Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Патогенетическая, симптоматическая терапия ИЭ - медикаментозное лечение ведущих патологических синдромов с использованием неспецифических противовоспалительных средств, препаратов с положительным инотропным действием, диуретиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, дезагрегантов, антикоагулянтов. Их комплексное воздействие направлено на купирование интоксикации, иммуннокомплексных реакций, компенсацию сердечной недостаточности, лечение осложнений, коррекцию нарушений в системе гемостаза. При разных вариантах течения болезни в клинической картине на первый план выступают те или иные синдромы. Острому ИЭ соответству-ет выраженный инфекционно- токсический синдром, ТЭО, подострому ИЭ - синдром сердечной недостаточности, множественные ТЭО, инфаркты, аутоиммунные изменения. Для затяжного варианта ИЭ свойственны синдром СН, иммунокомплексное поражение внутренних органов. Эти особенности определяют содержание и тактику терапии. Для лечения инфекционно-токсического синдрома проводят инфузионную терапию с учѐтом тяжести состояния больного, выделительной функции почек. Растворы (физиологический раствор, 5 %, 10 % раствор глюкозы, полиглюкин, электролиты), мочегонные средства вводят в таком количестве, чтобы суточный диурез превышал объѐм введенной жидкости на 300-400 мл. Жаропонижающие средства назначают при температуре тела свыше 38ºС. Используют средние терапевтические дозы медикаментозных препаратов, при остром и подостром ИЭ с выраженными проявлениями синдрома - максимальные. Больным стафилококковым ИЭ для уменьшения интоксикации назначают антистафилококковую донорскую плазму по общепринятой схеме. Продолжительность терапии определяется временем ликвидации синдрома или существенным уменьшением его проявлений. Критериями эффективного лечения являются: снижение температуры тела до нормы, устранение озноба, уменьшение потливости, слабости, недомогания, нормализация лабораторных показателей активности ИЭ. При лечении СН необходимо учитывать, что у больных ИЭ этот синдром развивается вследствие инфекционно-токсического миокардита, недостаточности клапанов сердца, значительного снижения сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо одновременно проводить инотропную стимуляцию миокарда, снижать пост- и преднагрузку на сердце, воздействовать на воспаление, аутоиммунные процессы в миокарде. Для достижения этих целей назначают сердечные гликозиды. Для стабилизации клеточной мембраны, коррекции воспаления, аутоиммунного поражения миокардиоцитов используют преднизолон (80-120 мг/сутки, парентерально). В случае усиления электрической нестабильности миокарда, нарастания симптомов СН применяют препараты с положительным инотропным действием (дофамин, допамин). Для разгрузки сердца - диуретики (петлевые, тиазидные), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл), периферические вазодилататоры (нитраты, гидралазин). У больных с I-II ФК СН по NYHA наибольший лечебный эффект достигнут от комбинированного применения тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ в малых дозах. Схема лечения сердечной недостаточности III ФК включала один диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. В случае сохранения признаков СН дополнительно назначают периферический вазодилататор. При лечении больных с СН IV ФК используют петлевой и тиазидный диуретики, ингибитор АПФ в среднетерапевтических дозах под контролем артериального давления. При уровне АД ниже 90 и 70 мм. рт. ст. применять комбинацию вышеуказанных препаратов нецелесообразно. Для стабилизации АД вводят в/в преднизолон (70-100 мг), раствор альбумина, проводят адекватную инфузионную терапию. В случае недостаточного эффекта осуществляют временную инотропную стимуляцию миокарда дофамином (допамином). При значительном снижении ФВ левого желудочка применяют неотон (2 г, 4-5 раз). 132 Мочегонные средства назначают индивидуально, под контролем концентрации калия, магния, натрия в плазме крови. В лечении I-II ФК СН используют тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид), СН III-IV ФК - комбинацию петлевых (фуросемид, лазикс) и тиазидных (гидрохлортиазид). Подбирают такую дозу препарата, которая позволяет достичь адекватного диуреза. Для профилактики ДВС-синдрома назначают антикоагулянты. Необходим динамический контроль показателей свѐртывающей и фибринолитической систем, диуреза, массы тела. В случае эффективной терапии уменьшаются клинические признаки застоя по малому и большому кругу кровообращения (быстрая утомляемость, одышка, периферические отѐки). Лечение продолжают до уменьшения