неотложные состояния. Неотложные состояния. Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента

• Название: Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента
• Анкор: неотложные состояния
• Дата: 19.01.2022
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: Неотложные состояния.docx
• Тип: Документы; #336398
• страница: 5 из 14

Легочноекровотечение.

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента легочноекровотечение.
Жалобы:

1. 
   Головокружение.
   
2. 
   Тошнота.
   
3. 
   Звон в ушах.
   

Объективно:

1. 
   Кожные покровы бледные, влажные на ощупь.
   
2. 
   Возможна потеря сознания.
   
3. 
   Кашель с выделением алой пенистой крови в большом количестве.
   
4. 
   Дыхание частое.
   
5. 
   Артериальное давление снижено.
   
6. 
   Тахикардия.
   

В анамнезе:

1. 
   Травмы, ранения грудной клетки.
   
2. 
   Воспаление и абсцесс легких, дыхательных путей.
   
3. 
   Туберкулез легких.
   
4. 
   Гангрена легких.
   
5. 
   Злокачественные опухоли легких.
   
6. 
   Инфаркт легких.
   
7. 
   Бронхоэктатическая болезнь.
   
8. 
   Митральный порок сердца.
   

Тактикамедицинскойсестры:

1. Обеспечить вызов врача.

2. 
   Успокоить пациента.
   

3. Придать пациенту полусидячее положение. Дать полотенце, тазик.

4. 
   Запретить разговоры.
   

5. Пузырь со льдом на грудную клетку.

6. 
   Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
   
   1. 
      Раствор кальция хлорида 10%, или раствор глюконата кальция 10% 10 мл внутривенно медленно.
      
   2. 
      Раствораминокапроновойкислоты5% 100 мл внутривенно капельно.
      
   3. 
      Растворвикасола1% 1 мл подкожно или внутримышечно.
      

   4. Раствор этамзилата12,5% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

   5. 
      Раствораскорбиновойкислоты5%5 мл внутривенно.
      
   6. 
      Растворы кровезаменителейвнутривенно капельно.
      

   7. Определить группу крови.

   8. 
      Трансфузия одногруппнойкрови.
      

7. Госпитализация в пульмонологическое или реанимационное отделение в со- провождении медицинского работника.

Действиямедицинскойсестрыдоприходаврача:

№ п/п	Действия.	Обоснования.
1.	Обеспечить вызов врача.	Необходимость оказания врачебной помощи.
2.	Успокоить пациента.	Снятие эмоциональной нагрузки.
3.	Придать пациенту полусидячее поло- жение. Дать полотенце, тазик.	Облегчение отхаркивания скопив- шейся мокроты.
4.	Запретить разговоры.	Профилактика аспирации, асфиксии.
5.	Пузырь со льдом на грудную клетку.	Сужение кровеносных сосудов, уменьшение кровотечения.

Приготовитькприходуврача:

1. 
   Шприцы с иглами однократного применения:
   

1.1. 2мл-2шт.;

1.2.5мл-2шт.;

1.3.10мл-1 шт.

2. 
   Системы для внутривенного вливания - 1 шт.
   
3. 
   Стерильные ватные шарики -15-20 шт.
   
4. 
   Спирт этиловый 70°.
   
5. 
   Перчатки стерильные - 2 пары.
   
6. 
   Жгут, подушечка.
   
7. 
   Набор для определения группы крови.
   
8. 
   Лекарственное обеспечение:
   
   1. 
      раствор кальция хлорида 10%-10, 0, или раствор глюконата кальция 10%-10,0- 1 ампула.
      
   2. 
      раствораминокапроновойкислоты5%-100,0-1 флакон.
      
   3. 
      растворвикасола1%-1,0-1 ампула.
      
   4. 
      растворэтамзилата12,5%-2,0-2ампулы. 8.5.растворыкровезаменителей.
      

