задачи. Желтое (светленькое) сделано Желтоеяркое
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
? Объясните, почему. ССВР, ПОН, т.к. ЧСС 130, температура 35,9, лейкоциты 28*109 в литре. - Сформулируйте полный диагноз в соответствии с критериями согласительной комиссии по сепсису. Перфорация толстой кишки. Осложнения: разлитой перитонит. Септический шок. - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Взять кровь на посев - Какая операция необходима больному? Какова ее срочность? В данный момент оперативное лечение противопоказано, в связи с шоковым состоянием - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? да , цефалоспорины 4ого поколения и фторхинолоны - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Инфузии,детоксикация, нутритивная поддержка,парентеральное питание, устранение боли, нормализация водно-электролитного баланса. - Каков прогноз заболевания? Сомнительный (неблагоприятное) Задача 14. У больного с острым гнойным холангитом течение заболевания осложнилось развитием абсцесса печени. Получал консервативную терапию. Сутки назад после рентгенографии диагностировано развитие абсцедирующей пневмонии. Гектическая лихорадка до 400 С, пульс 120 ударов в минуту, частота дыхательных движений 30 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Результаты лабораторного обследования: Гемоглобин 110 г/л, Лейкоциты 20000/мкл, Метамиелоциты 2, Палочкоядерные 17%, Сегментоядерные 64%, Лимфоциты 14%, Тромбоциты 200 тыс/мкл, СОЭ 25 мм/ч, Белок общий 55 г/л, Мочевина 10 ммоль/л, Креатинин 200 мкмоль/л, Билирубин общий 35, прямой 20 мкмоль/л, АСТ 400 ед/л, АЛТ 550 ед/л, в коагулограмме – признаки гипокоагуляции. Вопросы: - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Острая гнойная генерализованная хирургическая инфекция - Каков наиболее вероятный механизм инфицирования легких? Вероятный механизм - гематогенно из первичного очага (печени, а может и вовсе из желчных протоков?) - Каковы вероятные возбудители этой инфекции? Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. - если про желчные пути (мб еще E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, стрептококки). Вообще про сепсис типичные: золотистый стафилококк, Klebsiella pneumoniae, синегнойка, грибы) в данном случае золотитый стафиллококк тк имеется полиорганная недостаточность с явной интоксикацией ( он будет находится в анализе мочи и посеве крови) - Какие синдромы имеются у больного? Объясните, почему. ССВР (повышение температуры больше 38, палочкоядерных больше 10%, ЧДД больше 20, пульс больше 90), гипокоагуляционный синдром (есть вообще такое? может просто геморрагический какой или двс( есть гипокагуляционная фаза двс), синдром печеночной недостаточности (алт аст в лебедях, билирубины вроде тоже), а может проще - полиорганная недостаточность( главное что нужно сказать!) (креатинин полетел вверх (почки?), печень тоже, мочевина вроде тоже повышена - Сформулируйте полный диагноз в соответствии с критериями согласительной комиссии по сепсису. Тяжелый сепсис? (признаки полиорганной недостаточности) - Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить? Посев крови на выделение гемокультуры: 3 раза с интервалами 30 минут + с определением чувствительности к антибиотикам? Определение уровня прокальцитонина. анализ мочи на выделение микроорганизмов - Требуется ли введение антибиотиков? Если да, то какие виды антибактериальных препаратов могут быть использованы? Да. “У больных с тяжелым сепсисом необходимо применять антибиотики резерва с минимальным высвобождением эндотоксина - карбапенемы (имипенем). - Какая еще консервативная терапия требуется в данном случае? Инфузионная терапия (восстановление оцк, тканевой перфузии, клеточного метаболизма, коррекция расстройств гемостаза, снижение концентрации медиаторов воспаления) - большие объемы кристаллоидных и коллоидных растворов (гидроксиэтилированный крахмал). Если понижен гемоглобин ниже 70 - трансфузионная терапия, Если нет эффекта инфузионной терапии в отношении АД и перфузии - допамин, норадреналин Респираторная поддержка - ингаляции кислорода вплоть до ивл если потребуется Кортикостероиды - стабилизация гемодинамики Нутритивная поддержка - энергетическая ценность питания 25-30 ккал/кг массы тела в сутки, белок 1,3-2,0 г/кг/сут, глюкоза, липиды. Энтеральное питание, дополнительно парентеральное. Иммунозаместительная терапия - пентаглобин Активированный протеин С - поддерживает целостность эндотелия, снижает высвобождение цитокинов Низкомолекулярные гепарины - для лечения ДВС и профилактики тромбоза ??????? Профилактика образования стресс-язв - ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2 рецепторов Задача 15. Пациенту выполнена резекции желудка. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов гастроэнтероанастомоза. Пациент дважды повторно оперирован. В настоящее время состояние крайне тяжелое. Находится на искусственной вентиляции легких, температура 35,80 С, ЧСС 120 в минуту, АД 80/50 мм рт.стз., лейкоциты 3*109 в литре, прогрессируют явления почечной недостаточности, развился ДВС-синдром. Физикальные и инструментальные признаки перитонита после последней операции отсутствуют. Вопросы: - Классифицируйте имеющуюся у пациента хирургическую инфекцию. Хирург. инфекция серозных полостей, генерализованная (ДВС-синдром и падение АД), острая, гнойная инфекция. - Каковы вероятные возбудители этой инфекции? Стафф, Стрепто, Синегнойная, Энетерококк, Эширихия - Какие синдромы имеются у больного? Объясните, почему. ООФ Острая Почечная Недостаточность ПОН (полиорганная недостаточность) - ЧСС 120, температура 35,8, лейкоциты 3*109 в литре. - Означает ли прогрессирование полиорганной недостаточности с развитием шока, что у больного в настоящее время есть невыявленный инфекционный очаг? Да, т.к. адекватное лечение уже проводиться, а состояние ухудшается (на самом деле хз) - Какие необходимы диагностические мероприятия? Нахождение очагов дополнительных через УЗИ или РКТ, Бактериологическое если нашли - Требуется ли в настоящее время оперативное лечение? Если нашли доп очаг?... - Требуется ли введение антибиотиков в данной ситуации, когда явления перитонита отсутствуют? Почему? Требуется, потому что в организме всё ещё находится инфекция.ж |