задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Вопросы: Каков характер раневой инфекции у данного пациента? Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию, используя все известные вам градации. Острая анаэробная некротическая клостридиальная инфекция (клостридиальный мионекроз и целлюлит, газовая гангрена) на фоне предсуществующего пролежня По особенностям клинического течения: преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма По скорости клинических проявлений – быстро прогрессирующая Моноинфекция, неограниченная, имеющая тенденцию к распространению (региональная), экзогенная, внебольничная Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. Наиболее частые возбудители анаэробной инфекции — четыре микроорганизма: ♦ Clostridium perfringens (44—50 %); ♦ Clostridium oedomatiens (15-50 %); ♦ Clostridium septicum (10—30 %); ♦ Clostridium hystolyticus (2—6 %). Все эти бактерии — анаэробные спороносные палочки. Имеется ли у больного признаки ССВР и сепсиса? Объясните, почему. Признаки ССВР есть, т.к. есть 3 из 4 перечисленных ниже критериев Признаки сепсиса есть, т.к. подходят некоторые лабораторные критерии (см. ниже) Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков: 1) температура тела >38 °С или <36 °С; 2) тахикардия >90 в минуту; 3) частота дыхания >20 в минуту или рС02 <32 мм рт. ст.; 4) количество лейкоцитов >12 • 109/л, <4,0 * 109/л или наличие >10 % палочкоядерных нейтрофилов. Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).  С какими видами раневой инфекции следует проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические приемы следует использовать для дифференциальной диагностики? С анаэробной неклостридиальной инфекцией (целллюлитом, фасцитом, миозитом) Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в виде флегмоны с обширным поражением подкожной жировой клетчатки, фасций и мышц (целлюлитом, фасцитом, миозитом). Возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции часто становятся представители нормальной аутомикрофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, желудочно-кишечном тракте. Это такие микроорганизмы, как бактероиды, пептококки, пепто- стрептококки, актиномицеты, микрококки и др. Каковы особенности оперативного вмешательства, выполняемого при данном виде раневой инфекции? Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене следует проводить немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один-два, а тем более несколько часов значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного. При анаэробной гангрене выполняют три вида операций. Широкие, так называемые лампасные разрезы, проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности. Цель их выполнения — уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсичные продукты. Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от двух до пяти-шести таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лампасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором перекиси водорода. Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции); операция более радикальная, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны выполняют по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами. Ампутация и экзартикуляция конечности — наиболее радикальный метод лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигают ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения применяют только по показаниям. Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции становится гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5—3,0 атм. Этот метод патогенетически обоснован, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента. Какие принципы забора биологического материала во время хирургического вмешательства с целью дальнейшего микробиологического исследования следует соблюдать? При анаэробной инфекции пациента изолируют в отдельную палату, для исключения возможности контактного распространения возбудителей. инфекции. Проводят своевременную и адекватную дезинфекцию использованного медицинского инструментария, используемого для забора биологического материала. Как требования к инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала следует соблюдать при оказании помощи данной категории пациентов? Анаэробная инфекция условно контагиозна, а споры ее возбудителей термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считают обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной. Использование средств индивидуальной защиты медперсоналом. Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Требуется В отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.). Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Специфическое лечение состоит в применении смеси антиган- гренозных сывороток. Одной лечебной дозой считают 150 ООО ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 ООО ME сыворотокдщ антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно. Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: ♦ обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут; ♦ переливание крови, плазмы и кровезаменителей; ♦ общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — амоксициллин + кла- вулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронида- зол и др.); ♦ покой, высококалорийное питание; ♦ коррекция жизненно важных функций. Задача 25. Во время охоты в результате неосторожного обращения с огнестрельным оружием мужчина 48-ми лет получил пулевое ранение левой голени. Был наложен самодельный жгут на бедро, кровотечение остановлено. Через 4 часа от момента получения ранения в вечернее время доставлен в районную больницу города Н-ска. После осмотра врачом-травматологом жгут снят, проведено ПХО. Выявлено сквозное ранение икроножной мышцы в ее верхней трети без повреждения магистральных сосудов. Оперативное пособие закончено послойным ушиванием входного и выходного отверстия с последующим наложением задней лангеты. Через сутки после ПХО в вечернее часыбольной отметил прогрессивное нарастание болей в конечности, повышение температуры тела, общее недомогание. Пациент принял решение не беспокоить врача в вечернее время. Несмотря на инъекцию анальгетика, выполненную медицинской сестрой, боли в зоне операции сохранялись, из-за чего пациент провел бессонную ночь. В утренние часы при осмотре состояние тяжелое, стабильное. В сознании, однако на вопросы отвечает преимущественно односложно, стонет от болей в поврежденной ноге. Аксиллярная температуры тела 39,1 гр. по Цельсию. ЧДД до 18 в минуту, АД 115/80 мм.рт.ст., пульс удовлетворительных качеств, ритмичный¸ до 120 ударов в минуту. При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 22,7х109 в литре (при подсчете лейкоцитарной формулы лимфоциты 19%, базофилов 2%, эозинофилов 2%, миелоциты 1%, палочкоядерные нейтрофилы 15%, сегментоядерные нейтрофилы 61%), тромбоциты 156х109 в литре. В биохимическом анализе крови общий белок 54 г/л, креатинин 322 ммоль/л, билирубин 12,4 мкмоль/л. При осмотре левой ноги имеется отек, распространяющийся от уровня голеностопного сустава до средней трети бедра. На данном участке кожные покровы шафранной окраски. Циркулярная бинтовая повязка, наложенная на зону ушитых раз резко врезалась в кожу. При перкусии над отечными тканями голени и бедра отчетливый тимпанит. При снятии швов с зоны ПХО из раневого канала отмечено обильное поступление кровянистого экссудата, имеющего запах кислой капусты. Вопросы: Каков характер раневой инфекции у данного пациента? Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию, используя все известные вам градации. Острая генерализованная экзогенная внебольничная травматическая анаэробная клостридиальная инфекция мягких тканей Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. ♦ Clostridium perfringens (44—50 %); ♦ Clostridium oedomatiens (15-50 %); ♦ Clostridium septicum (10—30 %); ♦ Clostridium hystolyticus (2—6 %). Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить или опровергнуть ваше предположение о характере заболевания? Можно провести рентгенологическое исследование, характеризующееся перистостью и слоистостью на снимке Бактериологическое исследование и микроскопическое исследование- из материала измененной ткани-лишь для уточнения для антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, так как результата нужно ждать долго. Имеется ли у больного признаки ССВР и сепсиса? Объясните, почему. Да, имеются, температура 39,1, ЧСС 120, лейкоциты 22,7х10^9 при 15% палочкоядерных нейтрофилов. Какие тактические ошибки были допущены при выполнении ПХО? Послойное ушивание входного и выходного отверстия, что способствует развитию анаэробной микрофлоры. Как требования к инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала следует соблюдать при оказании помощи данной категории пациентов? Обслуживать пациента с анаэробной инфекцией должен специально выделенный персонал, не участвующий в лечении других пациентов. При анаэробной инфекции пациента изолируют в отдельную палату, для исключения возможности контактного распространения возбудителей Проводят своевременную и адекватную дезинфекцию использованного медицинского инструментария, аппаратуры, перевязочного материала (даже подлежащий утилизации) и помещения. Какой вид оперативного вмешательства следует выполнить пациенту? Безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище обуславливает выбор в сторону ампутации конечности без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем. При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности проводят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящие на туловище Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Спектр препаратов, применяемых для лечения таких больных, включает защищенные пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: ♦ обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут, восполняют массивную потерю белков и электролитов ♦ иммунозаместительная терапия препаратами, имеющими в своем составе комбинацию IgG с IgM (пентаглобин). ♦ переливание крови, плазмы и кровезаменителей; ♦ общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.); ♦ покой, высококалорийное питание; ♦ коррекция жизненно важных функций, использовании методов экстракорпоральной детоксикации |