выраженности или исчезновения признаков СН. Однако консервативное лечение терминальной СН в большинстве случаев малоэффективно в связи со значительными изменениями гемодинамики. В подобных случаях показано хирургическое лечение. Лечение ОСН заключается в проведении неотложной медикаментозной терапии, которая включает применение дофамина (допамина), салуретиков (фуросемид, лазикс), сердечных гликозидов (дигоксин), преднизолона (90-180 мг), эуфиллина, дроперидола, ингаляций увлажнѐнного кислорода через маску. Диссеминированное внутрисосудистое свѐртывание крови чаще развивается в септическую фазу острого, подострого ИЭ. Для коррекции нарушений гемостаза применяют дезагреганты (пентоксифилин 400-700 мг/сутки, тиклопидин 500 мг/сутки, индобуфен 500-600 мг/сутки, дипиридамол 300-400 мг/сутки), гепарин (100-400 ЕД/кг массы тела в сутки), свежезамороженную донорскую плазму (8-12 мл/кг массы тела в сутки). Осуществляют лабораторный контроль за показателями свѐртывающей системы крови. В случае сохранения клинико-лабораторных признаков гиперкоагуляции назначают дополнительные дозы свежезамороженной донорской плазмы (8-10 мл/кг массы тела в сутки), гепарина (100-150 ЕД/кг массы тела в сутки), реополиглюкина (400-800 мл/сут). Критериями результативного лечения являются: полное исчезновение или значительное снижение клинико-лабораторных показателей внутрисосудистого свѐртывания, нормо - или умеренная гипокоагуляция. У больных ОИЭ повышается активность системы протеолиза. Поддержанию воспалительного процесса способствует активация кининовой системы. Для блокады высвобождения протеаз и кининов применяют контрикал (1000 ЕД/кг/сут). При развитии ДВС- синдрома суточная доза препарата может быть увеличена до 300 000-500 000 ЕД. Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно. Отменяют после ликвидации синдрома интоксикации, нормализации температуры тела. В клинической картине больных ПИЭ на первый план выступают аутоиммунные осложнения. В такой ситуации встаѐт вопрос о применении ГК. Использование ГК позволяет сохранять устойчивость мембран миокардиоцитов, предотвратить неспецифическое повреждение клеток эндотоксинами и протеолитическими ферментами, блокировать проницаемость лизосом и выход кислых гидролаз, обеспечить супрессирующий эффект на каждую стадию иммунного ответа. Применение ГК на этапе предоперационной подготовки способствует достижению хороших результатов в хирургическом лечении ОИЭ. В то же время, бесконтрольное использование ГК при ПИЭ активизирует инфекционный процесс (9,5 %), увеличивает количество смертельных исходов и ТЭО в 1,5-2 раза, вызывает прогрессирование СН; снижает активность нейтрофилов, моноцитов и фагоцитарную активность лейкоцитов; подавляет клеточные иммунологические реакции. Применение небольших доз преднизолона у 120 больных ПИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом вызвало тяжѐлое течение заболевания в 31 % случаев. Небольшие дозы преднизолона (20-30 мг/сут) назначают больным ПИЭ с полисерозитом, гломерулонефритом, миокардитом, геморрагическим васкулитом. Некоторые авторы наблюдали положительный эффект от применения ГК при ПИЭ с высокими титрами ревматоидного фактора (< 1/320), криоглобулинемией. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологических реакций. 133 Использование ГК целесообразно при инфекционно-токсическом шоке, развитии тяжѐлых иммуннокомплексных осложнений (миокардит, ДГН с выраженным мочевым, нефротическим синдромом, полисерозит, васкулит, гепатит), увеличении концентрации ЦИК, иммуноглобулинов М, А в крови, развитии вторичной резистентности бактерий к АБ. Однако в зарубежных руководствах об использовании ГК в лечении заболевания не упоминается. Критериями эффективной терапии являются: уменьшение или полная ликвидация признаков инфекционно-токсического синдрома, сердечной недостаточности, положительная динамика при осложнениях (уменьшение количества тромбоэмболий, проявлений септического, иммунокомплексного поражения органов), снижение активности острофазовых реакций, нормализация показателей свѐртывающей системы крови, клинических и лабораторных признаков активности ИЭ. Анализ причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения ИЭ выявил, что наибольшее влияние на исход болезни оказывают: время установления диагноза (более 8-ми недель) и назначение антибактериальной терапии (более 4-х недель), полиорганная недостаточность, СН III-IV ФК, множественные очаги лѐгочной деструкции, билатеральное поражение сердца, множественные, крупные и высокоподвижные МВ, видовой состав микрофлоры (золотистый стафилококк, грибы, грамотрицательная