Действиямедицинскойсестрывмедицинскойбригаде:

№ п.\п.	Действия.	Обоснования.
Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
1.	Раствор кальция хлорида 10%, или раствор глюконата кальция 10% 10 мл внутривенно медленно.	Нормализация свертывания крови.
2.	Раствор аминокапроновой кислоты 5% 100 мл внутривенно капельно.	Специфическое кровоостанавли- вающее действие, связанное с повы- шением уровня фибролизина.
3.	Раствор викасола 1% 1 мл подкожно или внутримышечно.	Усиление образования протромбина, нормализация свертывания крови.
4.	Раствор этамзилата 12,5% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.	Нормализация проницаемости сосу- дистой стенки, улучшение микроцир- куляции, гемостатическое действие.

№ п/п.	Действия.	Обоснования.
5.	Раствор аскорбиновой кислоты 5% 5 мл внутривенно.	Стабилизация сосудистой стенки.
6.	Растворы кровезаменителей внутри- венно капельно.	Восстановление объема циркули- рующей крови.
7.	Определить группу крови.	Переливание одногруппной крови по показаниям.
8.	Трансфузия одногруппной крови.	Введение факторов свертывания крови.
9.	Госпитализация в пульмонологиче- ское или реанимационное отделение в сопровождении медицинского работ- ника.	Оказание специализированной ме- дицинской помощи.

Оценкадостигнутого.

I. Улучшение состояния.	Кожные покровы обычного цвета. Нормализация гемодинамических показателей. Пациент пришел в сознание. Выделение алой пенистой крови прекратилось.
II. Ухудшение состояния.	Кожные покровы бледные. Дыхание учащенное. Сознание отсутствует. Артериальное давление продолжает снижаться. Выделение алой пенистой крови не прекращается.

Отеклегких.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента отеклегких.
Жалобы:

1. 
   Резкая одышка.
   
2. 
   Кашель, с выделением пенистой мокроты, розового цвета с примесью крови.
   
3. 
   Страх смерти.
   

Объективно:

1. 
   Пациент беспокоен, испуган.
   
2. 
   Клокочущее дыхание.
   
3. 
   Вынужденное положение (полусидячее).
   
4. 
   Кожные покровы бледно-синюшнего цвета.
   
5. 
   Холодный пот.
   
6. 
   Зрачки расширены.
   
7. 
   Артериальное давление снижено, пульс частый, слабого наполнения.
   

В анамнезе:

1. 
   Митральный стеноз.
   
2. 
   Пневмония.
   
3. 
   Гипертоническая форма гломерулонефрита.
   
4. 
   Сердечная астма.
   

Тактикамедицинскойсестры:

1. Обеспечить вызов врача.

2. 
   Немедленно отсосать слизь из верхних дыхательных путей.
   

3. Дать кислород под давлением, пропущенный через спирт.

4. 
   Наложить жгут на конечности под контролем пульса на 15-20 минут.
   

5. Горячие ножные ванны.

6. 
   Ввестипоназначениюврачаилипожизненноважнымпоказаниям:
   

   1. Раствор пипольфена 2,5% 2 мл внутривенно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора глюкозы 40%.

   2. 
      Раствор пентамина 5% 1 мл внутримышечно под контролем ар- териального давления.
      

   3. Лазикс1% 4-6 мл внутривенно медленно струйно.

   4. 
      Раствор строфантина 0,05% (раствор коргликона 0,06%) - 0,5-1 мл 20- 40 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40% раствора глюкозы внутривенно медленно.
      

   5. Раствор эуфиллина 2,4% - 10-15 мл внутривенно медленно под контролем артериального давления.

6.6.1-2 мл 0,005% растворафентанилаи 1-4 мл 0,25% растворадроперидола

сочетание внутривенно очень медленного.

6.7. Раствор морфина 1% 1мл (или раствор промедола 1%, или растворомнопона1%) внутримышечно или подкожно.

7. Госпитализация в реанимационное отделение в сопровождении медицинского работника.

