задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
- Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Против ДВС-синдрома (антикоагулянты) и почечной недостаточности?.. - Каков прогноз заболевания? Неблагоприятный (ДВС ОПН АД t) Задача 16. Пациент был оперирован 5 лет назад по поводу перелома бедра, после выполнения остеосинтеза развилось нагноение раны и острый остеомиелит, что потребовало удаление металлоконструкции. Через год после выписки у пациента впервые открылся гнойный свищ на бедре, был диагностирован хронический остеомиелит. В последующем больной неоднократно госпитализировался в стационар с этим диагнозом, проводилось оперативное лечение и антибактериальная терапия, после чего в течение некоторого времени симптомы заболевания отсутствовали. В настоящее время обратился с жалобами на повторное появление гнойного свища на бедре. Состояние удовлетворительное. Температура 36,9° С, ЧСС 78 ударов в минуту, ЧДД 16 в минуту, лейкоциты крови 10*109 в литре, палочкоядерных – 6%. При осмотре на передней поверхности левого бедра свищевое отверстие размерами до 1 см в диаметре с подтеканием гноя, кожа вокруг слегка гиперемирована на небольшом протяжении, при пальпации умеренно болезненна, размягчений и флуктуации не выявлено. При рентгенографии выявлена полость с секвестрами в бедренной кости. Вопросы: - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Хроническая неспецифическая инфекция костей и суставов - Какой возбудитель у этой инфекции? Золотистый стафилококк (в хронической - низковирулентные штаммы St. epidermidis, St. aureus) - Имеется ли у больного ССВР? Объясните, почему. Нет, так как нет признаков - Охарактеризуйте течение этой инфекции. Каковы вероятные причины такого течения? Хроническое течение. Почему - хз. “хронический остеомиелит развивается в результате посттравматического или послеоперационного остеомиелита” - Необходимо ли оперативное лечение? Почему? Обязательно, т.к. есть гнойный свищ (и обострение остеомиелита?). Секвестрэктомия, секвестрнекрэктомия, иссеччение всех свищей, трепанация длинной кости с секвестрнекрэктомией, резекция костей. Удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг. Закрытие дефекта мягких тканей вокруг костей наложением первичного шва на рану, проточно-аспирационное дренирование раны, костной полости и костномозгового канала. Пластика дефекта - кровоснабженный мышечный лоскут, костная аутопластика, биокомпозиционные биодеградирующие материалы, дозированный компрессионно-дистракционный остеосинтез. - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Да? В течение 4-6 недель. Системно и местно (цефалоспорины, карбапенемы, клиндамицин в комбинации с нетилмицином, ципрофлоксацином или диоксидином). + противогрибковая (низорал, дифлюкан), пробиотики. Задача 17. Пациент оперирован по поводу острого гангренозного холецистита с перивезикальным абсцессом. На 5 сутки после операции отмечено ухудшение состояния пациента: боли в правом подреберье, слабость, температура тела 37,90 С, пульс 86 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Лейкоциты 14000/мкл. Признаков полиорганной недостаточности не выявлено. При УЗИ в подпеченочном пространстве имеется ограниченное жидкостное скопление с неоднородными включениями, выполнена пункция скопления, эвакуировано 30 мл гноя. Вопросы: - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Хир. инфекция внутр органов и серозных полостей, общая, острая гнойная вторичный перитонит ????местный неотграниченный??? - Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. E. coli; Klebsiella; Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter spp.; Грамположительные стрептококки и энтерококки; Анаэробы: Bacteroides spp.; Clostridium spp.; Fusobacterium spp.; Peptostreptococcus spp. - Имеется ли у больного ССВР? Объясните, почему. температура НЕ выше 38, ЧСС НЕ выше 90, ЧДД НЕ выше 20, лейкоциты выше 12*10^9 Для постановки ССВР необходимо сочетание как минимум двух признаков, а у пациента 1, поэтому нет ССВР - Какие дополнительные исследования необходимы? бактериологическое, РКТ - найти источник перитонита - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Критерием развития септического процесса является повышение концентрации прокальцитонина сыворотки крови более 2 нг/мл. Такие лабораторные показатели, как кислотно-основное состояние, уровни электролитов, белка, гемоглобина, мочевины, креатинина, билирубина, печеночных ферментов в сыворотке крови, отражают тяжесть течения перитонита. - Нужна ли пациенту операция? Да - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Защищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам Цефалостопорин 3 поколения (цефтриаксон) с метродиназолом или клиндамицином - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Инфузионная терапия - нутритивная поддержка и восполнение ОЦК и электролитных потерь - перед операцией 1000-1500 мл полиионных кристаллоидных растворов или 400-500 коллоидных Детоксикационная терапия Задача 18. Выполняя работы по дому, пациент получил микротравму (ударил заостренным молотком) дистальной фаланги 2 пальца правой кисти, после чего отметил появление в месте травмы незаживающей точечной ранки с гнойным отделяемым. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, выполняя нанесение в область ранки различных мазей× (левомеколь, троксевазин, диклофенак). Через 2 месяца в связи с сохраняющейся болью в области дистальной фаланги 2 пальца и увеличением количества гнойного отделяемого из раны пальца, обратился в поликлинику по месту жительства. При осмотре в сознании, температура в подмышечной впадине 36,9°. Местный статус: в области дистальной фаланги 2 пальца правой кисти, в зоне околоногтевого валика имеется рана, размерами 1 на 1 на 2 мм с умеренным количеством гнойного отделяемого. Кожа дистальной фаланги пальца гиперемирована, средней и проксимальной имеет обычную окраску. Отмечается отек дистальной и средней фаланг 2 пальца. Активные движения в дистальном межфаланговом суставе отсутствуют, пассивные вызывают резкое усиление болезненности. При инструментальной пальпации пуговчатым зондом максимальная болезненность определяется в области дистальной фаланги 2 пальца. При лабораторном обследовании отмечается повышение уровня лейкоцитов крови до 12*109 в литре, относительное количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 16%. |