Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Цель занятия: Закрепить теоретические знания студентов об инфекционном эндокардите, обучить методически правильно обследовать больного с инфекционным эндокардитом, сформулировать диагноз, назначить лечение, определить методы профилактики инфекционного эндокардита и прогноз больного. Одним из источников инфекции при инфекционном эндокардите является внутривенные иньекции в асептических условиях. На занятии вести пропаганду здорового образа жизни: опасность шприцевой наркомании. Конкретные задачи. Студент должен знать: определение инфекционного эндокардита причины (этиологию) инфекционного эндокардита. современные представления о патогенезе инфекционного эндокардита. классификации инфекционного эндокардита основные жалобы больного с инфекционного эндокардита и основные клинические симптомы инфекционного эндокардита, методы верификации диагноза инфекционного эндокардита, лечение инфекционного эндокардита. определение прогноза больного, решение вопросов экспертизы трудоспособности при инфекционном эндокардите. Студент должен уметь: методически правильно собрать жалобы и анамнез, провести физикальное исследование больного, сформулировать предварительный диагноз и обосновать его на основании клинических данных, составить план обследования больного с учетом необходимости: а) верификации диагноза, б) дифференциального диагноза основных клинических проявлений инфекционного эндокардита, в) определения причины инфекционного эндокардита и г) определения состоя- ния органов и систем, правильно интерпретировать результаты дополнительных методов исследования (анализ крови, острофазовые реакции, протеинограмма, ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ). сформулировать клинический диагноз у больного с инфекционного эндокардита и обосновать его. Мотивация:Инфекционный эндокардит (ИЭ) - тяжелое заболевание, в основе которого лежит вызываемое микроорганизмами поражение клапанного аппарата и эндотелиальной поверхности. Диагностика его подчас встречает определенные трудности. Терапия его не всегда успешна. Задания для самоподготовки Составить схему известных данных о патогенезе инфекционного эндокардита. Тактика лечения больных с инфекционным эндокардитом. Рекомендуемая литература: 1. М.И Теодори ―Затяжной септический эндокардит‖, М., Медицина, 1965 г. 2. А.А Демин, Ал.А.Демин ―Бактериальные эндокардиты‖, М., Медицина, 1978 г. Вопросы для самоподготовки. Определение понятия инфекционного эндокардита Классификации инфекционного эндокардита Основные жалобы и клинические проявления при инфекционном эндокардите. Патогенез инфекционного0 эндокардита. 116 Дифференциальный диагноз лихорадки и кардиомегалии. Принципы лечения инфекционного эндокардита Прогноз больного, экспертиза трудоспособности при инфекционном эндокардите Проблема инфекционного эндокардита приобрела особую актуальность в связи с увеличением заболеваемости в последние десятилетия. В расчѐте на 1 млн населения заболеваемость эндокардитом составляет: в США - 38-93 человек, в Швеции - 59, Канаде - 20- 25, Англии - 23-25, Франции - 18-23, Германии и Италии - 16. В России этот показатель дос-тиг 46,3 человека на 1 млн населения. Инфекционный эндокардит чаще развивается у людей трудоспособного возраста вследствие эпидемии инъекционной наркомании, широкого распространения кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций, исследований. Появились особые формы заболевания: ИЭ у наркоманов с преимущественным поражением трѐхстворчатого клапана, ИЭ протеза клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным электро- кардиостимулятором и пациентов, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у реципиентов трансплантированного органа. В конце 20-го столетия увеличилась заболеваемость ИЭ среди людей пожилого возраста. Рост заболеваемости обусловлен наличием в данной возрастной группе предрасполагающих факторов. По данным МЗ РФ в России с 1990 по 2005 гг количество наркоманов увеличилось в несколько десятков раз и достигло примерно 8 млн. человек. Ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом среди наркоманов превышает 8-10 %. Осложнениями хирургического лечения пороков сердца, нарушений ритма и проводимости являются ИЭ протеза клапана (12-18 %), ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (1-8 %). После проведения программного гемодиализа ИЭ развивается у 2-5 % больных, трансплантации органов - у 8-18 % реципиентов. При консервативном лечении сохраняется высокая смертность (60-80%), во многом определяемая видовым составом возбудителей. В настоящее время основными возбудителями заболевания являются стафилококки и стрептококки. Вырос удельный вес грамотрицательных бактерий и грибов, резистентных к антибактериальной терапии. Количество смертельных исходов при инфекционном эндокардите, вызванном золотистым стафилококком и грамотрицательными бактериями, составляет соответственно 60-80 % и 47-72 %, при грибковом эндокардите - до 100 %. При инфекционном эндокардите в патологический процесс вовлекаются сердечно- сосудистая система, печень, селезѐнка, лѐгкие, почки, нервная система, что в значительной степени определяет полиморфизм клинической картины болезни. Поэтому продолжительность верификации диагноза достигает 3,5-10 месяцев. У 40 % пациентов заболевание длительное время остаѐтся нераспознанным или не диагностируется вовсе. Для инфекционного эндокардита современного течения характерно развитие специфических осложнений, определяющих ведущую органную патологию. Наиболее тяжѐлыми из них являются множественные тромбоэмболии, септический шок, острая сердечная и полиорганная недостаточность. При написании учебно-методического пособия использованы современные литературные данные, богатый опыт коллектива кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии имени академика П.А. Куприянова Военно-медицинской академии в диагностике и лечении болезни, (начальник - лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич). В издании приводится достаточно подробное описание клинической картины, диагностических критериев инфекционного эндокардита cовременного течения. Представлены общепринятые схемы бактериологического выделения возбудителей, принципы и алгоритмы антибактериальной терапии, показатели еѐ эффективности. Приведены антимикробные спектры действия и фармакокинетические параметры антибиотиков, методы снижения резистентности бактерий к ним. Даны алгоритмы патогенетической, симптоматической терапии, вторичной антибактериальной профилактики. Описаны показания к хирургическому лечению. 117 Рассмотрены вопросы лабораторно-инструментального скрининга, основные положения дифференциального диагноза. Разобрана специфика клинического течения особых клинических форм болезни, инфекционного эндокардита у детей, людей пожилого возраста. Со времени издания первого пособия по инфекционному эндокардиту прошло несколько лет. Вместе с тем медицина динамично развивается, появляются новые данные по современным аспектам этиологии, патогенеза, диагностики, комбинированного лечения болезни. Это обстоятельство побудило нас переработать и представить на суд читателей данную работу. Надеемся, что пособие поможет врачам разных специальностей более подробно изучить это тяжелое и непредсказуемое по течению заболевание. Введение (История изучения) "Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти..." W. Osler (1885) Первое упоминание о воспалительных изменениях эндокарда встречается в медицинской литературе 16-го века. Но причина их возникновения длительное время оставалась неясной. Только в начале 19-го столетия эндокардит стал предметом пристального изучения. В книге "О болезнях сердца" Г. Крейзинг (1815) привѐл подробное описание "септического воспаления внутренней оболочки сердца". Однако термин "эндокардит" впервые введен J.B. Bouilloud (1835) в работе "Traite clinique des maladies du coeur", с тех пор получил международное признание. В 1856 году И.Н. Вирхов подробно описал язвенный эндокардит у больных сепсисом. Уже в то время автор рассматривал это заболевание как первичное. Во второй половине 19-го века научный интерес к инфекционному эндокардиту значительно вырос. Появляются описания "острого", "подострого", "язвенного", "злокачественного" эндокардита, развивающегося при сепсисе. Многие авторы высказывали мнение о том, что злокачественный эндокардит является заболеванием с тяжѐлым системным поражениями висцеральных органов. В 1878 году Р. Клебс впервые предположил инфекционную природу эндокардитов и разделил их на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. В 80-е годы 19-го века с развитием бактериологии увеличилось количество публикаций об инфекционной природе болезни. В некоторых из них были приведены варианты классификации ИЭ по этиологии на стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый. Впервые воспроизвести ИЭ в эксперименте удалось К. Розенбаху (1878), несколько позже В.К. Высоковичу (1879). Некоторые исследователи для приближения эксперимента к патологии человека прибегали к предварительной сенсибилизации животных сыворотками. В 70-х годах 19-го столетия в медицинской литературе появились описания затяжного инфекционного эндокардита, характеризующегося стѐртой клиникой сепсиса, множественными геморрагиями, субфебрильной лихорадкой, анемией. Первое описание привѐл Г. Крейзинг (1815), затем В. Кенкан (1869) в работе "Заметки об одном случае язвенного эндокардита хронической формы". В России затяжной ИЭ впервые описали В.