Действиямедицинскойсестрыдоприходаврача:

№ п/п.	Действия	Обоснования
1.	Обеспечить вызов врача.	Необходимость врачебной помощи.
2.	Немедленно отсосать слизь из верхних дыхательных путей.	Восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
3.	Дать кислород под давлением, пропу- щенный через спирт.	Уменьшение пенообразования.
4.	Наложить жгут на конечности под контролем пульса на 15-20 минут.	Уменьшение кровенаполнения в легочных сосудах.
5.	Горячие ножные ванны.	Разгрузка малого круга кровообращения.
6.	Контроль пульса, артериального дав- ление.	Контроль за состоянием пациента.

Подготовитькприходуврача:

1. 
   Шприцы и иглы однократного применения:
   

1.1. 2 мл- 3 шт.;

1.2. 5 мл-2 шт.;

1.3. 10-20мл-3 -4шт,

2. 
   Стерильные ватные шарики - 15-20 шт.
   
3. 
   Спирт этиловый 70°.
   
4. 
   Перчатки стерильные - 2 пары.
   
5. 
   Жгут, подушечка.
   
6. 
   Лекарственное обеспечение:
   
   1. 
      Растворпиполъфена2,5%-2,0-1 ампула.
      
   2. 
      Растворпентамта5%-1,0-1 ампула.
      
   3. 
      Лазикс1%-2,0—2 ампулы.
      

6.4..Раствор строфантина 0,05%-1,0, или раствор коргликона0,06%-1,0-1ампула.

5. 
   Раствор натрия хлорида 0,9%-20,0, или раствор глюкозы40%-20,0-2ампулы.
   
6. 
   Раствор эуфиллина 2,4%-Ю, 0 - 2 ампулы. 6.7.Раствор фентанила 0,005%-2,0-1 ампула. б.8.Раствордроперидола0,25%-5,0-1 ампула.
   

6.9.Растворморфина1%-1,0,или растворпромедола1%-1,0,

или растворомнопона1%-1,0-1 ампула.

Действиямедицинскойсестрывмедицинскойбригаде:

№ п/п.	Действия	Обоснования
Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
1.	Раствор пипольфена 2,5% 2 мл внут- ривенно на 20 мл изотонического рас- твора хлорида натрия или раствора глюкозы 40%.	Снижение артериального давления, нормализация общей гемодинамики, повышение эффективности работы сердца, понижение давления в малом круге кровообращение - снижение гидростатического давления крови в легочных капиллярах препятствует прогрессированию процесса.
2.	Раствор пентамина 5% 1 мл внутри- мышечно под контролем артериального давления.
3.	Лазикс 1% 4-6 мл внутривенно мед- ленно струйно.	Увеличение диуреза для уменьшения объема циркулирующей крови.
4.	Раствор строфантина 0,05% (раствор коргликона 0,06%) - 0,5-1 мл 20-40 мл изотонического раствора хлорида на- трия или 40% раствора глюкозы внут- ривенно медленно.	Усиление сократительной способности миокарда.
5.	Раствор эуфиллина 2,4% - 10-15 мл внутривенно медленно под контролем артериального давления.	Возбуждение дыхательного центра (особенно при дыхании Чейн-Стокса).
6.	1 -2 мл 0,005% раствора фентанила и 1 - 4 мл 0,25% раствора дроперидола со- четанно внутривенно очень медленного.	Снятие тяжелого болевого синдрома.
7.	Раствор морфина 1% 1мл (или раствор промедола 1%, или раствор омнопона 1%) внутримышечно или подкожно.	Уменьшение возбуждения дыхательного центра (особенно показано при отеке легких на фоне сердечной астмы, возникшей на фоне гипертонической болезни, митрального стеноза).
8.	Госпитализация в реанимационное от- деление в сопровождении медицинского работника.	Оказание специализированной медицинской помощи.

Оценкадостигнутого.

I. Улучшение состояния.	Уменьшение или прекращение одышки. Уменьшение или полное прекращение кашля. Дыхание спокойное. Кожные покровы обычного цвета. Артериальное давление в норме. Пульс нормального наполнения и напряжения.
II. Ухудшение состояния.	Одышка не уменьшается. Кожные покровы бледно-синюшнего цвета. Артериальное давление не стабилизируется.

