Изменения общего количества циркулирующей крови нормо, гипо и гиперволемии, их виды, механизмы возникновения и последствия для организма
 Скачать 82 Kb.
|
|
В12 и фолиево-дефицитные анемии. Этиология, патогенез, морфологическая картина периферической крови и костного мозга: принципы терапии. Витамин В12 - фолиеводефицитные анемии развиваются вследствие замены нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты. Этиология. 1. Недостаток витамина в пище. 2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции эндогенных клеток фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин -антианемический фактор (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопротеином). Нарушение функции обкладочных клеток сопровождается падением кислотности, что также тормозит усвоение витаминов В12 и фолиевой кислоты. Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка. 3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме). 4. Повышенное расходование витаминов при беременности. 5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении. Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и в эпителии желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0). Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается. В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы. Картина крови.B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна ранняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками. Триада клинических признаков В12 1.Мегалобластическая анемия, 2.Глоссит Хантера (язык мясистый, блестящий, «лаковый», с атрофией сосочков и признаками нарушения эпителизации языка). 3.Фуникулярный миелоз (потеря чувствительности), дегенерация периферических нервов. Терапия: нормализация кроветворения- инъекция витамина В12 или фолатов, либо сочетание витамина В12 и фолатов. Нарушения системы лейкоцитов. Лейкоцитозы и лейкопении, их типы, причины, механизмы развития. Лейкоцитарная формула и ее изменения. Нарушения системы лейкоцитов проявляется в виде: 1)Лейкоцитозов (увеличения количества). 2)Лейкопений (уменьшения количества). 3)Лейкозов(опухоли). 4)Лейкемоидных реакций. Все эти формы характеризуются количественными и качественными изменениями лейкоцитов. В норме 4,5-9,0х10 9/л. Лейкоциты содержатся в организме в трех пространствах, «отсеках»: 1)Красный костный мозг (пул 1-2 класса - клетки находятся в состоянии покоя). 2)Периферическая кровь (пул циркулирующих лейкоцитов 50%). 3)Периферические ткани ( мигрирующие лейкоциты). Нарушения лейкопоэза может проявляться в виде: 1.Уменьшения пролиферации лейкоцитов в органах кроветворения. 2.Нарушения дифференциации (созревания) лейкоцитов. 3.Продукция патологически изменененных лейкоцитов. Эти нарушения возникают вследствие действия факторов: 1.Биологических (бактерии, вирусы, простейшие). 2.Физических, химических. Патологические формы лейкоцитов подразделяется на регенеративные(повышение содержания в крови незрелых форм лейкоцитов 5-го класса) и дегенеративные изменения (проявляется в виде нарушения сегментации ядра нейтрофилов – гиперсегментация, гипохроматоз - потеря ядром способности нормально окрашиваться, вакуолизация ядра, пикноз ядра т.е.уплотнение). К количественным изменениям относятся: лейкоцитозы и лейкопении. Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы белой крови, чаще в виде количественных и качественных сдвигов. Например,при заболеваниях, как сепсис, дизентерия, скарлатина, дифтерия, гнойная инфекция, Лейкоцитоз — увеличение общего числа лейкоцитов в единице объема крови относительно границ физиологической нормы (свыше 9,0-109/л). Лейкоцитозы бывают физиологические и патологические. В физиологических условиях — это пищеварительный, миогенный лейкоцитоз, лейкоцитоз у новорожденных и в поздние сроки беременности. Патологический лейкоцитоз возникает в результате гиперпластической реакции миелоидной или лимфоидной ткани на действие инфекционных, химических, физических факторов. Лейкоцитозы по клеточному составу: 1.Нейтрофильные. 2. Эозинофильные. 3. Базофильные. 4. Лимфоцитарные. 5.Моноцитарные. Перераспределительный лейкцитоз возникает в переходе из пристеночного пула в циркулирующий. Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия- увеличение нейтрофилов выше 65%. Они возникают: при острых инфекциях,инфаркте миокарда,после острой потери крови,гнойных воспалительных процессах. Эозинофильный лейкоцитоз(эозинофилия). Увеличение их выше 5%. Характерен для аллергических, паразитарных, некоторых кожных и других заболеваниях. Базофильный лейкоцитоз (базофилия)- встречается редко при хроническом миелоцитозе, некоторых гемолитических анемиях, микседеме. Лимфоцитоз- увеличение лимфоцитов выше 40%. Различают: Физиологический (у детей до 10 лет, после физической нагрузки). Патологический ( при ряде инфекций, алиментарных дистрофиях). Лейкопении- уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4х х10 9 /л. В основе патогенеза лейкопении лежат 3 механизма: 1. Угнетение лейкопоэтической функции красного костного мозга (наследственные патологии, действие лучевой терапии, дефицит В12). 