Вувы. Ибс. Стенокардия
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Современное течение Полиморфизм современной клинической картины ИЭ определяется полиорганным поражением. Для современного течения болезни свойственно развитие множества осложнений, которые формируют ведущую органную патологию. Частыми осложнениями ИЭ являются: со стороны сердца - миокардит, перикардит, абсцессы, нарушение ритма, проводимости; почек - нефрит, инфаркт, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность; лѐгких - ТЭЛА, инфаркт-пневмония, плеврит, абсцесс, лѐгочная гипертензия; печени - гепатит, абсцесс, цирроз; селезѐнки - спленомегалия, инфаркт, абсцесс; нервной системы - острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга; сосудов - васкулит, эмболии, аневризмы, тромбозы. Фатальными осложнениями инфекционного эндокардита являются: септический шок, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, острая сердечная недостаточность, эмболии в головной мозг, сердце. 126 В сравнении с серединой 20-го столетия, в последние десятилетия увеличилось количество ТЭО. По-видимому, это обусловлено значительным ростом первичных форм септического эндокардита (50-75 %). Если ранее ТЭО наблюдали у 25-31 % больных, то в настоящее время - у 75-85%. Эмболии и инфаркты внутренних органов определяются у 35 % больных, множественные эмболические осложнения у - 38 %. Структура ТЭО современного ИЭ следующая: инфаркт селезѐнки - 41% случаев, эмболии головного мозга - 35 %, эмболии в конечности - 25%, эмболии в коронарные артерии - 16 %, инфаркты лѐгких - 9 %, эмболии в артерии сетчатки - 3 %. В 2-9 % случаев ИЭ развивается эмбологенный инфаркт миокарда, который в 50-60-е годы выявлялся у 1 % больных. Их происхождение обусловлено попаданием в венечные артерии тромботических частиц из МВ, обызвествлѐнных наложений клапанов. В последние десятилетия ТЭО церебральных артерий стали наблюдаться значительно чаще (22 %), чем в 50-60-е годы (8-11 %). В 80-90-е годы частота выявления церебральных осложнений у больных ИЭ составила 7-41 %. Среди них чаще встречались инфаркты головного мозга (24-65 %), внутримозговые гематомы (6-32 %), интракраниальные микотические аневризмы (17-24 %), менингиты (1-14 %), субарахноидальные кровоизлияния и артерииты (4- 8 %), абсцессы (3 %). Смертность больных ИЭ с церебральными осложнениями достигает 39- 74 %. На развитие ТЭО оказывают влияние вид бактерий, локализация инфекционного очага на клапанах сердца, размер, форма, степень подвижности МВ. Эмболические осложнения чаще диагностируют при стафилококковом (65 %), несколько реже при стрептококковом (35 %), энтерококковом ИЭ (33 %). В сравнении с серединой 20-го столетия увеличилось количество инфарктов, абсцессов селезѐнки. На современном этапе их удельный вес в патологии органа составляет 12-46 % и 6 % соответственно. Чаще развиваются ишемические (55 %), реже - геморрагические (45 %) инфаркты селезѐнки, эмболии артерий почек развиваются у 9-17 % больных. Значительно увеличилось количество эмболий лѐгочной артерии, которые выявляют в 44-56 % случаев ИЭ у наркоманов. Как правило, это множественные лѐгочные эмболии c клиникой ТЭЛА, осложняющиеся инфаркт-пневмониями, абсцессами лѐгких (12-27 %).Лѐгочно-плевральные осложнения развиваются у 75 % больных ИЭ. В настоящее время гломерулонефрит, являющийся одним из иммунных осложнений ИЭ, встречается реже (40-56 %). Это осложнение диагностируется клинически у 8-32 % больных. Значительно чаще патология почек проявляется умеренным мочевым синдромом (67-78 %). Нефротический синдром, острая почечная недостаточность развиваются редко. Спленомегалия регистрируется в 21-68 % случаев. Миокардит при современном течении ПИЭ диагностируется клиницистами у 23-54 % больных, а патологоанатомами - у 86 %. Распространение новых клинических форм болезни (ИЭ протеза клапана, ИЭ у наркоманов) вызвано увеличением числа кардиохирургических операций, эпидемией внутривенной наркомании, иммунодефицитом. Заболеваемость ИЭ у наркоманов составляет 2-6 % в год, что значительно превышает частоту встречаемости ИЭ в общей популяции. Эта группа больных характеризуется преимущественным поражением ТК, клапана лѐгочной артерии, эндокарда правого желудочка, предсердия. Выделение ИЭ у наркоманов в особую форму вызвано рядом особенностей: атипизмом клинической