И. Ильинский, М. Шах- Паронианц (1864) - ассистенты клиник госпитальной терапии Московского университета, руководимой профессором И.В. Варвинским. Авторами впервые выделены две клинико- анатомические формы заболевания: первичный и вторичный ИЭ. В конце 19-го века появились работы Д. Литтена (1878-1880) и К. Лейдена (1882), посвящѐнные вопросам клиники, диагностики, лечения септической (злокачественной), ревматической и ревматоидной форм эндокардита. Позднее Р. Штейннерт писал (1920): "Та форма хронического злокачественного эндокардита, которую К. Литтен упорно защищал до конца жизни, была формой endocarditis lenta". В 1885 году Д. Жакку описал ИЭ, при котором из 118 крови была выделена кокковая микрофлора. По мнению автора, эндокардит могут вызвать различные бактерии, но для его развития необходимы предрасполагающие факторы. Клиническую картину затяжного инфекционного эндокардита, названного затем "хроническим эндокардитом", впервые подробно описал W. Osler (1885). С того времени ЗИЭ в англо-американской литературе называют "болезнью Ослера". В России первое описание болезни принадлежит А.П. Ланговому (1884), который считал затяжной эндокардит самостоятельной нозологической формой. Автор описал четыре случая заболевания, в трѐх из них были зарегистрированы "переходы" острого течения в затяжное. Спустя один год А.Н. Остроумов и А.П. Ланговой (1885) доказали, что по своему патогенезу ИЭ не имеет ничего общего с ревматизмом. В диссертации "К вопросу об этиологии эндокардитов" М.И. Певзнер (1893) привѐл доказательства того, что между язвенным и бородавчатым эндокардитами отсутствуют отличия в этиологии. Первая рабочая классификация эндокардитов по этиологическому принципу разработана Карлом Гарбитцев (1899). Выделены инфекционная и неинфекционная группы эндокардитов. В состав первой группы вошли две подгруппы: 1-я - "пиогенный эндокардит" с клинической картиной сепсиса, 2-я - "особая форма" эндокардита, развивающаяся после ревматизма. В работе Е.И. Марцинковского (1896) на тему: "Об этиологии и патологической анатомии острого эндокардита" впервые представлены данные о том, что инфекционный эндокардит не имеет специфического возбудителя и развивается при "заражении организма различными бактериями". Острый эндокардит особенно детально изучил Т.Г. Лукин (1909), ученик видного отечественного терапевта А.А. Остроумова. В статье "Язвенный злокачественный эндокардит" он в первый раз описал геморрагии в конъюнктиву глаз (симптом Лукина). В 19-20-х веках были подробно изучены патоморфология и клиническая картина острого и затяжного варианта ИЭ. Появилось много работ, посвящѐнных исследованию этиологии и патогенеза болезни. Для изучении патогенеза затяжного ИЭ значительную роль сыграли работы Г. Шотмюллера (1903-1910). Автор привѐл неопровержимые доказательства того, что на формирующихся после ревматизма рубцовых изменениях клапанов фиксируются патогенные бактерии. По мнению учѐного затяжной ИЭ - разновидность сепсиса, а его формирование возможно только у больных ревматизмом. В первой половине 20-го столетия сделаны оригинальные исследования Д. Ванеза (1917), Н. Либмана (1912-1925), С.С. Зимницкого (1926), Г.М. Зороховича (1926), К.Ф. Флѐрова (1926), А.С. Позова (1926), Д.О. Крылова (1928), А.Н. Рубель (1929), Н.К. Горяева (1935), Г. Литтенбахера (1936), Н.М. Вайсмана (1940) по этиологии, патогенезу, клинике затяжного варианта ИЭ. Они внесли значительный вклад в изучение заболевания. Во время Великой Отечественной войны и в послевоенные годы заболеваемость ИЭ увеличилась в 2-4 раза, смертность достигла 78-92 %. С 1941 года на страницах периодической медицинской литературы развернулась дискуссия между Г.Ф. Лангом и Б.А. Черногубовым по вопросу патогенеза затяжного варианта ИЭ. Академик Г.Ф. Ланг считал это заболевание эволютивной формой ревматизма, а Б.А. Черногубов отдельной нозологической формой, которая развивается на неповреждѐнных клапанах. В своих многочисленных научных публикациях Б.А. Черногубов (1942-1945) писал: "Затяжной септический эндокардит - не проблема ревматизма, а проблема сепсиса, который вызывается зеленящим стрептококком". В декабре 1948 года дискуссия между учѐными нашла своѐ разрешение на Московской областной клинической конференции, где получило признание учение Б.А. Черногубова. После публикаций работ автора о различии в поражении клапанов сердца при ЗИЭ и ревматизме, с его концепцией согласились Г.Ф. Ланг, М.А. Скворцов, Э.М. Гельштейн, Е.М. Тареев, А.