задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
1) Какой Ваш диагноз? Лактационный мастит (абсцедирующий) 2) Как Вы расцениваете динамику патологического процесса у больной? Динамика негативная. Когда количество микроорганизмов, размножающихся в замкнутом пространстве, достигает «критического уровня», развивается воспаление дольки железы. При длительности лактостаза более 3 сут., как правило, развивается гнойный мастит. Воспаление плохо отграничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. 3) Какое лечение следует провести больной? Показано хирургическое лечение. Разрез длиной 5-6 см проводят в месте флуктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до ареолы как минимум 1 см. Рассекают кожу, ПЖК и вскрывают полость гнойника. Введённым в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения делают второй радиальный разрез - контрапертуру. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый дренаж. В послеоперационном периоде проводят местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны. Задача 34. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена женщина 28 лет, с диагнозом «гнойный мастит». Пациентка считает себя больной в течение недели. Температура тела 41°С, частота сердечных сокращений 120 в 1 минуту, частота дыхания – 26 в 1 минуту. Лейкоциты крови – 14,2 х 109/л. Лечилась в поликлинике – без эффекта. При исследовании: правая молочная железа увеличена в размерах, болезненная при пальпации, в нижних квадрантах ее определяется болезненный плотный инфильтрат, располагающийся глубоко, ближе к большой грудной мышце. Кожа над ним не изменена. При первичном осмотре в стационаре данное образование было расценено как глубоко расположенный интрамаммарный абсцесс. Под общим обезболиванием гнойник был вскрыт радиальным разрезом, вследствие большой глубины раны некротические ткани не были иссечены. Полость гнойника дренирована. Однако отток гнойного отделяемого из раны через установленную дренажную трубку был недостаточным, при этом клинико-лабораторная картина заболевания не имела отчетливой положительной динамики. Несмотря на проводимую инфузионную и антибактериальную терапию. Вопросы: 1) Оцените действия хирурга, правильны ли они, достаточен ли разрез, полноценно ли дренирование? Очевидно - не достаточны: некротические ткани не были иссечены, отток отделяемого был недостаточным, положительной динамики не наблюдалось. 2) Какая форма острого мастита имела место у данной больной? По патогенезу - вероятнее всего лактационный мастит По характеру воспалительного процесса - гнойный абсцедирующий По локализации гнойника - по задаче интрамаммарный, но может быть и ретромаммарным, т.к. гнойник расположен глубоко, близко к грудной мышце По распространенности процесса - диффузный (захватывает нижние квадранты железы) 3) Какие методы инструментальной диагностики могли бы уточнить диагноз? Узи молочной железы и пункция жидкостного скопления для уточнения характера экссудата. Задача 35. Больная 67 лет находилась на лечении в поликлинике по месту жительства по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, которая развилась после переохлаждения. Участковым терапевтом назначены инъекции гентамицина. На 3 сутки амбулаторного лечения состояние больной прогрессивно ухудшилось, появилась одышка до 26 в минуту, резкая слабость, боли в правой половине грудной клетки, лихорадка до 38 градусов с ознобом. Больная госпитализирована в стационар бригадой «скорой помощи». На уровне приемного отделения больная обследована. В клиническом анализе крови гемоглобин 96 г/л, эритроциты 3,9, лейкоциты 19 тыс, в лейкоцитарной формуле палочкоядерный сдвиг до 12. В биохимическом анализе крови отмечается повышение общего и непрямого билирубина до 67 и 55 ммоль/л соответственно. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции справа определяется затемнение легочного поля с косой границей до IV ребра (счет спереди). 1. какое осложнение пневмонии развилось у больной? Экссудативный плеврит, вызвавший правосторонний гидроторакс 2. какую ошибку допустил участковый терапевт в тактике лечения больной? Во-первых- возраст старше 65 лет является показанием к госпитализации, пациентка не должна была лечиться на дому. Во вторых - неправильный подбор антибиотика, к гентамицину развилась высокая резистентность как у возбудителей внебольничной пневмонии( пневмококка), так и внутрибольничной( В задаче внебольничная). 3. какую хирургическую манипуляцию показано провести больной для разрешения данного осложнения? Плевральная пункция в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии или лопаточной линии по верхнему краю ребра. (по Бюлау мб) За 30-60 минут до манипуляции проводят премедикацию Пациента усаживают лицом к спинке стула, руки укладывают на спинку, торс наклонен вперед. Обрабатывают место будущего вкола и проводят местную анестезию. Проводят укол и собирают гнойное содержимое. На место прокола накладывают асептическую повязку. 