картины, поражением лѐгких в результате ТЭЛА, выраженностью септических проявлений, ранним развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, резистентностью к АБТ. Наиболее частым возбудителем ИЭ правых камер сердца является золотистый стафилококк, при котором резистентность к АБ возникает у 90 % больных в течение 1-2-х недель. Многие авторы считают золотистый стафилококк специфическим возбудителем ИЭ у наркоманов. Важность акцентирования внимания на этиологическом факторе обусловлена высокой смертностью в этой группе больных - 70-80 %. Причинами развития ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца могут быть длительные катетеризации вен, внутрисердечные диагностические и лечебные манипуляции (зондирование сердца, длительное использование катетера Svan-Ganz). Чаще инфицируются гемодиализные шунты (57-61 %), внутривенные катетеры (21 %), катетеры 127 Svan-Ganz (18 %), реже - катетеры подключичной и ярѐмной вен (10 %), лѐгочной артерии (8- 9 %). Клиническое течение ИЭ правых камер сердца весьма неспецифично, что обусловливает частые ошибки и затруднения в диагностике. Типично начало болезни с множественных лѐгочных инфекционных очагов. Весьма характерна манифестация с "лихорадки неясного генеза", озноба с обильным потоотделением без улучшения самочувствия больных (90-95 %). Приблизительно у одной трети пациентов наблюдаются петехии. Изменения центральной гемодинамики при разрушении ТК менее выражены, чем при поражении митрального и аортального клапанов, поэтому СН III-IV ФК развивается на поздних стадиях болезни. Тромбоэмболии лѐгочной артерии часто осложняются инфаркт-пневмониями, абсцессами лѐгких, двусторонним пневмотораксом. После хирургического лечения врождѐнных, приобретенных пороков сердца развивается ИЭПК (11-18 %). Термин ИЭПК характеризует генерализованную реакцию организма и подразумевает воспалительные изменения в эндокарде. Эта форма ИЭ является вариантом ангиогенного сепсиса с первичным очагом в протезе клапана. Риск развития ИЭ в течение первого года после имплантации искусственного клапана составляет 2-4 %, значительно увеличивается у пациентов пожилого возраста. Летальность при этой форме ИЭ составляет 23- 80 %. Частота возникновения ИЭ значительно выше при протезировании АК, что обусловлено продолжительностью операции, большими гемодинамическими нагрузками и турбулентным кровотоком на искусственном клапане. По времени возникновения различают ранний (в течение 60 дней после операции) и поздний (позднее 60 дней) ИЭПК. Деление на ранний и поздний ИЭ вызвано особенностями микробиологических, клинических и диагностических данных, течением и прогнозом заболевания. За 20-30 лет этиология ИЭПК существенно изменилась. Основными возбудителями рассматриваемой формы ИЭ являются эпидермальный, золотистый стафилококки. Всѐ большее значение приобретает условно-патогенная микрофлора, грамотрицательные аэробы, стрептококки, грибы. Их видовой состав сходен с ИЭ нативных клапанов. Однако количество позитивных гемокультур выше: грамотрицательная микрофлора - 20 %, грибы - 10-12 %, стрептококки - 5-10 %, дифтероиды - 8-10 %, другие бактерии - 5-10 %. Смертность при ИЭПК, вызванном Staph. aureus составляет 86-90 %, а при ИЭ, вызванном Staph. epidermidis - 52-60 %. Инфекционный эндокардит протеза клапана, вызванный грамотрицательными бактериями, встречается в 2-5 % случаев. Грамотрицательные аэробы выделяются в 20 % случаев раннего и в 10 % случаев позднего ИЭПК. Спектр грамотрицательных бактерий довольно широк: Hemophilus species, Ech. coli, Klehsiella species, Proteus species, Pseudomoncis species, Serratia, Alcaligenes feacalis, Eikenella corrodens. Инфицирование во многом определяется физическими свойствами, химическим составом имплантируемого клапана, способностью бактерий к адгезии на шовном материале. При транзиторной бактериемии формируются абактериальные тромботические наложения. За счѐт адгезии стафилококков на внутрисердечных швах развивается ранний послеоперационный ИЭПК. Дополнительными периоперационными источниками инфекции являются артериальные системы, внутривенные и уретральные катетеры, сердечные заплаты, эндотрахеальные трубки. При имплантации протеза миокард становится более восприимчивым к инфекции. Воспаление начинается с манжеты искусственного клапана, локализуется в фиброзном