задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое

• Название: Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
• Анкор: задачи
• Дата: 23.04.2022
• Размер: 1.27 Mb.
• Имя файла: Zadachi_kolokvium_2_semestr_novye.docx
• Тип: Задача; #492357
• страница: 3 из 16

8. Пациент нуждается в проведении антибактериальной терапии? Если да, то какие группы антибактериальных препаратов целесообразной использовать и какие мероприятия необходимо выполнить с целью оптимизации подобной терапии?
Да: Защищенные аминопенициллины (ампициллин+сульбактам, амоксициллин+клавуланат=амоксиклав), комбинация цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон) с метронидазолом или клиндамицином. А так смотреть по чувствительности к антибиотикам.

Задача 5.

  Пациент суток находится на лечении в ОРИТ в связи с перфорацией опухоли слепой кишки, каловым перитонитом. При госпитализации в стационар пациенту выполнена лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, санация, дренирование брюшной полости. Через 48 часов в связи с явлениями вялотекущего перитонита больной оперирован повторно, выполнена санация, дренирование брюшной полости. В процессе релапаротомии назоинтестинальная интубация не проводилась, операция завершена послойным ушиванием передней брюшной стенки. Через 78 часов от первичного оперативного вмешательства отмечено ухудшение состояния пациента, нарастание чувства нехватки воздуха, в связи с чем начата инсуфляция кислорода по назальному катетеру. При осмотре жалобы на тупые распирающие боли в животе, АД 90/40 мм.рт.ст. в условиях вазопрессорной поддержки, пульс сниженного наполнения и напряжения, до 110 ударов в минуту, температура тела 37,0° С. При осмотре живот значительно вздут, симметричный, ограниченно участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. По дренажам брюшной полости сукровичное отделяемое, диурез снижен, за истекшие сутки 700 мл. При лабораторном обследовании прокальцитонин сыворотки крови 1,5 нг/мл. В биохимическом анализе крови общий белок 60 г/л, креатинин 198 ммоль/л, общий билирубин 18,5 мкмоль/л.
Вопросы:

1. 
   Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию.
   

Инфекция внутренних органов и серозных полостей, генерализованная, острая.

2. 
   Какой путь микробной контаминации имел место?
   

Эндогенный, контактный (непосредственно из источника инфекции)

3. 
   Каковы наиболее вероятные возбудители этой инфекции?
   

Энтеробактерии (каловый перитонит bacteroides flagilis)

4. 
   Какие патологические синдромы имеются у больного? На основании каких признаков вы сделали такой вывод?
   

?Синдром системной воспалительной реакции? - ЧСС 110, пониженный диурез.

• 
  Чтобы поставить синдром системной воспалительной реакции необходимы хотя бы 2 из следующих симптомов: температура ≥ 38 °C или ≤ 36 °C (у пациента 37); ЧСС ≥90 (у пациента 110, подходит); ЧДД ≥20 (в задаче нет данных); лейкопения или лейкоцитоз, сдвиг влево (нет данных)
  
• 
  для перитонита характерны следующие синдромы: Синдром водно-электролитных расстройств и расстройств КОС; Синдром белковых нарушений (У ПАЦИЕНТА ОБЩИЙ БЕЛОК 60 ПРИ НОРМЕ 64-83); Синдром эндогенной интоксикации; Синдром энтеральной недостаточности
  

Болевой синдром - тупые распирающие боли в животе.

5. 
   Какое патологическое состояние привело к ухудшению самочувствия больного через 78 часов от момента первичного хирургического вмешательства? Какие тесты позволяют верифицировать развитие данного состояния? Какие лечебные действия необходимо было предпринять для профилактики данного состояния?
   

1)У больных с распространенным перитонитом, несмотря на адекватно выполненное хирургическое вмешательство, в раннем послеоперационном периоде всегда сохраняется, а иногда и прогрессирует энтеральная недостаточность и сопутствующий ей эндотоксикоз. Нарушение функции кишечника, в первую очередь моторики, сохраняющееся или прогрессирующее спустя 3-4 дня после завершения хирургического лечения, - крайне тревожный симптом. В клинической картине послеоперационного пареза кишечника доминируют отсутствие или ослабление перистальтических шумов, вздутие живота, тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду. Подъем внутрибрюшного давления способен привести к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Респираторные нарушения обусловлены смещением диафрагмы и сдавлением лёгких и сердца.

2)Осмотр больного, физикальное исследование. При осмотре наблюдаются белый налёт на языке, вздутие живота, при пальпации болезненность живота в участке пареза кишки, при аускультации снижение перистальтических шумов, симптом Лотейссена (на фоне кишечной “тишины” выслушиваются дыхание и сердцебиение). При пальцевом исследовании прямой кишки будет определяться расширение и пустота в её конечном отрезке (ректальной ампуле).

Инструментальные методы исследования: обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (видно, что петли кишечника заполнены газом, определяются горизонтальные уровни жидкости. Данное обследование помогает отличить парез кишечника от механической кишечной непроходимости), фиброгастродуоденоскопия (видно раздутость 12-п кишки и состояние её стенки), колоноскопия, ирригоскопия.

3)Необходимо было провести назоинтестинальную интубацию при релапаротомии (декомпрессия кишки). Цели декомпрессии:

1. 
   уменьшение интоксикации
   
2. 
   стимуляция моторики кишечника
   
3. 
   предупреждение развития несостоятельности анастомозов
   
4. 
   каркасная функция
   

Любые мероприятия, которые не дают развиться ухудшению кровоснабжения и нервной регуляции кишечной стенки, автоматически означают мероприятия, направленные на профилактику пареза кишечника. Необходимо своевременное хирургическое лечение возникших заболеваний. При операции на кишечнике следует избегать травматизации нервных окончаний, т.к. приведёт к парезу.

Блокаторы кальциевых каналов, которые способны спровоцировать быстрое развитие пареза кишечника, следует принимать по назначению и под контролем врача.
Задача 6. НЕ ДОДЕЛАНА
Больной 68 лет доставлен в хирургический стационар скорой медицинской помощью с болями в животе. Со слов пациента, в течение последних 6 месяцев на фоне снижения аппетита похудел на 10 кг. За 12 часов до поступления в стационар отметил появление и постепенное нарастание выраженных болей в животе, преимущественно в правых отделах. Самостоятельно не лечился.

При осмотре: состояние тяжелое, положение пациента вынужденное, лежит на спине, попытки перемены положения тела вызывают усиление болей. Температура тела 38,2° С. Кожные покровы бледные, сухие, ЧДД 20 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст, пульс ритмичный, сниженного наполнения и напряжения, 110 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезненный в правых отделах живота и над лоном. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 89 г/л, лейкоциты 22,1х10⁹ в литре. При УЗИ брюшной полости по правому латеральному каналу, а малом тазу и под печенью лоцируется свободная жидкость. В области восходящей ободочной кишки визуализируется неоднородный инфильтрат, размерами 9 на 8 на 7 см. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости под правым куполом диафрагмы определяется свободный газ. Со слов сопровождающих пациента родственников в течение 12-ти часов с момента появления болей в животе больной мочился однократно, объем мочи не превысил 200 мл. В условиях приемного отделения выполнена катетеризация мочевого пузыря, эвакуировано до 100 мл интенсивно окрашенной мочи.