задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Вопросы: Какое заболевание можно подозревать у больного и какое осложнение заболевания развилось у данного пациента? диффузный вторичный Перитонит и парез кишки. Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Инфекция внутренних органов и серозных полостей, генерализованная, острая. Какой путь микробной контаминации имел место? Эндогенный контактный Каковы наиболее вероятные возбудители этой инфекции? Антибактериальные препараты каких групп наиболее целесообразно использовать при данном виде хирургической инфекции? E. coli; Enterobacter; Klebsiella spp.; S. Pneumonia; S. aureus (в том числе MRSA); Candida (редко). синегнойная палочка протей Цефалоспорины 3 поколения? с метродиназолом защищенные аминопенициллины Какие патологические синдромы имеются у больного? На основании каких признаков вы сделали такой вывод? Синдром системной воспалительной реакции - ЧСС 110, температура 38,2, ЧДД 20, снижен диурез, лейкоциты выше 9х10^9\л (22,1х10^9). Болевой синдром - болезненность в правых отделах живота и над лоном. Опишите основные этапы лечебных мероприятий у данной категории больных. предоперационная подготовка (до 2 часов)- катетеризация Центральной вены - инфузионная терапия для восполнения ОЦК. катетеризация Мочевого Пузыря зонд в желудок - эвакуация желудочного содержимого создание в крови и тканях лечебной концентрации АБ - за 1 час до операции в/в аб широкого спектра действия хирургическое лечение - направлено на: устранение источника перитонита, санация брюшной полости, дренирование кишечника Последовательность: Хир доступ - эвакуация экссудата - ревизия бр полости (цель - найти источник) - устранение источника перитонита- - дренирование тонкой кишки (цель- удаление тох содержимого и декомпрессия) - санация бр полости (цель - механическое удаление остатков экссудата и патологического содержимого (многократное промывание NaCl изотоническим 35-360С до чистой воды)) - дренирование бр полости - послойное ушивание раны (при наличии выраженного пареза - ушивают токо кожу) Задача 7. Пациенту, страдающему циррозом печени алиментарно-токсического генеза в стадии декомпенсации в связи с явлениями нарастающего асцита в условиях дневного стационара выполнен лапароцентез. В брюшную полость установлен дренаж, проведена поэтапная эвакуация асцита в объеме 3-х литров. Дренаж брюшной полости перекрыт, зона лапароцентеза закрыта асептической повязкой, пациент в стабильном состоянии отпущен домой с предписанием явится в дневной стационар на следующей день с целью продолжения этапной эвакуации асцита. Полученные рекомендации больной не выполнил, в течение 10-ти дней находился дома, ежедневно злоупотреблял алкоголем. Домой к пациенту дважды направлялись сотрудники поликлиники, однако дверь квартиры медицинским работникам пациент не открывал. На 11-е сутки от момента выполнения лапароцентеза состояние больного ухудшилось, в связи с чем жена вызвала бригаду СМП, пациент доставлен в хирургический стационар. При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое. Пациент в сознании, доступен вербальному контакту. Температура тела 37,3° С. Кожные покровы бледные, сухие, ЧДД 22 в минуту. АД 90/50 мм.рт.ст, пульс ритмичный, сниженного наполнения и напряжения, 116 ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет асцита, не вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При осмотре зоны ранее выполненного лапароцентеза повязка отсутствует, в области дренажа кожные покровы резко отечны гиперемированы. Пальпация мягких тканей передней брюшной стенки вокруг дренажа умеренно болезненная, через дефект кожи вокруг дренажа отмечено поступление сливкообразного гноя. Дренаж брюшной полости открыт, отмечено поступление мутной асцитической жидкости. Вопросы: Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Острая локальная гнойная инфекция мягких тканей зоны лапароцентеза. (чтобы исключить воспаление внутренних органов и серозных полостей необходимо сделать узи брюшной полости) перитонит Какой путь микробной контаминации имел место? Экзогенный контактный? (снял повязку, нарушил меры асептики) Каковы наиболее вероятные возбудители этой инфекции и антибактериальные препараты каких групп целесообразно использовать в подобной клинической ситуации? Стрептококки, стафилококки, Эшерихия. Амоксициллин, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины. Какие лабораторные методы обследования целесообразно выполнить данному пациенту с целью верификации диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики? Бак. анализ и выявление резистентности к антибиотикам. Какой лечебной тактики следует придерживаться у данного пациента? Лапаротомия, санация брюшной полости Обработка нагноившейся раны, эвакуация и санация, дренирование, применение антибиотиков, обследование на доп очаги нагноения\генерализации инфекции. Ежедневные перевязки, обработка левомиколем и перекисью водорода. Задача 8. Альпинист в результате несчастного случая получил колото-резанное ранение передней брюшной стенки. На 3-е сутки от момента получения травматического повреждения в тяжелом состоянии доставлен в стационар, оперирован в экстренном порядке. Выполнена лапаротомия, во всех отделах брюшной полости обнаружено до 3000 мл выпота, представленного гемолизированной кровью и каловыми массами. Выявлено ранение поперечно-ободочной кишки с истечением кишечного содержимого в брюшную полость, а также ранение большого сальника, явившееся источником состоявшегося кровотечения. Больной доставлен в ОРИТ после завершения операции. Пациент без сознания, проводится ИВЛ. АД 135/70 мм.рт.ст. в условиях умеренной вазопрессорной поддержки. Пульс удовлетворительных качеств, ритмичный, до 100 ударов в минуту. При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови гемоглобин 65 г/л, лейкоциты 15,2х109 в литре преимущественно за счет гранулоцитов. В биохимическом анализе крови общий белок 51 г/л, креатинин 210 ммоль/л, общий билирубин 61 мкмоль/л, Калий 2,9 ммоль/л, Натрий 112 ммоль/л. В коагулограмме АЧТВ 75 с, МНО 2,3. Вопросы: Проклассифицируйте имеющийся у пациента перитонит. Вторичный (вследствие ранения поперечной ободочной кишки), разлитой (т.к. экссудат обнаружен во всех отделах брюшной полости) перитонит Какой путь микробной контаминации имел место? Контактный путь контаминации Каковы наиболее вероятные возбудители этой инфекции и антибактериальные препараты каких групп целесообразно использовать в подобной клинической ситуации? Какая фаза течения перитонита имеется у больного? На основании каких признаков вы сделали такой вывод? Возбудители: Е.coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Bacteroides (анаэробы). А/Б препараты: защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат (амоксиклав), ампициллин/сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) с метронидазолом или клиндамицином Фаза течения: сепсис (ССВР), т.к. пульс 100 уд/мин, лейкоциты 15,2 х 109 в литре преимущественно за счет гранулоцитов. |