задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Вопросы: Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить, чтобы подтвердить предположение о наличии аппендикулярного инфильтрата в стадии гнойного расплавления? УЗИ, РКТ, (визуализация червеобразного отростка в виде неперистальтирующей трубчатой структуры с утолщенными стенками, дающей на поперечном разрезе симптом мишени, инфильтрат в правой подвздошной области (мб, хз если честно: свободная жидкость в брюшной полости. Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Острая гнойная локальная? хирургическая инфекция червеобразного отростка. Классифицируйте имеющийся у пациентки перитонит. Вторичный, по характеру экссудата скорее всего гнойный, отграниченный Какой путь микробной контаминации имел место? Эндогенная контаминация: контактный Каковы наиболее вероятные возбудители этой инфекции? Анаэробы - Bacteroides spp. Clostridium spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp. Какой ведущий патологический синдром имеется у больной? На основании каких признаков вы сделали такой вывод? Возможно ССВР (лейкоциты больше 12 на 10в9/л, пульс больше 90, температура больше 38, как минимум три признака уже есть, про остальное в условиях неизвестно) Какой лечебной тактики следует придерживаться у данной пациентки? Экстренное оперативное лечение (перитонит же судя по вопросам). Предоперационная подготовка (не дольше 2х часов): катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, зондирование желудка, инфузионная терапия (1000-1500 мл полиионных кристаллоидных растворов и 400-500 мл коллоидных растворов: коррекция ОЦК, коррекция АД (если не удается, то внутривенное капельное вливание 10% раствора глюкозы с инсулином + допамин), антибиотикотерапия (широкого спектра действия). Оперативное вмешательство: 1) доступ = срединная лапаротомия 2) эвакуация кишечного содержимого из брюшной полости, (обратить внимание на область малого таза, подпеченочное пространство, боковые каналы) 2) ревизия органов брюшной полости (с 12-перстной кишки мб из-за того что язва уже была?), 3) устранение источника перитонита - ушивание перфоративного дефекта, 4) Санация брюшной полости (многократное промывание стерильным раствором изотоническим хлорида натрия, теплым) 5) Дренирование брюшной полости 6) Послойное ушивание раны брюшной полости Послеоперационный период: антибиотикотерапия (защищенные аминопенициллины, комбинация цефалоспоринов 3 поколения) с метронидазолом или клиндамицином, восстановление функции жкт, инфузионная терапия, дезинтоксикационная, нутритивная поддержка Пациентка нуждается в проведении антибактериальной терапии? Если да, то какие группы антибактериальных препаратов целесообразной использовать в данной ситуации? Да, нуждается. Защищенные аминопенициллины (ампициллин+сульбактам, амоксициллин+клавуланат=амоксиклав), комбинация цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон) с метронидазолом или клиндамицином. А так смотреть по чувствительности к антибиотикам. ?? при абдоминальном сепсисе: Средства 1 ряда: карбапенемы Цефепим+метронидазол+амикацин Средства резерва: фторхинолоны+ метронидазол Цефоперазон+амикацин Клавуланат+аминогликозиды. ?? Задача 4. Пациент БОМЖ доставлен с улицы с клинической картиной перитонита. После санитарной, противопедикулезной обработки оперирован в экстренном порядке, диагностирован острый гагренозно-перфоративный аппендицит, распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Выполнена аппендэктомия, назоинтестинальная интубация, санация, дренирование брюшной полости. Больной находился в условиях ОРИТ, проводилась комплексная инфузионно-коррегирующая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. При осмотре на 5-е сутки после хирургического вмешательства больной в сознании, однако заторможен, адинамичен, полноценному вербальному контакту не доступен. Жалобы на боли в животе без четкой локализации, слабость, сухость во рту. По назоинтестинальному зонду за истекшие сутки эвакуировано значительное количество тонкокишечного содержимого. При физикальном обследовании АД 110/50 мм.