задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Задача 26. Пациент БОМЖ 45-ти лет доставлен в хирургический стационар из спецприемника для бездомных лиц с направительным диагнозом гангрена правой стопы. Из анамнеза известно, что около 10-ти дней назад собирал милостыню, обращаясь к водителям автомобилей, ожидающих у перекрестка разрешительного сигнала светофора. В результате неосторожных действий пациента большегрузный автомобиль проехал по стопе. Больной за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением. При осмотре состояние средней тяжести, стабильное. Пациент в сознании, доступен полноценному вербальному контакту. Жалобы на ноющие боли в правой стопе. Температура тела в подмышечной впадине 37,5 гр. по Цельсию. ЧДД 12 в минуту, АД 125/80 мм.рт.ст., пульс удовлетворительных качеств, ритмичный¸ 98 ударов в минуту. При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 15,5 х 109 в литре, тромбоциты 385х109 в литре. В биохимическом анализе крови общий белок 68 г/л, креатинин 109 ммоль/л, билирубин 38,4 мкмоль/л. При осмотре стопы последняя ярко красного цвета, имеется отек тканей, распространяющийся от кончиков пальцев до нижней трети голени. На тыльной поверхности стопы размноженная рана общим размером 6 на 5 см, глубиной до 1 см. Дно раны выполнено грязно-серыми тканями, отделяемое из раны гноевидное, имеет резкий сладковатый запах протухшей рыбы. Выполнена рентгенография костей стопы, при которой на фоне множественных переломов плюсневых костей имеются признаки наличия в мягких тканях газа. При проведении ВХО раны некротизированные ткани пропитаны газом, после их удаления ткани активно кровоточат. Вопросы: Каков характер раневой инфекции у данного пациента? Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию, используя все известные вам градации. Острая некротизирующая клостридиальная?????(клостридиальный мионекроз) Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. Скорее всего - клостридии (perfringens, oedomatiens, septicum, hystoliticus) Имеется ли у больного признаки ССВР и сепсиса? Объясните, почему. ССВР (пульс больше 90, лейкоциты много) - видимо есть.Сепсис видимо тоже есть (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции) С какими видами раневой инфекции следует проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические приемы следует использовать для дифференциальной диагностики? При выраженном газообразовании специфическим считается симптом крепитации(при надавливании на кожу - ощущения как бы хруста снега под пальцами), при бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки - симптом лезвия бритвы; Из раны выступают дряблые, плохо кровоточащие мышцы вида “вареного мяса”, кожные покровы вокруг раны напряжены, имеют бледный вид с легким желтушным оттенком(“белый отек”). Вокруг раны - выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек - симптом Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить через 20-30 мин врезется в кожу. На рентгенограмме - симптом “пчелиных сот” + обусловленное скоплением газа расслоение мышцы/отдельных мышечных пучков - симптом Краузе. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны) Требует ли пациент специальной предоперационной подготовки и если требует, какие ее компоненты необходимо реализовать? Хирургическую обработку подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не следует завершать наложением первичного шва (за исключением специальных показаний). Весьма существенную роль в профилактике анаэробной гангрены играет введение антибиотиков в ранние сроки после повреждения. Каковы особенности оперативного вмешательства, выполняемого при данном виде раневой инфекции? Широкие лампасные разрезы, широкая некрэктомия, без ушивания, рану тампонируют. Тут видимо еще ампутация стопы - без зашивания культи. Как требования к инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала следует соблюдать при оказании помощи данной категории пациентов? При анаэробной инфекции пациента изолируют в отдельную палату, для исключения возможности контактного распространения возбудителя, проводят своевременную и адекватную дезинфекцию использованного медицинского инструментария, аппаратуры, перевязочного материала, помещения. Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Да. В отношении анаэробов эффективны: амоксициллин +клавуланат, имипенем + циластатин натрия, метронидазол Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? (Петров говорит нужно, Кузнецов - не нужно, так что аккуратнее) Противогангренозная сыворотка (150 000 МЕ поливалентной) - под наркозом внутривенно. Обильная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, переливание крови, плазмы и кровезаменителей, коррекция жизненно важных функций, нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия (пентаглобин), дезинтоксикационная терапия. Задача 27. Пациент получил травму 4 суток назад при падении с лестницы. При осмотре на наружной поверхности верхней трети предплечья имеется рана размерами 5 х 3 см. Рана неправильной формы, с неровными контурами, кожа вокруг гиперемирована, напряжена, с участками некрозов и кровоизлияний. Из раны отмечается поступление гнойного отделяемого. Область вокруг раны при пальпации болезненна. - Определите вид раны с учетом известных Вам классификаций. По повреждающему фактору – механическая, по происхождению – случайная, по характеру повреждения – ушибленная, с большой зоной повреждения; по глубине – глубокая; по степени инфицированности – инфицированная; одиночная; по сложности– простая (т.к. не задеты внутренние органы, крупные сосуды и нервы); по отношению к серозным полостям – непроникающая. - Определите фазу течения раневого процесса. Фаза воспаления. I фаза заживления раны — фаза воспаления, протекает в первые 5 суток и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой - Какое осложнение имеет место? Расплавление стенки крупного сосуда-кровотечение, присоединение анаэробной инфекции, дальнейшее нагноение – сепсис 1. Развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр. 2. Кровотечение. Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение 3. Расхождение краев раны (несостоятельность швов раны) рассматривают как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) — эвентрации. - Нужно ли в данном случае проводить профилактику столбняка? Да, 0,5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина (если не было вакцинации прежде -1 мл адсорбированного и 3000 МЕ сыворотки) - |