задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Вопросы: Каков характер раневой инфекции у данного пациента? Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию, используя все известные вам градации. Острая анаэробная инфекция неклостридиальной природы стопы с переходом в гангрену нижней конечности (влажная гангрена). Если спросят по классификации степени поражения по Вагнеру - то это пятая степень Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. Чаще всего анаэробная инфекция - пептококки, бактероиды, превателлы, пептосптрептококки. (если спросят!!!) В некоторых случаях источником инфекции являются стафилококки, синегнойная палочка Имеется ли у больного признаки ССВР и сепсиса? Объясните, почему. Да, имеются. Признаки следующие: наличие патологического очага, фебрильная температура (38,2), гипотензия (АД настолько низкое, что можно уже говорить о септическом шоке), тахикардия (130 ударов в минуту), по лабораторным данным - выраженный лейкоцитоз, наличие СРБ и его высокие показатели (406) С какими видами раневой инфекции следует проводить дифференциальный диагноз? Какие диагностические приемы следует использовать для дифференциальной диагностики? Следует провести дифференциальную диагностику с газовой гангреной. При газовой гангрене должен наблюдаться симптом крепитации, в данном случае его нет. Какой вид оперативного вмешательства следует выполнить пациенту? Инфекционная гангрена требует срочной ампутации, притом самым простым «гильотинным» способом. Культя формируется после очищения раны от инфекции. + экзартикуляции Какие принципы забора биологического материала во время хирургического вмешательства с целью дальнейшего микробиологического исследования следует выполнять? Так как инфекция преимущественно анаэробная, то для её забора и транспортировки необходимые специальные транспортные среды (тиогликолевая, например) Как требования к инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала следует соблюдать при оказании помощи данной категории пациентов?  Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Парентеральное введение меропенема и линезолида Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Гипербарическая оксигенация, усиленная дезинтоксикационная терапия, применение антикоагулянтов (чтобы не было ТЭЛА) Задача 23. Мужчина 43 лет проводил в квартире ремонтные работы. В процессе демонтажа старого унитаза последний раскололся, в результате чего мужчина ПОлучил резаное ранение нижней трети предплечья. Пострадавший наложил давящую повязку, кровотечение остановилось. Через 12 часов от момента получения ранения мужчина отметил усиление болей в области ранения, в течение часа возник отек кисти, предплечья, нижней трети плеча, болевые ощущения в пораженной конечности стали носить разлитой характер. Бригадой СМП пациент доставлен в приемное отделение хирургического стационара. Состояние тяжелое, больной эйфоричен, на вопросы медицинского персонала отвечает сбивчиво. Температуры тела, измеренная бесконтактным термометром 38,8 гр. по Цельсию. ЧДД до 26 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., пульс сниженного наполнения и напряжения, 126 ударов в минуту. При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 96 г/л, лейкоциты 3,1х109 в литре. В биохимическом анализе крови общий белок 48 г/л, креатинин 398 ммоль/л, билирубин 76 мкмоль/л. При осмотре пораженной конечности имеется выраженный отек, распространяющийся от кончиков пальцев до уровня плечевого сустава. Кожные покровы с бронзовым оттенком, на тыле кисти, предплечье и плече имеются пузыри, заполненный геморрагическим экссудатом. На внутренней поверхности нижней трети предплечья резаная рана линейной формы 10 см длинной, в дне раны определяются мышцы серого цвета, отделяемое из раны носит кровянистый характер. При пальпации пораженной конечности имеется положительный симптом крепитации. Вопросы: Каков характер раневой инфекции у данного пациента? Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию, используя все известные вам градации. По микробной этиологии: — клостридиальные; По характеру микрофлоры: — моноинфекции; По пораженной части тела: — мягкие ткани; По распространенности: — неограниченные, имеющие тенденцию к распространению (региональные); По источнику инфекции: — экзогенные; По происхождению: — внебольничные; По причинам возникновения: — травматические; Острая анаэробная некротическая клостридиальная инфекция (клостридиальный мионекроз, газовая гангрена) По особенностям клинического течения: преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) — так называемая классическая форма По скорости клинических проявлений – быстро прогрессирующая Моноинфекция, неограниченная, имеющая тенденцию к распространению (региональная), экзогенная, внебольничная, травматическая Перечислите наиболее вероятных возбудителей этой инфекции. Наиболее частые возбудители анаэробной инфекции — четыре микроорганизма: ♦ Clostridium perfringens (44—50 %); ♦ Clostridium oedomatiens (15-50 %); ♦ Clostridium septicum (10—30 %); ♦ Clostridium hystolyticus (2—6 %). Все эти бактерии — анаэробные спороносные палочки. Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить или опровергнуть ваше предположение о характере заболевания? Диагностика анаэробной инфекции крепитация - при пальпации под пальцами возникают ощущения, похожие на хруст снега. 1. Характерный внешний вид раны: — при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид; имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом; — кожа вокруг раны цианотичная, холодная на ощупь, бледная; нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных и тромбированных поверхностных вен; — клетчатка отечна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью; — поврежденные мышцы имеют вид «вареного мяса», они отечны, серо-коричневого цвета, за счет отека не помещаются в ране и выпирают из раневого дефекта. 2. Быстрое нарастание отека хорошо выявляется симптомом Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу. 4.