бактерии, кишечная палочка), быстрое (в течение 1-2-х недель) разрушение клапанов сердца. Экстракорпоральная гемокоррекция У больных ИЭ происходят выраженные изменения иммунной системы. Для коррекции изменений иммунитета, детоксикации используют лечебный плазмаферез, ксеноспленоперфузию, внутрисосудистое лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови, большую внутривенную озонотерапию. Эти методы экстракорпоральной гемокоррекции оказывают выраженный иммуномодулирующий эффект, уменьшают эндогенную интоксикацию в септической фазе болезни. Основным показанием к проведению ПФ у больных ИЭ является нарастающая эндогенная интоксикация. Для выброса токсических веществ из кровяного депо перед проведением ПФ проводят внутривенное введение реополиглюкина. Плазмаферез используют для удаления из крови избыточного количества ЦИК, иммуноглобулинов, что снижает вероятность развития и прогрессирования иммунопатологических осложнений у больных ПИЭ. Клиническая эффективность ПФ зарегистрирована у 90 % больных: снижается гектическая лихорадка тела до субфебрильной, улучшается общее состояние, нормализуются показатели свѐртывающей системы крови, уменьшаются показатели воспаления, корригируется анемия. Удаление 75-100 % объѐма плазмы крови и замена его эквивалентным объѐмом альбумина, протеина, плазмазаменителей оказывает благоприятное воздействие на гемореологические показатели и способствует коррекции ДВС-синдрома. Плазмаферез является важным дополнительным методом лече-ния. Однако без эффективной АБТ не приводит к выздоровлению больных ИЭ. После проведения двух-трех сеансов КСПС через срезы свежезаготовленной, отмытой ксеноселезѐнки уменьшается интоксикация, улучшается общее состояние больных ИЭ. Однако метод обладает недостатком: развивается блокада микроциркуляторного русла ксеноселезѐнки при прохождении через неѐ крови, снижается еѐ функциональная активность и лечебный эффект. Для устранения этого недостатка используют аутоплазму, получаемую при проведении ПФ. Важным методом экстракорпоральной гемокоррекции является ВЛОК. К его основным механизмам лечебного действия относят: иммуно-корригирующий, антианемический, антитоксический. Под действием ВЛОК происходит нормализация агрегатного состояния крови и электрической стабильности миокарда, увеличивается сократительная способность миокарда. Увеличивается количество, активность иммунокомпетентных клеток, факторов неспецифического иммунитета, иммуноглобулинов, стимулируется фагоцитоз, повышается бактерицидная активность крови. Происходит стимуляция эритропоэза, улучшение кислородтранспортной функции эритроцитов, стабилизация мембран клеток. Снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активации антиоксидантной 134 системы, уменьшается концентрация молекул средней массы, нормализуется тканевой метаболизм. Гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект проявляются стимуляцией фибринолиза, увеличением концентрации естественных антикоагулянтов крови. Иммуномодулирующее действие ВЛОК вызвано нормализацией субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением электростатического заряда цитоплазматической мембраны этих клеток. Клиническая эффективность ВЛОК обусловлена иммунорегулирующим действием. Проведение 2-3-х сеансов ВЛОК у больных ИЭ изменяет экспрессию дифференцировочных рецепторов CD3, CD5, СD8-рецепторов лимфоцитов, уменьшает экспрессию маркеров активации лимфоцитов CD25 и DR-антигена, увеличивает продукцию нитерлейкина-1 и фактора некроза опухоли. Механизм действия УФОК обусловлен стимуляцией иммунитета, бактерицидным действием, удалением из организма среднемолекулярных белков, коррекцией гипоксемии, улучшением кислородтранспортной функции эритроцитов, активацией окислительно- восстановительных процессов. Ультрафиолетовое облучение аутокрови активирует эритро- и лей-копоэз, оказывает регулирующее действие на каликреин-кининовую систему, повышает неспецифическую резистентность организма. Результаты исследования позволили разработать показания и противопоказания для проведения ПФ, ВЛОК, УФОК у больных инфекционным эндокардитом. Показаниями для плазмафереза являются выраженный инфекционно-токсический синдром, синдром эндогенной интоксикации при остром и подостром течении ИЭ, резистентность патогенных бактерий к АБ, иммунодефицит, нарушение сократительной способности миокарда, насосной функции левого желудочка при СН I-III ФК по NYHA. Противопоказаниями к назначению ПФ являются сердечная недостаточность IV ФК, полиорганная недостаточность, другие терминальные состояний больных. Для оценки эффективности ПФ целесообразно использовать