Печеночнаяколика.

Информация. позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациентапеченочнуюколику.
Жалобы:

1. 
   Внезапные, часто ночные, резкие боли в правом подреберье.
   
2. 
   Стремительное нарастание боли.
   
3. 
   Усиление боли при глубоком вдохе, в положении на правом боку.
   
4. 
   Тошнота.
   
5. 
   Рвота без облегчения.
   

Объективно:

1. 
   Вынужденное положение.
   
2. 
   Кожные покровы бледные, покрытые холодные потом.
   
3. 
   Желтушность склер.
   
4. 
   Язык сухой, обложенный.
   
5. 
   Пульс учащенный.
   
6. 
   Дыхание поверхностное, учащенное.
   
7. 
   Живот может быть вздут, при пальпации мягкий, значительно или умеренно болез- ненный в правом подреберье.
   
8. 
   Край печени болезненный при пальпации.
   

В анамнезе:

1. 
   Желчекаменная болезнь.
   
2. 
   Дискинезия желчевыводящих путей.
   
3. 
   Провоцирующие факторы:
   
   1. 
      переедание;
      
   2. 
      жирная, острая пища;
      
   3. 
      психические и физические перенапряжения;
      
   4. 
      дорожная тряска, бег и т.д.
      

Тактикамедицинскойсестры:

1. Покой, постельный режим.

2. 
   Тепло (грелка) на область желчного пузыря.
   

3. Обеспечить уход при рвоте.

4. 
   Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
   
   1. 
      0,1%растворатропинасульфата1млподкожно.
      
   2. 
      Растворпапаверинагидрохлорида2%2млподкожно.
      
   3. 
      Растворплатифиллина0,2%1млподкалено.
      
   4. 
      Растворно-шпы2%2-4млвнутримышечно.
      

5. Госпитализация в стационар в сопровождении медицинского работника.

Действиямедицинскойсестрыдоприходаврача:

№ п.\п.	Действия.	Обоснования.
1.	Покой, постельный режим.	Уменьшение эмоционального напряжения.
2.	Тепло (грелка) на область желчного пузыря.	Расслабление гладкой мускулатуры желчного пузыря.
3.	Обеспечить при рвоте.	Профилактика аспирации рвотными массами.

Приготовитькприходуврача:

1. 
   Шприцы с иглами однократного применения:
   

1.1. 1мл-3 шт.;

1.2. 5мл-1 шт.

2. 
   Стерильные ватные шарики - 10-15 шт.
   
3. 
   Спирт этиловый 70°.
   
4. 
   Перчатки стерильные - 1 пара.
   
5. 
   Лекарственное обеспечение:
   
   1. 
      растворатропинасульфата0,1%-1,0-1ампула.
      
   2. 
      растворпапаверинагидрохлорида2%-2,0-1 ампула.
      
   3. 
      раствортатифиллинагидротартата0,2%-1,0-1 ампула.
      
   4. 
      растворно-шпы2%-2,0—2ампулы.
      

Действиямедицинскойсестрывмедицинскойбригаде:

№ п.\п.	Действия.	Обоснования.
Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:
1.	0,1% раствор атропина сульфата 1 мл подкожно.	Расслабление гладкой мускулатуры желчного пузыря.
2.	Раствор папаверина гидрохлорида 2% 2 мл подкожно.	Понижение тонуса и уменьшение сократительной способности гладкой мускулатуры желчного пузыря.
3.	Раствор платифиллина гидротартата 0,2% 1 мл подкожно.
4.	Раствор но-шпы 2% 2-4 мл внутри- мышечно.
5.	Госпитализация в стационар в сопро- вождении медицинского работника.	Оказание специализированной медицинской помощи.

Оценкадостигнутого:

I. Улучшение состояния.	Пациент спокоен. Уменьшение или полное снятие боле- вого приступа. Дыхание, гемодинамические показателив норме.
II. Ухудшение состояния.	Усиление боли. Бледность кожных покровов. Дыхание учащенное. Учащение пульса.