На рентгенограмме обычно видны перистость, слоистость — характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки, — симптом Краузе. 5. Для уточнения диагноза применяют бактериологическое исследование (мазки-отпечатки из раны). Имеется ли у больного признаки ССВР и сепсиса? Объясните, почему. Признаки ССВР есть, т.к. есть все 4 перечисленных ниже критерия Признаки сепсиса есть, т.к. подходят некоторые лабораторные критерии (см. ниже) Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков: 1) температура тела >38 °С или <36 °С; 2) тахикардия >90 в минуту; 3) частота дыхания >20 в минуту или рС02 <32 мм рт. ст.; 4) количество лейкоцитов >12 • 109/л, <4,0 * 109/л или наличие >10 % палочкоядерных нейтрофилов. Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответствующего очага инфекции).  Как требования к инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала следует соблюдать при оказании помощи данной категории пациентов? Анаэробная инфекция условно контагиозна, а споры ее возбудителей термостабильны. Поэтому при лечении больных с анаэробной инфекцией считают обязательным осуществление мер эпидемиологического характера: госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, особо тщательная обработка операционной. Какой вид оперативного вмешательства следует выполнить пациенту? Широкие (лампасные) разрезы, если не поможет – широкая некрэктомия, если не поможет – ампутация конечности + гипербарическая оксигенация Широкие, так называемые лампасные разрезы, проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности. Цель их выполнения — уменьшение напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженнымщ анаэробным процессом. Разрезы могут иметь определенное значение и с точки зрения обеспечения оттока отечной жидкости, содержащей токсичные продукты. Обычно в зависимости от распространенности поражения делают от двух до пяти-шести таких разрезов. Причем один из них обязательно должен проходить через рану, раскрывая ее на всю глубину. При выполнении лампасных разрезов необходимо рассечь кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Полученные в результате операции раны рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором перекиси водорода. Широкая некрэктомия — иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции); операция более радикальная, чем разрезы. Однако она выполнима лишь при ограниченном процессе. В подавляющем большинстве случаев, когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны выполняют по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами. Ампутация и экзартикуляция конечности — наиболее радикальный метод лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище. В данном случае спасение жизни достигают ценой потери конечности. Поэтому этот вид оперативного лечения применяют только по показаниям. Как показали исследования последних лет, высокоэффективным методом лечения при анаэробной инфекции становится гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5—3,0 атм. Этот метод патогенетически обоснован, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента. Какие особенности выполнения перевязок у данной категории больных? Перевязка в отдельной перевязочной Дезинфекция использованного перевязочного материала Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? ДА. В отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.). Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считают 150 ООО ME поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 ООО ME сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно. Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: ♦ обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут; ♦ переливание крови, плазмы и кровезаменителей; ♦ общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков — амоксициллин + кла- вулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронида- зол и др.); ♦ покой, высококалорийное питание; ♦ коррекция жизненно важных функций. Задача 24. Мужчина в возрасте 25-ти увлекался ездой на мотоцикле. Стал участником ДТП, получил перелом позвоночника, осложнившийся параличом нижней части туловища и нижних конечности, инвалид 1-ой группы. В течение 10-ти лет прикован к кровати, находился на попечении матери, обслуживал себя частично. Мать состарилась, полноценный уход стал невозможен, в области крестца сформировались пролежни. В связи с экстренной госпитализацией матери в течение 7-ти дней оставался в квартире один. Родственники, приехавшими из другого города помочь одинокому больному, обнаружили мужчину, лежащего в кровати в собственных испражнениях. Пациент доставлен в стационар бригадой СМП. Больной в сознании, доступен поноценному вербальному контакту. Жалобы на ноющие боли в ягодичной области. Температуры тела, измеренная в подмышечной впадине 38,1 гр. по Цельсию. ЧДД до 16 в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст., пульс удовлетворительных качеств, 98 ударов в минуту. При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 103 г/л, лейкоциты 11,8х109 в литре (при подсчете лейкоцитарной формулы лимфоциты 17%, базофилов 1%, эозинофилов 3%, миелоциты 2%, палочкоядерные нейтрофилы 18%, сегментоядерные нейтрофилы 59%), тромбоциты 89х109 в литре. В биохимическом анализе крови общий белок 62 г/л, креатинин 155 ммоль/л, билирубин 38мкмоль/л, С-реактивный белок 315 мг/л. При осмотре ягодичной области имеется выраженный отек, распространяющиеся от границы с нижними конечностями до поясничной области. На данном участке кожные покровы гипермированы, пальпация их резко болезненная. В области крестца пролежень общим размером 20 на 15 см, глубиной не менее 3 см, стенки и дно выполнены некротическими тканями, испачкана каловыми массами, подкожная клетчатка грязно-серого цвета, отделяемое из раны имеет зловонный характер. При выполнении оперативного вмешательства в обеих ягодичных областях отмечается массивный некроз подкожно-жировой клетчатки и ягодичных мышц. |