мониторинг содержания ЦИК, иммуноглобулинов, ФНО-L, AСТ, АЛТ, креатинина, белка и его фракций в крови, показателя лейкоцитарного индекса интоксикации. Применение ВЛОК показано при наличии у больных ИЭ синдрома иммунодефицита, диссеминированного внутрисосудистого свѐртывания крови 1-2 стадии, сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA. Противопоказаниями к назначению ВЛОК следует считать сердечную недостаточность IV ФК, ДВС-синдром 3-4 стадий, наличие полиорганной недостаточности, других терминальных состояний. Для оценки эффекта ВЛОК целесообразно использовать мониторинг содержания фибриногена, показателей деформируемости и вязкости эритроцитов. У больных затяжным, подострым ИЭ с признаками иммунодефицита, синдромом иммуннокомплексных поражений целесообразно применять УФОК. Противопоказаниями к назначению УФОК является острое течение ИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, наличие полиорганной недостаточности, других терминальных состояний больных. Для оценки эффективности ВЛОК целесообразно использовать мониторинг содержания ЦИК, ФНО-L, ИЛ-1 в крови. Показания к хирургическому лечению Успешное лечение ИЭ невозможно без своевременной операции в ранние сроки или по завершении 4-6-ти недельного курса АБТ. Хирургическое лечение заключается в удалении поражѐнного клапана, имплантации искусственного. Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности АБТ, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом ИЭ протезирование клапанов сердца выполняется у 17 % больных, при стафилококковом - у 52-70 %. Наиболее частыми причинами хирургического лечения были раз-рушение АК (88-91 %), грибковый эндокардит (75-86 %), прогрессирующая СН (60-81 %), ИЭ протеза клапана (11-26 %), некупируемый антибактериальной терапией сепсис (10-19 %), множественные ТЭО и/или высокий риск их рецидива (3-14 %),. Ведущими показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: быстрое формирование выраженной недостаточности аортального клапана или нескольких клапанов; сепсис, некупируемый адекватной антибактериальной химиотерапией в течение 3-4 недель; 135 декомпенсация сердечной недостаточности; высокий риск развития или рецидив тяжѐлых осложнений (острой сердечной, полиорганной недостаточности, тромбоэмболий); билатеральное поражение сердца инфекционным процессом; абсцессы сердца; эндокардит, вызванный высоковирулентной микрофлорой (грибами, грамотрицательными бактериями); сочетание двух и более показаний. Снижение сократительной способности миокарда (фракция выброса менее 40 %), полиорганная недостаточность с тяжѐлыми, необратимыми изменениями внутренних органов являются противопоказаниями к проведению операции. Хирургическая коррекция порока сердца увеличивала продолжительность жизни больных ИЭ. Выживаемость больных по Каплан-Мейеру в течение 5 лет после хирургического лечения составила 71+8 %, после консервативного - 32+4 %. По данным В.П. Тюрина (2001) аналогичный показатель у 72 больных ИЭ за 1 год, 5 и 10 лет наблюдения составил 94 %, 75 % и 33 % соответственно. Однако результаты оперативного лечения зависят от многих факторов. На отдалѐнную летальность оказывали влияние возраст, функциональный класс сердечной недостаточности, осложнения. После реоперации больных ИЭПК пятилетняя выживаемость больных составила 52-78 %. В этой группе прогностически неблагоприятными факторами послеоперационной летальности были стафилококковая инфекция, наличие абсцессов фиброзного кольца, возраст старше 65 лет, III-IV функциональный класс СН, другие осложнения, продолжительность искусственного кровообращения, дооперационная АБТ менее 1-2 суток. Профилактика инфекционного эндокардита Вторичная профилактика ИЭ проводится пациентам с высоким риском развития заболевания перед медицинскими манипуляциями и операциями, вызывающими преходящую бактериемию (удаление зубов и гранулѐм, катетеризация мочевыводящих путей, тонзилэктомия, аборт, хирургическое лечение фурункулов, карбункулов; длительная катетеризация вен, хронический гемодиализ, хирургические вмешательства на желудке и кишечнике, органах мочеотделительной системы). Частота возникновения транзиторной бактериемии представлена в таблице 11. Таблица 11. Частота бактериемии после диагностических и лечебных процедур Процедуры Частота развития, % Вмешательство на периодонте 88 Экстракция зуба 60 Аденомэктомия (нестерильная моча) 60 Бужирование пищевода 45 Тонзилэктомия, аденоидэктомия 35 Бужирование стриктуры уретры 28 Катетеризация мочевого пузыря, удаление катетера 13 Аденомэктомия (стерильная моча) 12 Ирригоскопия 10 Трахеальная интубация <10 Колоноскопия 5 Гастродуоденоскопия 4 Катетеризация сердца 2 Чреспищеводная эхокардиография 1 В 1997 году Американская ассоциация кардиологов опубликовала указания по профилактике ИЭ. Для проведения антибиотикопрофилактики были определены группы пациентов с повышенным риском развития ИЭ. К группе с высоким риском отнесены пациенты с протезами клапанов сердца (исключая биопротезы и гомографты), перенесенным ранее ИЭ, сложными синими врождѐнными пороками сердца (транспозиция крупных артерий, тетрада Фалло). Средний риск развития ИЭ имеют пациенты с другими врождѐнными и приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом МК, регургитацией и (или) утолщением створок. 