4. какой ведущий патологический симптом описан в данной задаче? ССВР (ЧДД больше 20, лейкоциты более 12, палочкоядерных больше 10%) 5. какие дополнительные методы лабораторного и инструментального обследования необходимо провести данной больной для выбора оптимальной тактики лечения? Микробиологическое исследование экссудата из плевральной полости (выявление возбудителя и чувствительности к антибиотикам), РКТ для контроля воспаления в легком Задача 36. На четвертые сутки после выполнения первичной хирургической обработки рваной раны правого плеча, полученной в результате огнестрельного ранения, у больного развился клостридиальный мионекроз. При проведении микробиологического исследования имеющегося экссудата выявлен рост Cl.Perfringens. 1. Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента? Обширное поражение мягких тканей, тромбоз вен, тяжелая интоксикация и дегидратация, сепсис, полиорганная дисфункция, в т.ч. острая почечная недостаточность, летальный исход 2. Какой прогноз исхода заболевания у данного пациента? При ранней диагностике, своевременном хирургическом лечении и антибиотикотерапии - благоприятный исход: купирование процесса, далее очищение раны и заживление вторичным натяжением. Неблагоприятный прогноз – риск ампутации и инвалидизации. 3. Выполнение какого объема оперативного вмешательства показано в данном клиническом наблюдении? Широкие, так называемые лампасные разрезы, проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности. Цель их выполнения — уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсичные продукты. Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от двух до пяти-шести таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лампасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором перекиси водорода. Рану не ушивают. Задача 37. На 3-ие сутки после операции по поводу огнестрельного ранения правого бедра состояние больного резко ухудшилось. Развилась гипертермия до 400С, тахикардия, одышка, расстройство сознания по типу делирия. В области послеоперационной раны в средней и нижней трети правого бедра определяется отек мягких тканей, из раны появилось обильное серозно-геморрагическое отделяемое с гнилостным запахом. При пальпации в окружности раны определяется крепитация мягких тканей. 1. Какое осложнение развилось у данного раненого? Клостридиальный мионекроз 2. Принципы хирургического и консервативного лечения? Хирургическое - применяют широкие, лампасные разрезы, рассекают поврежденные фасции и апоневрозы, широко иссекают измененную кожу, пкж, фасциями, апоневрозами. Тщательно промывают рану растворами антисептиков. После - рану не ушивают, рыхло тампонируют марлевыми салфетками пропитанными водорастворимыми мазями )левомиколь, диоксиколь). При тотальном поражении - гильотинная ампутация, культю не ушивают. Консервативное: объемная инфузионная терапия (до 4л/сут) системная антибактериальная терапия - защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат), цефалоспорины, карбапенемы (имипенем + циластатин натрия), метронидазол. Иммунозаместительная терапия - пентаглобин Переливание крови, плазмы и кровезаменителей Покой, нутритивная поддержка Задача 38. У больного с множественными огнестрельными ранениями бедра после хирургической обработки рана ушита наглухо, выполнена иммобилизация конечности. Через 1 сутки у больного появились клинические признаки клостридиальной инфекции. В связи с неэффективностью проводимого хирургического лечения выполнена ампутация бедра под жгутом с формированием культи. Не смотря на проведенную операцию отек с культи распространился на переднюю брюшную стенку, отмечено нарастание симптомов интоксикации. 1. Дайте оценку характеру выполненных оперативных вмешательств. Ошибка - рана закрыта наглухо (огнестрельные ранения наглухо не зашивают) = риск развития клостридиальной инфекции. + возможно закрыли культю чего делать нельзя по тем же причинам 2. Определите прогноз заболевания. Неблагоприятный (распространение отека, интоксикации - попадание всяких токсинов и продуктов распада тканей в кровоток). + несмотря на проведенную ампутацию, клостридиальная инфекция прогрессирует и перешла на туловище. 3. Назначьте консервативную терапию. объемная инфузионная терапия (до 4л/сут) системная антибактериальная терапия - защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат), цефалоспорины, карбапенемы (имипенем + циластатин натрия), метронидазол. Иммунозаместительная терапия - пентаглобин Переливание крови, плазмы и кровезаменителей Покой, нутритивная поддержка |