лекция. Индивидуальная гигиена полости рта
 Скачать 94.4 Kb.
|
|
ГЛАВА 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. Тема: 4.1. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 4.1.1. Местные анестетики, применяемые в хирургической стоматологии Местное обезболивание остается ведущим методом в амбулаторной хирургической стоматологии эффективность и безопасность обезболивания зависят не только от техники нести, но и от правильного выбора местного анестетика исходя из особенностей т фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора концентрации этих компонентов По химическому строению местные анестетики-слабые основания, выделяют две их группы • К группе сложных эфиров относят прокаин (новокаин*), бензокаин (анестезин), тетракаин (дикаин). Эфирные связи нестойки, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолинэстepa30 ( nce дoхo VHaCTEpa3OW) TKaHeЙ и плазмы крови, имеют небольшой период полувыведения и действуют коротко. В настоящее время применяют в стоматологии редко - К группе амидом относят артикаин, пиромекаин (бумекаин"), бупивакаин (маркаик“), лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ропивакаин. Препараты этой группы метаболизируются микросомальными ферментами печени, инактивируются они медленнее и действуют более длительно. Местные анестетики группы амидов действуют более длительно, лучше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают стойкостью при хранении и стерилизации. Большинство применяемых в настоящее время местных анестетиков относят к группе амидов. Местные анестетики позволяют блокировать проведение болевого импульса на начальном этапе его возникновения, действуя на чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые мулы. В отличие от большинства лекарственных средств, местноанестезирующие препараты стимулы должны действовать только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после всасывания их в кровь, рассматриваются как нежелательные, т.е. побочные. Абсорбция местных анестетиков зависит от дозы, концентрации, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата После окончания действия местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний или проводников полностью восстанавливается. Местные анестетики снимают боль без выключения сознания и при сохранении контакта пациента с врачом. Диффузия местных анестетиков через мембрану нервного волокна осуществляется по закону простой диффузии. Местный анестетик тем эффективнее, чем выше концентрация анестетика основания на наружной мембране нервного волокна: чем выше концентрация препарата и ближе значения рН анестетика к рН тканей, тем активнее идет его гиДРОЛИ3, Препарат действует быстрее и активнее. Наиболее высокая константа диссоциации у новокаина", рН которого составляет 8,9-9,1, поэтому в интактных тканях его гидролиз идет медленно и эффект развивается через 10-18 мин. У артикаина, лидокаина и меливакаина рН составляет 7,6-7,9, местная анестезия наступает через 1-5 минут При воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз, гидролиз препаратов ухудшается и наблюдается снижение их местноанестезирующей активно Наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отек тканей также способствуют уменьшению концентрации местного анестетика на месте введения и, соответственно, снижению его активности воспалительный инфильтрат увеличивает нервную проводимость, медиаторы воспаления (простагландины, брадикинин, серотонин и др.) снижают порог болевой чувствительности, способствуют снижению активности местных анестетиков при воспалении Чем выше рН анестетика, тем больше снижается его активность в условиях воспаления, меньше образуется анестетика основания, способного проникать через мембрану нераного волокна. В связи с этим наименее активен при воспалении новокаин, имеющий рН - 8,9-9,1 в стоматологической практике при местном обезболивании не используют большие объемы анестетиков, что позволяет применять их для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде растворов 2-4% концентрации, а для поверхностной анестезии - 2-10% Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют препараты, обладающие быстрым и сильным обезболивающим эффектом (лидокаин, мепивакаин, артикаин, реже прокаин). Для поверхностной анестезии целесообразно применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания (бензокаин. Лидокаин, тетракаин). Важная характеристика анестетиков длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных хирургических стоматологических вмешательств, сопровождаемых болью. ПО Продолжительности действия выделяют анестетики: • короткого действия (новокаина). • среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, • длительного действия (бупивакаин). Лекция 22 Тема: Местные анестетики группы сложных эфирон Бензокаин Бензокаин (анестезин) - местный анестетик группы сложных эфиров (этиловый эфир парааминобензоиной кислоты). В отличие от других местных анестетиков, плохо растворим в воде и используется только для поверхностной анестезии в виде растворов в масле или глицерине". Бензокаин оказывает слабое, но продолжительное местноанестезирующее действие, плохо всасывается, не обладает системным токсическим эффектом. Показания к применению: Обезболивание раневых, язвенных, ожоговых поверхностей; снятие зуда при стоматите, альвеолите, гингивите, глоссите Для обезболивания при хирургических вмешательствах бензокаин не применяют. Противопоказание к применению. Индивидуальная непереносимость. Способ применения и дозы. Для аппликационной анестезии слизистых оболочек раневых и ожоговых поверхностей используют 5-20% растворы бензокаика в масле или глицерине 5-10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита бензокаин можно сочетать с гексаметилентетрамином, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50-70% пасту бензокаина. Максимальная доза бензокаина для местного применения - 5 г (25 мл 20% раствора). Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не рекомендуют применение бензокаина у пациентов, принимающих лечение сульфаниламидными препаратами, так как являясь производным парааминобензойной кислоты, бензокаин снижает антибактериальное действие сульфаниламидов. Прокаин Прокаин (новокаина) - В-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид Имеет высокий рН (89), гидролиз препарата идет медленно эффект раздается через 10-20 мин. Прокаин имеет низкую липофильность и плохо сказывается с белками п крови Препарат не создает высокой концентрации на рецепторе уступая современным местным анестетикам по активности быстро гидролизуется в организме эстеразами плазмы тканей и печени до парааминобензойной кислоты (ПАБК), являющейся составной частью фолиевой кислоты и обусловливающей развитие аллергических реакций на прокаин и дизтиламиноуганола, обладающего сосудорасширяющим и возбуждающим действием на ЦНС Около 2% введенной дозы прокаина выделяется с мочой в неизмененном виде в течение 24 ч 90% - в виде ПАБК в свободной или коньюгированной форме 8% - в виде дизтиламиноза Около 33% образовавшегося дистиламиноэтанола не изменяется в организме остальное количество подвергается биотрансформации. Прокаин обладает умеренной местноанестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Чаще других препаратов вызывает аллергию, обладает выраженным сосудорасширяющим действием, что требует высокой концентрации вазоконстриктора в связи с чем применение его у пациентов группы риска нежелательно эффективность и длительность анестезии мягких тканей составляет 15-30 мин. Добавление вазоконстриктора увеличивает длительность действия анестетика до 60 мин Показания к применению. Инфильтрационная и проводниковая анестезия в хирургической стоматологии. Для поверхностной анестезии прокаин не применяют, поскольку он плохо проникает в ткани, а в высоких концентрациях (10-20%) оказывает раздражающее действие Прокаин расширяет сосуды, поэтому для усиления и пролонгирования анестезии, а также для капиллярных кровотечений во время операции к нему добавляют вазоконстриктор адреналин. Прокаин применяют для блокад при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язва. При обкалывании раствором прокаина патологического очага снижается чувствительность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция что оказывает влияние на нервно-трофический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5-2% раствор новокаина вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта. Фармакологические эффекты прокаина: • угнетающее влияние на нервную систему, • снижение возбудимости двигательных зон коры головного мозга и возбудимости миокарда спинальных рефлексов • угнетение висцеральных и соматических полисинаптических • ганглиоблокирующий эффект, • Торможение образования ацетилхолина; • антиаритмическое, спазмолитическое, аналгезирующее, противоаллергическое. противошоковое, противозудное действие, • улучшение микроциркуляции. Противопоказания к применению. Повышенная чувствительность к препарату, врожденная недостаточность псевдохолинэстеразы, миастении, гипотензии, лечение сульфаниламидами. Не следует вводить препарат в очаг гнойного воспаления. С осторожностью применяют прокаин у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, печени и почек. Способ применения и дозы. Прокаин используют в виде 1-2% раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии в сочетании с эпинефрином (адреналином). Максимальная доза прокаина для иньекционного введения без вазоконстриктора - 500 мг. При одной и той общей дозе токсичность препарата повышается с увеличением концентрации его раствора. Передозировка. В больших дозах прокаин может вызывать судороги нарушать нервно мышечную передачу, уменьшать высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных нервов. По мере увеличения концентрации токсичность препарата возрастает, развиваются головокружение, парестезии, двигательное возбуждение эпилептиформные судороги, одышка, коллапс Лекция 23 Тема: Местные анестетики группы амидов Для достижения эффективной анестезии используют наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов Лидокаин (кстан, окаин, ксилестезин*), мелиакаин (карбокаин, скандонест, мелистезине), тримекаин, прилокаин, бупивакаин (маркан) артикаин (альфакаин, септанест, убистезин" ультракаин артикаин, брипокаин, артифрин примакаин и др), ропивакаин Главные их достоинства: - хорошая диффузия в ткани в месте иньекции; • быстрое и длительное действие: - большая зона анестезии Артикаин Артикаин (ультракаин", убистезин", артикаин ИНИБСА", альфакаин* брилокаин, септанест) - метиловый эфир 4-метил-3-(2-пропиламнопропионамидо)-2-тиофенкарбоновой кислоты Первый местный анестетик группы амидов, имеющий вместо бензольного кольца тиофеновое и дополнительную эфирную группу. Препарат синтезировали в 1969 г. н Rusching et al. Артикаин уступает лидокаину по жирорастворимости, что обусловливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы. Для получения адекватной местной анестезии в стоматологии используют 4% раствор. Артикаин обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, т.е. имеет большую широту терапевтического действия, что делает его препаратом выбора у детей, людей пожилого возраста и имеющих в анамнезе патологию печени и почек. По сравнению с другими амидными анестетиками артикаин имеет самый большой плазматический клиренс (3.9 л/мин) и самый короткий период полувыведения (Т..) - около 20 минут (зависит от содержания в растворе вазоконстриктора). Артикаин не обнаруживают в грудном молоке в клинически значимых концентрациях, что свидетельствует о его преимуществах при выборе средств для местного обезболивания у кормящих матерей. Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливают отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе оказания стоматологической помощи большого объема. Несмотря на короткий по сравнению с другими амидными местными анестетиками период полувыведения, высокий плазматический клиренс, препарат обладает средней длительностью действия. По сосудорасширяющей активности артикаин сходен с лидокаином, что обусловливает необходимость его применения с вазоконстрикторами. Высокая местноанестезирующая активность препарата позволяет уменьшить содержание в его растворе вазоконстриктора до 1:200000. Низкая токсичность артаа позволяет использовать его в виде 4% раствора, имеющего высокую анестезирующую активность Показания к применению: • инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти и переднем отделе (включая премоляры) нижней челюсти • проводниковая анестезия; • интралигаментарная анестезия: • внутрикостная анестезия В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностно-анестезирующим эффектом, но превосходит лидокаин, прилокаин и мепивакаин по активности при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии, позволяя приблизить эффективность местного обезболивания в стоматологии у взрослых к 95-100%. У отмечается более высокая активность при воспалении по сравнению с другими анестетиками, используемыми в стоматологической практике. Артикаин - препарат выбора для обезболивания тканей при тяжелых гнойно-воспалительных процессах, поскольку он в меньшей степени теряет свою активность при воспалении. Предостережения. В стоматологической практике перед введением местного анестетика рекомендуют проводить аспирационную пробу для профилактики внутрисосудистого введении препарата. Все растворы артикаина, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечнососудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом, сахарным диабетом, пороками сердца, артериальной гипертензией и др), а также пациентам, получающим В-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы МAO При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации при сердечно сосудистой недостаточности, сахарном диабете, тиреотоксикозе препарат выбора -4% раствор артикаина с адреналином в разведении 1 200000 или артикаин без вазоконстриктора. ПОБОЧНЫЕ Эффекты на препараты артикаина наблюдаются у 0,13-0,26% пациентов к ним OTHOCATOR: - аллергические реакции (крапивница ангионевротический отек, анафилактический шок), • отек и воспаление в месте введения: • умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма • головная боль и тошнота; • при случайном внутрисосудистом введении (особенно 4% раствора артикаина с содержанием адреналина" в разведении 1:100000) возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани. При использовании инфильтрационных методов введения препаратов артикаина с адреналином в разведении 1:100000 изменения показателей гемодинамики у больных маловероятны. Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений при использовании проводникового обезболивания (что может быть связано с внутрисосудистым попаданием препарата) обязательно проведение аспирационной пробы перед введением всей дозы препарата Способ применения и дозы. Препараты артикаина применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для достижения полной анестезии используют 4% раствор артикана с адреналином, в разведении 1 200000 или 1 100000 и без адреналина Ультракаин До входит от 0,5 до 1,8 мл. Уменьшение концентрации раствора артикаина до 2-3% снижает эффект местного анестетика Максимальные дозы: для взрослых -7 мг/кг. для детей 5 мг/кг массы тела рекомендуют применять не более 1/2 максимально допустимой дозы. Лидокаин Лидокаин (ксикаин*, ксилокаин" ксилестезин, дуан, лигнокаин, ксилодонт октокаин и др.)-2 диэтиламина-2.6'-ацетоксипидида гидрохлорид. Местный анестетик группы и производное ацетанилида. Препарат превосходит новокаин по анестезирующей активности и длительности действия, реже дает аллергические реакции. Совместим с сульфаниламидами. Лидокаин обладает противоаритмическим и седативным действием. Оказывает влияние на проводящую систему сердца и подавляет эктопические чаги позбуждения, что позволяет использовать его качестве противоаритмического средства Показания к применению. Лидокаин применяют для всех видов местного обезболивания в хирургической стоматологии. Противопоказания к применению: • гиперчувствительность к лидокаину и другим компонентам препарата (адреналину, сульфатаму); • синдром слабости синусового узла у пожилых людей: • атриовентрикулярная блокада • выраженная брадикардия; • кардиогенный шок • тяжелые нарушения функций печени: • наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином; • беременность; • тяжелая миастения. Предостережения. С осторожностью следует назначать при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии, детям и пациентам пожилого возраста. При использовании ампульного раствора лидокаина следует проверять концентрацию препарата, поскольку в качестве противоаритмического средства он может выпускаться в виде 10% раствора, применение которого совершенно недопустимо для иньекционной анестезии в стоматологии. Побочные эффекты. Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок) на лидокаин отмечают редко. Возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах нарушения зрения, судорожные подергивания, тремор, снижение артериального давления, брадикардия, дезориентация Описаны случаи идиосинкразии к лидокаину. Способ применения и дозы. Лидокаин применяют для всех видов анестезии в виде • 2% раствора - для инфильтрационной и проводниковой анестезии: . 10% аэрозольного раствора, 5% геля, 2-5% мази - для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта. |