Н. Мясников и другие видные отечественные клиницисты. В 1949 году на 12-ом съезде терапевтов СССР было предложено называть первичный затяжной ИЭ "болезнью Черногубова". С открытием пенициллина в 1944 году начался новый этап в изучении заболевания, обусловленный успехами антибактериальной терапии. Большой вклад в разработку вопросов диагностики и лечения заболевания внесли Н.Н. Стражеско, С.А. Гиляревский, И.В. Давыдовский, В.Т. Талалаев, Б.А. Черногубов, А.И. Струков, Е.М. Тареев, Ал.А. Дѐмин. С наступлением эпохи антибиотиков появилась надежда на разрешение трудных проблем в 119 лечении эндокардита. Однако эти надежды не вполне оправдались. Появились штаммы бактерий, резистентные к антибиотикам, изменилась реактивность организма. Следующий период в изучении ИЭ связан с развитием кардиохирургии, активным внедрением хирургических методов лечения. Этот этап характеризовался использованием в клинической практике эхокардиографии, которая позволила визуализировать микробные вегетации и другие признаки поражения клапанов, выявлять и оценивать регургитацию, сократительную способность миокарда. Расширился диапазон новых методов лечения болезни. Это позволило спасать жизнь и восстанавливать трудоспособность пациентов с тяжѐлым течением болезни. Трудно переоценить вклад в решение проблем диагностики и хирургического лечения эндокардита, который сделали Г.И. Цукерман, Ю.Л. Шевченко, В.И. Францев, В.Т. Селиваненко, Г.Г. Хубулава, Г.М. Соловьѐв, С.А. Матвеев, Ю.Л. Константинов, Н.Н. Шихвердиев, И.М. Черепанин и многие другие. Таким образом, учение об инфекционном эндокардите прошло длинный и тернистый путь. В последние десятилетия изучены новые формы заболевания: ИЭ у наркоманов, ИЭ искусственного клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, пациентов, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у реципиентов трансплантированного органа. Исследованы изменения иммунитета, цитокинового статуса. Определены новые возможности чреспищеводной эхокардиографии, радионуклидного исследования сердца и компьютерной томографии в диагностике. Разработаны методики экстракорпоральной гемокоррекции при этой патологии. Уточнены принципы и алгоритмы антибактериальной терапии, вторичной профилактики. Необходимо отметить, что в изучение инфекционного эндокардита внесли значительный вклад работы отечественных и зарубежных ученых М.И. Теодори, Е.Е. Гогина, А.В. Сумарокова, Ал.А. Дѐмина, М.А. Гуревича, А.А. Дѐмина, В.П. Тюрина, В.П. Дробышевой, М.В. Тарановой, Т.Л. Виноградовой, И.П. Татарченко, О.А. Белокриницкой, В.Т. Комарова, O.М. Буткевича, Б.Я. Барт, von C.F. Reyn, B.S. Levy, R.D. Arbeit, G. Friedland, C.S. Crumpacker, D.T. Durack, A.S. Lukes, D.K. Bright, A.S. Dajani, K.A. Taubert, L. Weinstein, G. Goodman и многих других. Классификация, этиология, патогенез современное течение Классификация Инфекционный эндокардит - воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) выделяют: 133.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит: бактериальный, инфекционный без детального уточнения, медленно текущий, злокачественный, септический, язвенный. Клиническая классификация ИЭ: по клинико-морфологической форме (первичная, возникающая на неизменѐнных клапанах сердца; вторичная, развивающаяся на предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов), по этиологическому фактору (стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый, грибковый), по течению (острый - длительностью до 2 месяцев, подострый - более 2 месяцев, хронический рецидивирующий, затяжной - более 6 месяцев). Острый (септический) ИЭ - воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно- токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в 120 различные органы и ткани, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни. Острый ИЭ - осложнение сепсиса. Подострый ИЭ - особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе), определѐнных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии. Затяжной ИЭ является этиологическим вариантом подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка. Характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений, обусловленных поражением ЦИК. Выздоровевшим следует считать пациента через один год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови. Рецидивы заболевания классифицируют на ранние (в течение 2-3 месяцев после лечения) и поздние (от 3 до 12 месяцев). Повторным ИЭ считается развитие заболевания через один год и более после завершения лечения или выделение из крови другого возбудителя в срок до одного года. Особыми формами ИЭ являются: ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором, ИЭ у пациентов с трансплантированным органом, ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у людей пожилого возраста. |