рт.ст. в условиях небольшой вазопрессорной поддержки, пульс удовлетворительных качеств, ритмичный, до 100 ударов в минуту, температура тела 37,5° С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезненный умеренно во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. По дренажам брюшной полости сохраняется гнойное отделяемое. При лабораторном обследовании прокальцитонин сыворотки крови 6 нг/мл. В биохимическом анализе крови общий белок 54 г/л, альбумин 21 г/л, креатинин 298 ммоль/л, общий билирубин 77 мкмоль/л. Вопросы: 1.Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Острая гнойная генерализованная хирургическая инфекция брюшной полости. 2. Классифицируйте имеющийся у пациента перитонит. Вторичный разлитой (болезненность во всех отдела) гнойный перитонит в стадии тяжелого сепсиса ( полиорганная недостаточность, прокальцитонин маркер сепсиса?) 3. Какой путь микробной контаминации имел место? Эндогенный - контактный (перфорация аппендикса) 4. Каковы наиболее вероятные возбудители этой инфекции? Основным этиологическим фактором вторичного перитонита является условно-патогенная микрофлора полых органов пищеварительного тракта – к ведущим возбудителям относится грамотрицательная микрофлора: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter; среди грамположительных микроорганизмов основная роль принадлежит стрептококкам и энтерококкам; анаэробный компонент микробного воспаления обусловлен главным образом Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Peptostreptococcus. Анаэробы - бактероиды, клостридии, фузобактерии, пептострептококки 5. Какие патологические синдромы имеются у больного? На основании каких признаков вы сделали такой вывод? Синдром эндогенной интоксикации Синдром системного воспалительного ответа Синдром белковых нарушений (снижение альбумина, общего белка) Психоастенический синдром - не контактен Синдром тонкокишечной недостаточности ПОН? (билирубин больше 20 (печень), повышение уровня креатинина (почки), по какому-нибудь Глазго будет наверняка меньше 15), мб послеоперационный парез кишечника 6. Какая фаза течения перитонита имеется у больного? На основании каких признаков вы сделали такой вывод? Тяжелый сепсис (признаки полиорганной недостаточности?, прокальцитонин повышен = маркер сепсиса) или третья стадия 7. Какой лечебной тактики следует придерживаться у данного больного? Предоперационная подготовка - три катетера ( нзг уже есть, подключичный и катетеризация мочевого пузыря) -в/в полиионных кристаллоидные растворы 1-1, 5л и 0.4 -0. 5 л коллоидных растворов, мб вливание 10% раствора глюкозы с инсулином +допамин(если не получится восстановить ад Кристал и коллоид растворяется) -за 1 час до операции аб широкого (в данном случае если определили возбудителя - узкого) спектра действия. Продолжительность не более 2 Хирургическое лечение -Эвакуация содержимого -Ревизия брюшной полости -Устранение источника перитонита ( в данном случае это мб не орган, а остатки содержимого) -Дренирование тонкой кишки -Санация и дренирование брюшной полости -Завершение операции Послеоперационный период -АБ терапия (защищённые аминопенициллины - амоксициллин/ клавуланат и др; комбинация цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон) с метронидазолом или клиндамиуином). Крайне тяж случай - АБ резерва - цефалоспорины 4 поколения, карбопенемы. Д -Восстановление функции ЖКТ( нормализация ВЭБ, декомпрессия ЖКТ, энтеросорбция, устранение боли, парентеральное питание, медик стимуляция моторики(прозерин/убретид;применение импульсных низкочастотных токов, длительная послеоперационная эпидуральная аналгезия)) ) - Инфузионная терапия (коллоидные(гидроксиэтилированный крахмал, декстран) и кристаллоид растворы; свежезамороженная плазма (коррекция гемостаза) и эритроуитарную массу ( если гемоглобин ниже 90-100 г/л) - Детоксикация (энтеросорбция и управляемая гемодилюция) -Нутритивная поддержка |