задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое

• Название: Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
• Анкор: задачи
• Дата: 23.04.2022
• Размер: 1.27 Mb.
• Имя файла: Zadachi_kolokvium_2_semestr_novye.docx
• Тип: Задача; #492357
• страница: 10 из 16

- Какие осложнения могут развиваться при данном виде хирургической инфекции?

Распространение воспалительного процесса на кость, сустав, сухожильное влагалище, клетчаточное пространство ладони.
Задача 21.

Выполняя строительные работы, пациент получил колотое ранение дистальной фаланги 2 пальца левой кисти с переходом на дистальный межфаланговый сустав. Через 2-е суток от момента получения травмы отметил появление болей в поврежденном пальце. На следующие сутки появился выраженный отек пальца, преимущественно выраженный в области дистального межфалангового сустава, резкая болезненность при движениях в данном суставе. Больной к врачу не обращался, лечился самостоятельно согревающими компрессами. На 4-е стуки после получения травмы в ночное время отметил усиление болей в пальце, в связи с чем в утренние часы обратился в поликлинику по месту жительства. При осмотре в сознании, температура в подмышечной впадине 37,9°. Местный статус: дистальная фаланга 2 пальца левой кисти и дистальный межфаланговый сустав резко отечы, имеют веретенообразную форму. Кожа над суставом напряжена, кожные складки на тыльной поверхности расправлены, гиперемия кожи выражена незначительно. Попытка активных либо пассивных движений в суставе резко болезненна, осевая нагрузка на сустав приводит к усилению болей. При инструментальной пальпации пуговчатым зондом максимальная болезненность определяется в проекции дистальной фаланги пальца и дистального межфалангового сустава. При лабораторном обследовании отмечается повышение уровня лейкоцитов крови до 16*10⁹ в литре, относительное количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 16%.

Вопросы:

- Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию.

хирургическая инфекция(по клиническому течению), стафилококковая(по этиологии), гнойные заболевания пальцев и кисти(по локализации), глубокая форма панариция.

- Какой путь контаминации был реализован у пациента.

Контактный путь (колотое ранение)

- Каков наиболее вероятный возбудитель этой инфекции?

Staphylococcus aureus

- Какой ведущий патологический синдром имеются у больного? На основании каких признаков вы сделали данное заключение?

Синдром воспаления - боль в пальце; гиперемия = краснота, местное повышение температуры; отечность, припухлость; нарушение функции(попытка активных либо пассивных движений в суставе резко болезненна, осевая нагрузка на сустав приводит к усилению болей).

• 
  лейкоцитоз со сдвигом влево; лихорадка (субфебрилитет).
  

- Сформулируйте клинический диагноз.

Основное заболевание: Костно-суставной панариций 2ого пальца левой кисти.

- Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо выполнить, чтобы подтвердить диагноз?

Необходимо выполнить рентгенографию (+РКТ) - сужение суставной щели и появление очагов деструкции в сочленяющихся суставных концах.

• 
  диагностическая пункция межфалангового сустава - мутная жидкость или гной; микробиологическое исследование пунктата.
  

- Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить пациенту?

1. 
   Хирургическое лечение.
   

При переходе процесса в гнойную стадию основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Наиболее часто при операциях на пальцах кисти выполняют проводниковую анестезию вне очага воспаления.

Хирургическое вмешательство выполняют при полном обескровливании операционного поля, что позволяет более четко дифференцировать анатомические структуры и сохранить важные анатомические образования. Обескровливания тканей достигают с помощью резинового жгута, накладываемого на основание пальца или предплечье. Разрез кожи выполняют по менее значимым «нерабочим» поверхностям пальце и кисти. После эвакуации гноя выполняют некрэктомию и санацию раны антисептиками. При костно-суставном панариции и пандактилите в связи с тяжестью патоморфологических изменений операция часто заканчивается ампутацией или экзартикуляцией пальца.

Оптимальным вариантом завершения операции служит наложение первичных швов на кожу и дренирование раны. После операции обязательна иммобилизация оперированного пальца или кисти независимо от формы панариция. После стихания воспаления пациенты начинают активную разработку кисти и пораженного пальца.

2. 
   последующее консервативное местное лечение - оставленные после опреации дренажи, регулярная санация и различные виды повязок с использованием антимикробных мазей.
   
3. 
   Антибактериальныя терапия, т.к. имеются признаки системного инфекционного процесса.
   

- Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы?

Требуется - оксациллин (из группы бетта-лактамазорезистентных пенициллинов), амоксициллин/клавуланат(из группы игибиторзащищенных пенициллинов) (MSSA), если MRSA - ванкомицин(гликопептиды), цефтаролин(цефалоспорины V поколения).

- Какие осложнения могут развиваться при данном виде хирургической инфекции?

При поражении образующих сустав концов костей возникает костный панариций, при расплавлении сухожильных влагалищ – сухожильный. При вовлечении всех структур пальца развивается пандактилит. Дальнейшее прогрессирование воспаления может стать причиной формирования флегмоны кисти, лимфангита, лимфаденита, в тяжелых случаях – сепсиса. После ликвидации гнойно-некротического процесса более чем у половины больных выявляются ограничения функции кисти различной степени выраженности.

Задача 22.

  Пациент 45-ти лет, страдающий сахарным диабетом, госпитализирован в стационар экстренном порядке. Больной доставлен из аэропорта с борта самолета, прилетевшего из Туниса. Тяжесть состояния больного не позволяет собрать анамнез, история заболевания записана со слов сопровождающей пациента жены. 5 суток назад во время экскурсии по пустыне получил ранение тыльной поверхности стопы. В течение 3-х суток за медицинской помощью не обращался, рану изолировал самодельной повязкой, подвергал поврежденную конечность инсоляции, купался в море и бассейне. За 2 суток от момента поступления в стационар в ночные часы отметил усиление болей в области раны, нарастающий отек и покраснение кожных покровов стопы и голени, повышение температуры до фебрильных цифр. В утренние часы обратился за медицинской помощью, в приемном отделении госпиталя в Тунисе осмотрен врачом. Случай признан не страховым, предложено оказание медицинской помощи за счет собственных денежных средств. От госпитализации пациент отказался, куплены билеты на ближайший авиационный рейс в Россию. В течение 2 суток больной оставался в номере отеля, лечился самостоятельно жаропонижающими средствами, отмечал нарастание отека конечности, прогрессирующую слабость.

При осмотре на уровне приемного отделения заторможен, адинамичен, в контакт вступает с трудом. Лихорадит до 38,2 гр. по Цельсию. ЧДД до 24 в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст., пульс сниженного наполнения и напряжения, до 130 ударов в минуту. При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 28,8х10⁹ в литре. В биохимическом анализе крови общий белок 58 г/л, креатинин 267 ммоль/л, С-реактивный белок 406 мг/л.

При осмотре пораженной конечности имеется выраженный отек стопы, голени и нижней трети бедра, на данных участках кожные покровы резко гиперемированы без четкой границы. На тыльной поверхности стопы рана 6х2 см, стенка и дно раны грязно-серого цвета, представлена некротическими тканями, отделяемое из раны носит зловонный характер. При пальпации стопы т голени отмечается выраженная болезненность, симптом крепитации на всем протяжении пораженной конечности отрицательный.