2. Повышенное разрушение нейтрофилов. 3.Перераспределение нейтрофилов. Лейкоцитопении ↓ ↓ ↓ ↓ Нейтропения Эозинопения Лимфоцитопения Моноцитопения Нейтропении - при тяжелых инфекциях, физических нагрузках, действии лекарств, циррозе печени, анафилактическом шоке. Эозинопении: болезнь Иценко- Кушинга (нейроэндокринное расстройство вследствие гиперсекреции кортизола, АКТГ). Лимфоцитопении: наследственные и приобретенные иммунодефициты, стрессы, лучевая болезнь, системная красная волчанка. Моноцитопении: при угнетении миелоидного ростка красного костного мозга. Лейкопения- не является заболеванием. Чаще всего лейкопения проявляется в результате применения препаратов, ослабляющих иммунитет. Лейкозы. Характеристика понятия, принципы классификации. Этиология лейкозов: роль вирусов, химических канцерогенов, ионизирующей радиации в их возникновении. Лейкозы – (лейкемия, алейкемия) – белокровие. Рак крови. Это злокачественное заболевание кроветворной системы. Среди больных с патологией крови лейкозы занимают 1-е место по смертности При этом мужчины в 1,5 раза болеют чаще , чем женщины. Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. К возможным факторам относят: -вирусы (у каждого органа свой вирус, ждет подходящего условия для онко проявления), -ионизирующую радиацию (облучение), -химические канцерогены (бензол, ксилол, цитостатики, иммунодепрессанты). Рак крови (опухоль) развивается в результате встречи канцерогена с организмом. Канцерогены оказывают действие на генетический аппарат (ДНК), в результате чего клетка начинает мутировать и бесконтрольно размножаться. Клетка приобретает новые свойства, которые ранее ей не были свойственны – это явление носит названиеатипизм. В силу действий патологических нарушений подключается иммунная система: 1.Репарация ДНК, РНК (пытаются восстановить структуру клеток). 2.Апоптоз (самоуничтожение мутированных клеток чтобы удалить опухоль). Патогенез. 1-этап - инициация - происходит нарушение генетического аппарата, т.е. клетка подвергается мутации. Активизируются протоонкогены и подавляются антионкогены. 2-этап – промоция (активация промоторами-канцерогенами изменения инициированной клетки) – начинается автономный, бесконтрольный рост и размножение. В норме клетка может совершить 30 делений – максимум. Опухолевая клетка размножается бесконечно. 3- этап – инфильтрация. Опухоль начинает врастать в окружающую ткань, сдавливать и разрушать соседние органы. Она не имеет четких границ. 4 этап – прогрессия. Проявляется дальнейшим ростом и метастазированием. Острые лейкозы –опухоль поражающая кроветворную систему , морфологической основой которой выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические клетки. Происходит бласттрансформация клеток 4 класса. 1.Алейкемическая фаза – бластные клетки до 20% в красном костном мозге , но их нет в крови. 2.Лейкемическая фаза – бластные клетки в большом количестве находятся в крови. Классификация острого лейкоза: острые миелолейкозы и острые лимфолейкозы. Виды острого миелолейкоза: Острый миелобластный – наиболее частая форма у взрослых, представляет опухоль , исходящую из клетки предшественницы миелопоэза. В крови до 80% миелобластов. Острый промиелобластный – наблюдается обильно крупная зернистость фиолетово-бурого цвета. Характеризуется злокачественным течением. Острый монобластный – представляет редкую разновидность. Появление большого количества монобластов в периферической крови. Острый эритробластный–поражаются клетки предшествинники, из которых в дальнейшем должны развиться эритроциты. Острый мегакариоцитарный. Острый лимфобластный – чаще встречается у детей,. Опухоль возникает из клетки предшественницы лимфопоэза. Виды острого лимфобластного лейкоза: 1)Типичный острый лимфобластный лейкоз. 2)Микроцитарный острый лимфобластный лейкоз. 3)Макроцитарныйострый лимфобластный лейкоз. Хронические лейкозы–длительно дифферинцирующиеся опухоли миелоидного и лимфоидного ряда. Эти опухоли долгое время остаются на доброкачественной стадии и их основу составляет клоны более зрелых клеток (5-го класса) - грануло-моно-эритро-мегакариоцитов. Миелопролиферативные хронические лейкозы: 1)Хронический нейтрофильный. 2)Хронический эозинофильный. 3)Хронический моноцитарный. 4)Эссенциальная тромбоцитопения. 5)Эритремия ( болезнь Вакеза). Лимфопролиферативные хронические лейкозы: 1)Хронические B- клеточные лейкозы: -хронический лимфолейкоз, -миелома, -макроглобулинемия Вальденстрема. -волосатоклеточный лейкоз. -парапротеинемические гемобластозы 2) ХроническиеT-клеточные лейкозы: -T-клеточный пролимфоцитарный, -T-клеточный большой гранулоцитарный, -агрессивный НК – клеточный. Отличия лейкозов от лейкемоидных реакций.
Особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при различных видах лейкозов. Общие нарушения в организме при лейкозах. Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются следующими клиническими синдромами: анемическим (головокружение, слабость, повышенная утомляемость, одышка и т.д.), геморрагическим (кровотечения из десен, носа, кишечника, кровоизлияния в жизненно важные органы), инфекционным (рецидивирующие инфекции вследствие угнетения фагоцитоза, микробицидной функции лейкоцитов, синтеза антител и т.д.), интоксикационным (тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела и т.д.) и гиперпластическим (увеличение размеров и нарушение функции различных органов). Острый лейкоз-это опухоль, исходящая из красного костного мозга (ККМ), с полной утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке на уровне 4-го класса. Гематологическая картина – Появление большого количества бластных клеток в крови (до нескольких десятков %) Острые лейкозы подразделяются на: 1.Алейкемические – бластные клетки в крови отсутствуют. 2.Сублейкемические – бластные клетки в крови обнаруживаются в небольшом количестве (3-5%). 3.Лейкемические – бласты составляют основную массу крови. Уже на ранних стадиях болезни отмечается нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие лейкемической трансформации кроветворения. Развернутая стадия – характеризуется чередованием ремиссий и рецедивов. Ремиссия – исчезновение проявлений патологических процессов под влиянием цитостатической терапии. Различают полную и неполную ремиссию. Полная ремиссия – характеризуется нормализацией картины периферической крови и костного мозга в течении 1-го месяца. Клинико-лабораторные критерии полной ремиссии: 1)Костно-мозговая – содержание в костном мозге не более 5% бластных клеток. 2)Кровяная – отсутствие бластов в периферической крови, гемоглобин более 100 г/л. 3) Клиническая – исчезновение симптомов. 4) Субъективная – отсутствие жалоб. Рецидив проявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии. Рецидив может быть: Костно-мозговой, который подразделяется на: 1.Алейкемический – бласты в ККМ (свыше 20%) при отсутствии их в периферической крови. 2.Лейкемический – бласты обнаруживаются не только в ККМ , но и в периферической крови. Внекостно-мозговой (местный) – присутствие лейкемических инфильтратов вне ККМ – в лимфоузлах, селезенке. Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой завершающий этап опухолевой прогрессии при полном истощении нормального кроветворения и резистентности к цитостатиечской терапии. Причиной гибели пациентов является инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит,пневмония, сепсис). Под выздоровлением подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течении 5 лет и более. Хронические лейкозы. В отличие от острых лейкозов моноклоновая («доброкачественная») стадия хронических лейкозов является более продолжительной (годы, десятилетия). В развитии хронических лейкозов выделяют хроническую фазу, которая характеризуется длительным компенсированным течением, и фазу бластной трансформации, проявляющуюся бластным кризом с резким увеличением количества бластных клеток в костном мозгу и периферической крови (более 30%), прогрессированием анемии, тромбоцитопении и формированием внекостно-мозговых лейкемических инфильтратов.
Клинико-лабораторная картина хронических лейкозов характеризуются разнообразием признаков, строго специфичных для определенной формы заболевания. Наиболее распространенными вариантами хронических лейкозов являются хронический миелолейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз, эритремия, сублейкемический миелоз, хронический лимфолейкоз, парапротеинемические гемобластозы и лимфоматоз кожи. |