кольце. Далее образуются аннулярные и (или) кольцевые абсцессы, которые вызывают формирование парапротезных фистул, затем отрыв протеза. Такому осложнению чаще подвержена аортальная позиция. Для этой локализации свойственно распространение абсцесса фиброзного кольца на миокард, вовлечение в патологический процесс проводящих путей сердца. Наибольшая частота ИЭ биопротезного клапана наблюдается в митральной позиции, которая значительно труднее поддаѐтся консервативному и хирургическому лечению. В 13-40 % случаев ИЭПК образуются тромбы на протезе, являющиеся источниками ТЭО. Частым симптомом ИЭПК является лихорадка (95-97 %). Сердечная недостаточность, обусловленная инфекционно-токсическим миокардитом и параклапанными фистулами, формируется у подавляющего большинства больных при раннем и только у трети пациентов - 128 при позднем ИЭПК. Септический шок встречается у 33 % больных ранним и у 10 % - поздним ИЭПК. Нарушения атриовентрикулярной проводимости регистрируются на ЭКГ в 15-20 % и 5- 10 % случаев раннего и позднего ИЭПК. Спленомегалию определяют у 26 % пациентов ранним и у 44 % - поздним ИЭПК. Частота развития ТЭО составляет 10-32 %. Наиболее характерны ТЭО для течения ИЭПК, вызванного грибами. При раннем ИЭПК частота развития ТЭО не превышает 10-11 %, при позднем - 23-28 %. Клиническое течение ИЭПК зависит от многих факторов: возбудителя, возраста больного, эффективности антибактериальной терапии. При высоковирулентном возбудителе (золотистый стафилококк, грамотрицательная микрофлора) преобладает острое течение с развитием острой сердечной, полиорганной недостаточности, тромбоэмболий. При маловирулентном возбудителе разворачивается классическая картина "sepsis lentа", что более характерно для позднего ИЭПК. Таким образом, увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом обусловлено распространением нозокомиальных форм. За 30-40 лет изменилась структура возбудителей болезни. По сравнению с серединой 20-го столетия основными возбудителями стали золотистый, эпидермальный стафилококки. В структуре возбудителей вырос удельный вес грамотрицательных, анаэробных бактерий, грибов, которые в большинстве случаев резистентны к антибактериальной терапии. Указанные обстоятельства определили рост первичного, острого инфекционного эндокардита, распространение тромбоэмболических осложнений. В последнее десятилетие госпитальная летальность при консервативной терапии достигает 65-80 %. Консервативная терапия Консервативная терапия ИЭ должна быть этиотропной, патогенетической, симптоматической. В каждом случае лечение индивидуально, учитывается тяжесть состояния больного, возбудитель, фазы развития, вариант течения болезни, объѐм лечебных мероприятий на предыдущих этапах. Антибактериальная (этиотропная) терапия является основой медикаментозного лечения ИЭ. До появления АБ исход ИЭ зависел от течения инфекционного процесса. В настоящее время купирование инфекционного процесса возможно в 50-70 % случаев. Контроль эффективности БТ проводится по результатам многократных бактериологических исследований крови, положительных лишь в 35-45 % случаев. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются: 1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8-ми недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза). 2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных АБ с парентеральным методом введения. 3. Проведение АБТ не менее 4-6-ти при раннем и 8-10-ти недель при поздно начатом лечении. 4. Использование АБ с учѐтом чувствительности к ним бактерий. 5. Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК). 6. Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3-го поколения с аминогликозидами при отрицательных результатах посевов крови (приложения 1, 2). 7. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек. 8. Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-4-х дней. 9. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ - 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6-8 недель до получения выраженного клинического эффекта. Выбор АБ зависит от выделенного микроорганизма (приложения 3-9). Для лечения стрептококкового ИЭ первоначально используют пенициллин (30-40 млн ЕД/сут), гентамицин (2-2,5 мг/кг/сут), ванкомицин (40 мг/кг/сут). Негемолитические стрептококки в 50 % случаев 129 резистентны к пенициллинам и аминогликозидам. Однако применение комбинаций этих АБ позволяет преодолеть вторичную резистентность бактерий. При выделении стрептококка с МПК 5 мкг/мл и менее, применяют ванкомицин (1000 мг, 2 раз/сут внутривенно). В случае выявления пенициллинчувствительных штаммов стрептококка, используют комбинацию полусинтетических пенициллинов (оксациллин по 2-3 г и более, 4-6 раз/сут; ампициллин 500 мг, 4-6 раз/сут) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут внутривенно). При аллергии и (или) развитии вторичной резистентности к пенициллину, используют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут внутримышечно). В случае отсутствия положительного эффекта от указанных АБ в течение 3-5- ти дней применяют ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон), имипенем (500-750 мг, 2 раз/сут внутримышечно) (приложение 6). При отсутствии эффекта АБТ в течение 4-х недель, развитии септических осложнений, декомпенсации СН показано хирургическое лечение. Стафилококки - наиболее частые возбудители ИЭ современного течения. Золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к пенициллину. Однако сохраняют чувствительность к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального, золотистого стафилококка, резистентного к полусинтетическим пенициллинам, применяют ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг, 2 раз/сут, в/в или в/м). Используют монотерапию или комбинацию с аминогликозидами (гентамицин 60-80 мг, 2-3 раз/сут; амикацин 5 мг/кг, каждые 8 ч). Применение ванкомицина (500 мг через 6 ч, в/м или в/в) с гентамицином (60-80 мг, 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. Больным ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка, целесообразно назначать ванкомицин (1000 мг через 12 ч, в/в). Энтерококковый ИЭ развивается после операций на желудке и кишечнике, органах мочеотделения, длительной катетеризации мочевого пузыря. В 45 % случаев определяется резистентность энтерококков к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллинам и макролидам. Большинство штаммов энтерококков (Е. Faecalis, Е. Faecium) сохраняют изолированную чувствительность к гентамицину, ванкомицину. Поэтому АБТ начинают с внутривенного введения комбинации ампициллина (до 20 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут). При отсутствии эффекта от применения АБ в течение 3-5-ти дней и (или) аллергии к пенициллину проводят внутривенное введение ванкомицина (0,5 г, 4 раз/сут) с гентамицином (80 мг, 3 раз/сут) в течение 4-5-ти недель. В случае резистентности к гентамицину (МПК более 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна, показано хирургическое лечение. При проведении антибактериальной терапии ИЭ, вызванного грамотрицательными бактериями, эффективно использование ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим по 8 г/сут; цефтриаксон - 6 г/сут) с гентамицином (5-6 мг/кг/сут) в течение 6-8-ми недель. Грибковый эндокардит чаще вызывают грибы рода Candida и Aspergillus. Для его лечения используют амфотерицин В (1 и более мг/кг/сут) в сочетании с флуцитозином (150 мг/кг/сут) или флуконазолом (200-400 мг/кг/сут). Грибковый эндокардит плохо поддаѐтся АБТ, в большинстве случаев требуется проведение хирургического лечения. До получения результатов бактериологического исследования крови и (или) при отрицательных результатах исследования проводят эмпирическую АБТ (приложения 1, 2). Еѐ содержание и продолжительность определяется вариантом клинического течения, выраженностью лихорадки и характером осложнений. Эффективность лечения устанавливается по клинико-лабораторным признакам активности инфекционного процесса. Выбор АБ проводится на основании анализа структуры положительной гемокультуры современного ИЭ и возможных входных ворот инфекции. Продолжительность эмпирической АБТ составляет от 4-х до 8-ми недель. Достижение выраженного клинического эффекта - определяющий временной фактор АБТ. При ОИЭ с внезапным повышением температуры тела до 39,5-42ºС, потрясающими ознобами, иррегулярной лихорадкой, артромиалгиями, профузным потом, увеличением ЧСС до 136, значительным похуданием, гепатоспленомегалией, частым развитием септических и эмболических осложнений, эмпирическую АБТ начинают с применения комбинации 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 130 