136 Рекомендовано сократить количество процедур у пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ: экстракцию зубов, вмешательства на периодонте, тонзилэктомию или аденоидэктомию, хирургические операции на дыхательных путях с повреждением слизистой оболочки, бронхоскопию жѐстким бронхоскопом, бужирование сужений пищевода, эндоскопическую ретроградную холангиографию с билиарной обструкцией, операции на желчевыводящих путях, аденомэктомию, цистоскопию, бужирование уретры. Предложены схемы АБПФ для пациентов с высоким и средним риском развития ИЭ при проведении манипуляций в полости рта, дыхательных путях и пищеводе. Основная схема АБПФ: амоксициллин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг внутрь за 1 ч до начала процедуры. В случае невозможности глотания: взрослым - 2 г ампициллина, детям - 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30 мин до начала процедуры. При непереносимости пенициллина: взрослым - 600 мг клиндамицина, детям - 20 мг/кг внутрь за 1 час до начала процедуры или цефалексин взрослым - 2 г, детям - 50 мг/кг или азитромицин, кларитромицин взрослым - 500 мг, детям - 15 мг/кг. При невозможности глотания: клиндамицин взрослым - 600 мг; детям - 20 мг/кг внутривенно за 30 мин до начала процедуры или цефазолин взрослым - 1 г, детям - 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 30 мин до начала процедуры. Схемы АБПФ при операциях, медицинских манипуляциях на желудке, кишечнике и мочевом пузыре при высоком риске развития ИЭ: взрослым - ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно, гентамицин - 1,5 мг/кг (не более 120 мг/сут) за 30 мин до начала вмешательства; через 6 ч ампициллин 1 г внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 1 г внутрь. Детям - ампициллин 50 мг/кг (не более 2 г) внутримышечно или внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг за 30 мин до начала процедуры; 6 ч спустя ампициллин 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно, либо амоксициллин 25 мг/кг внутрь. В случае аллергии к пенициллину показано применение: взрослым - ванкомицина 1 г внутривенно и гентамицина 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (завершить инфузию, инъекцию за 30 мин до начала вмешательства), детям - ванкомицина 20 мг/кг внутривенно с гентамицином 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (за 30 мин до начала процедуры). Таким образом, в состав комбинированного лечения ИЭ входят антибактериальная, патогенетическая, симптоматическая терапия, экстракорпоральная гемокоррекция, операция протезирования клапана по показаниям (рис. 3). Антибактериальная химиотерапия направлена на борьбу с возбудителем. Рациональная патогенетическая, симптоматическая терапия позволяет компенсировать сердечную недостаточность, снизить активность инфекционного процесса, иммуннокомплексных реакций, провести коррекцию нарушений в системе гемостаза. Экстракорпоральная гемокоррекция оказывает выраженное детоксикационное, иммуностимулирующее, кардиотропное, гемореологическое действие. Проведение ПФ, УФОК, ВЛОК способствует коррекции септических, иммуннокомплексных, тромботических, геморрагических осложнений. Проведение ранней операции направлено на устранение кардиального очага сепсиса, восстановление адекватной внутрисердечной гемодинамики, профилактику тяжѐлых осложнений. Необходимо отметить, что в современных условиях инфекционный эндокардит является в значительной степени хирургической проблемой. Тем не менее, для еѐ решения необходима интеграция врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, микробиологов, специалистов по лучевой диагностике, анестезиологов, реаниматологов. Залогом успешного лечения является своевременная диагностика, эффективная предоперационная терапия, ранняя операция. Однако, в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, основанный на взвешенной оценке тяжести больного, эффекта консервативного лечения, риска развития фатальных осложнений. |