающих в конкретном регионе с учетом времени года. При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес. Таблица 2 Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003) "Большие" критерии "Малые" критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую А- стрептококковую инфекцию Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Клинические: артралгии лихорадка (>38°С) Позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококков ых антител (АСЛ-О, анти- ДНКаза В) Лабораторные: повышенные острофазовые параметры- СОЭ (>30 мм/ч), С-реактивный белок Инструментальные: удлинение интервала PR (>0,2 с) на ЭКГ; признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ 110 Диагноз ОРЛ может быть поставлен при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых. Предположительный диагноз повторной ОРЛ (особенно на фоне уже сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена) может быть поставлен на основании одного "большого" или только "малых" критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь инфекционного эндокардита). Классификация В наступившем ХХI веке назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы (табл. 3). Термин "острая ревматическая лихорадка" (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА-инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Следует подчеркнуть, что повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод ОРЛ (но не рецидив первого!), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, редко - хореей. В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений. Вторым вариантом исхода ОРЛ является формирование - ХРБС (см. выше). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско-Василенко (степень) и Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс). Таблица 3 Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003) Клинически е варианты Клинические проявления Исход Стадия НК основные дополнительн ые КС В* NYHA ** Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка Кардит (вальвулит) Артрит Кольцевидн ая эритема Подкожные ревматические узелки Лихорадка Артралгии Абдоминальн ый синдром Серозиты Выздоровле ние Хроническая ревматическ ая болезнь сердца: - без порока сердца*** - порок сердца**** 0 I IIА IIБ III 0 I II III IV Примечание: *По классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. **Функциональный класс по NYHA. ***Наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ. ****При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.). 111 Лечение Лечение ОРЛ - комплексное, складывающееся из этиотропной (антимикробной), патогенетической (противовоспалительной), симптоматической терапии и реабилитационных мероприятий. Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 недели болезни, включением в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли. Этиотропная (противомикробная) терапия, направленная на эрадикацию БГСА из глотки, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000-600 000 ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов (см. раздел "Профилактика"). Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преимущественно у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 15-20 мг (реже 30 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 недель. В дальнейшем дозу снижают (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВП. Профилактика Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику. Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем: 1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся: раннее закаливание полноценное витаминизированное питание максимальное использование свежего воздуха рациональная физкультура и спорт борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских 2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита. Несмотря на то, что БГСА сохраняет практически полную чувствительность к ß- лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами - ß-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних. Таким образом, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита (табл. 4). На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также определенных клинико- эпидемиологических ситуациях показано назначение однократной инъекции бензатин 112 пенициллина. Применение феноксиметилпенициллина следует ограничить только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания цефадроксил - представитель оральных цефалоспоринов I поколения, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. При непереносимости ß-лактамных антибиотиков показано назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника. Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как ß-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное число больных с РПС, линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите Антибиотики Суточная доза Длительность лечения, дни взрослые дети Препараты выбора- ß-Лактамы Пенициллины 1,5 г в 3 приема 0,375 г в 3 приема (<25 кг) 10 Амоксициллин 750 мг в 3 приема (>25 кг) Феноксиметилпеницилл ин 1 1,5 г в 3 приема 0,375 г в 2 приема (<25 кг) 10 750 мг в 2 приема (>25 кг) бензатин 2,4 млн ЕД внутримышено 600 тыс. ЕД в/м (<25 кг) Однократно бензилпенициллин 2 1,2 млн ЕД в/м (>25 кг) Цефалоспорины цефадроксил 1 г в 2 приема 30 мг/кг в 1 прием 10 При непереносимости ß -лактамных антибиотиков Макролиды 113 эритромицин 3 1,5 г в 3 приема 40 мг/кг в 3 приема 10 азитромицин 0,5 г - 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием 12 мг/кг в 1 прием 5 спирамицин 6 млн ЕД в 2 приема 3 млн ЕД в 2 приема 10 кларитромицин 0,5 г в 2 приема 15 мг/кг в 2 приема 10 рокситромицин 0,3 г в 2 приема 5 мг/кг в 2 приема 10 мидекамицин 1,2 г в 3 приема 50 мг/кг в 2 приема 10 При непереносимости макролидов и ß-лактамных антибиотиков Линкозамины линкомицин 1,5 г в 3 приема 30 мг/кг в 3 приема 10 клиндамицин 0,6 г в 4 приема 20 мг/кг в 3 приема 10 Примечание. 1. Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии. 2. Целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках БСГА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п. 3. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно- кишечного тракта; в/м - внутримышечно. При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими ß-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях лечение проводят ингибиторзащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим- аксетил), а при непереносимости β-лактамных антибиотиков – линкозамидами. Указанные антибиотики также являются препаратами второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллина). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела более 27 кг - 1 200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым - 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед. Длительность вторичной профилактики, которую следует начинать еще в стационаре, для каждого пациента устанавливается 114 индивидуально, и в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся: Возраст больного Наличие ХРБС Время от момента первой атаки ОРЛ Число предыдущих атак Фактор скученности в семье Семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС Социально-экономический и образовательный статус больного Риск стрептококковой инфекции в регионе Профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности) Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять: для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу "что дольше") в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу "что дольше") для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) – пожизненно Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру - длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней. В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ. Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью ß-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита/фарингита. Прогноз Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования порока сердца резко увеличивается. Примеры клинического диагноза: 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I) - I01.1 2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0 (ФК 0) - I02.9 3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) - I01.9 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0) - I05.9 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально- аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III) - I08.0 |