г/сут) и (или) АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут, ципрофлоксацин - до 4-5 г/сут). Лечение продолжают 6-8 недель до выраженного клинического эффекта. У больных ПИЭ с повышением температуры тела до 38-40ºС, гипертермической лихорадкой, выраженной потливостью, ознобом, артромиалгиями, спленомегалией, частым развитием иммуннокомплексных поражений органов начинают эмпирическую АБТ 2-мя АБ синергидного действия. Используют ампициллин (12-16 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) или ванкомицина (2-4 г/сут) с гентамицином (2-2,5 мг/кг/сут) в течение 4-6-ти недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3-х дней, назначают два-три препарата из группы ЦС 1-3-го поколения (цефалотин, цефазолин, цефотаксим - 6-8 г/сут; цефтриаксон - 4 г/сут) и один АБ резерва (имипенем - 4 г/сут, карбапенем - 3 г/сут, ванкомицин - 2-4 г/сут). Лечение продолжают 4-6 недель. Лечение больных ЗИЭ, в клинической картине которых присутствуют субфебрильная лихорадка, озноб, увеличение ЧСС до 110-115, начинают с применения 2-х АБ: ампициллина (12-14 г/сут) или бензилпенициллина (18-20 млн ЕД/сут) с гентамицином (1-2 мг/кг/сут) в течение 4-х недель. При отсутствии клинического эффекта в течение 2-3-х дней назначают ЦС (цефтриаксон - 2-4 г/сут, цефотаксим - 4-6 г/сут) в течение 4-6 недель. Эмпирическую АБТ рационально проводить ЦС 1-3-го поколения и АБ резерва. Этот подход позволяет преодолеть резистентность бактерий к АБ, добиться в 85-90 % случаев клинико-бактериологической ремиссии болезни. Содержание алгоритмов эмпирической АБТ определяется вариантом течения ИЭ, резистентностью бактерий к АБ. При ОИЭ с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, частым развитием септических и эмболических осложнений, эффективно использование сочетания 2-3-х АБ из группы ЦС 1-3-го поколения и 1-го АБ резерва (имипенем, карбапенем, ванкомицин). У больных ПИЭ с умеренно выраженным инфекционно-токсическим синдромом, иммунокомплексным поражением органов эффективно применение 2-х АБ синергидного действия (ампициллина с амикацином, ванкомицина с амикацином). В случае отсутствия клинического эффекта в течение 3-5-ти дней используют схему АБТ острого ИЭ в течение 4-6-ти недель. Эмпирическую АБТ затяжного варианта ИЭ начинают с применения комбинации ампициллина с амикацином (пенициллина с амикацином). При отсутствии эффекта в течение 3-5-ти дней применяют ЦС (цефтриаксон, цефотаксима) в течение 4-х недель. В случае адекватной АБТ клинический эффект наступает в среднем через 2-3-х суток. Критериями эффективной АБТ являются: улучшение общего состояния больных в первые 48-72 часа лечения, появление аппетита, уменьшение астении, исчезновение ознобов, потливости, лихорадки. В конце первой недели исчезают или значительно снижаются температура тела, ознобы, петехии, эмболические проявления, прекращается снижение гемоглобина, замедляется СОЭ, определяется стерильная гемокультура. В конце 2-3-й недели нормализуется лейкоцитарная формула крови, существенно замедляется СОЭ, уменьшаются размеры печени, селезѐнки, нормализуются показатели острофазовых реакций, уменьшаются проявления мочевого синдрома. В конце 4-6-й недели СОЭ достигает 10-20 мм/час, происходит нормализация показателей протеинограммы, крови, размеры печени и селезѐнки возвращаются к обычным, исчезают васкулиты, ТЭО. В случае отсутствия этих признаков проводят коррекцию дозы или замену АБ. Эффективность АБТ зависит от возраста пациента, продолжительности заболевания, величины, локализации и подвижности МВ, изменений иммунной системы, вида бактерий. Смертность от ИЭ, вызванного стафилококком, остаѐтся высокой и составляет 60-90 %. Причина - развитие резистентности к АБ. Различают первичную, вторичную резистентность. При первичной резистентности использование АБ не вызывает ремиссии болезни (синегнойная палочка, грамотрицательные бактерии, грибы). Чаще встречается вторичная резистентность, при которой есть положительный первоначальный эффект от АБТ. Формирование вторичной резистентности определяется несвоевременным лечением, видовым составом микрофлоры (золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы), изменениями иммунитета (дефицит Т-системы иммунитета, фагоцитоза) у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов с хроническим гемодиализом. Вторичную |