задачи ответы. Кафедра неврологии и нейрохирургии Сибгму ответы к
 Скачать 63.64 Kb.
|
|
Кафедра неврологии и нейрохирургии СибГМУ Ответы к ситуационным задачам Ответы к задаче №1 1.Нет, нельзя. Одни из них являются локальными, другие носят общемозговой характер. Последними являются: головная боль, застойный сосок левого зрительного нерва, белково-клеточкая диссоциация в спинномозговой жидкости, усиление пальцевых вдавлений на рентгенограмме черепа, остеопороз спинки турецкого седла. 2.При данных условиях одностороннее отсутствие обоняния зависит от поражения соответствующего обонятельного тракта. 3. Изменение глазного дна (синдром Фостер-Кеннеди) объясняется тем, что процесс нарушает непосредственно структуру правого зрительного нерва до образования хиазмы. Картина глазного дна левого глаза является следствием повышения внутричерепного давления. 4. Правая лобная доля, ольфакторная ямка. 5. Опухоль ольфакторной ямки правой лобной доли. 6. В связи с ростом опухоли сдавливается и деформируется передний рог бокового желудочка на одноименной стороне и увеличивается желудочек на противоположной стороне. 7. Не использованы такие параклинические методы, как ангиография и электроэнцефалография, необходимые для более точной топической и этиологической диагностики. 8. Обоняние исследуют, давая больному нюхать поочередно одной и другой ноздрей различные пахучие вещества ароматического ряда (камфора, валериана, гвоздичное и мятное, масло). Больной должен отличить пахучие вещества одно от другого и отметить, одинаково ли хорошо он ощущает запах каждой ноздрей в отдельности. Ответы к задаче № 2 1. Патологический процесс локализируется в передней центральной извилине, преимущественно в верхнем ее отделе, и в парацентральной дольке. Это предположение подтверждается наличием гемипареза с явным преобладанием расстройств движения ноги, причем парез более выражен в дистальном отделе, ноги. Движения руки наиболее ограничены в проксимальном отделе. Нарушение дискриминационной чувствительности свидетельствует о распространении патологического очага на заднюю центральную извилину. 2. Тромбоз левой передней мозговой артерии. Медленное развитие гемипареза с преобладанием двигательных расстройств в дистальном отделе ноги у пожилого человека на фоне хронической мозговой сосудистой недостаточности и пониженного артериального давления, а также повышенный протромбиновый индекс говорят в пользу предполагаемого диагноза. 3. Передняя мозговая артерия. Она отходит от внутренней сонной артерии. Передние мозговые артерии соединяются передней соединительной артерией. 4. Нарушением проводимости корковоядерных путей к ядрам черепных нервов, в связи с некоторой дезорганизацией коллатерального кровообращения в средней мозговой артерии, которая имеет анастомозы с передней мозговой артерией, бездействующие в данном случае. 5.Чувством дискриминации называется способность человека различать два наносимых одновременно раздражения. Для исследования дискриминационной чувствительности пользуются циркулем Вебера. Ответы к задаче № 3 1. Указанные припадки носят очаговый, следовательно, симптоматический характер. 2. Онемение в области правого угла рта, появляющееся в самом начале приступа, указывает на локализацию очага, вызывающего приступ. 3. Очаг поражения мозга: задняя центральная извилина левого полушария. 4. Моторная афазия появляется, вероятно, в связи с тем, что возникшее во время приступа возбуждение индуцирует по соседству с очагом торможения в речевой зоне коры. 5. Если принять во внимание, что болезни предшествовал эпизод инфекции, то в настоящее время у больного очаговый энцефалит. 6. Можно думать, что введение воздуха при пневмоэнцефалографии привело к разрыву спаек, которые образовались в результате сопутствующего оболочечного воспалительного процесса. 7.Исследующий производит небольшие пассивные движения в разных направлениях и в разных суставах конечности, больной же должен определить направление движений. На туловище исследуется направление смещенной кожной складки. Ответы к задаче № 4 1. Указанные в анамнезе больного припадки называются парциальной, очаговой эпилепсией (Джексоновской). 2. Парацентральная долька левого полушария мозга. 3. Опухоль мозга, церебральный арахноидит, абсцесс мозга. 4. Только общее обследование всей нервной системы может быть основанием для диагноза болезни. В данном случае не хватает: а) полного исследования движений, координации, чувствительности и рефлексов у больного; б). исследования внутренних органов; в). нет указаний на температурную реакцию в начале болезни; г) нет данных ангиографии, электроэнцефалографии. 5. Симптом Бабинского вызывают, производя металлической спичкой или рукояткой молоточка штриховое раздражение по наружному краю подошвы. При этом происходит разгибание большого пальца стопы, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных фальцев («симптом веера»). Ответы к задаче № 5 1. Патологический процесс локализируется в периферических нервах; поражена преимущественно их чувствительная и рефлекторная функция. 2. Атаксия в данном случае сенсорная, и возникла она в результате нарушения проприоцептивной чувствительности. 3. Алкогольный полиневрит. 4. Выявленные у данного больного статическая и динамическая атаксия, нарушение проприоцептивной чувствительности, отсутствие Ахилловых рефлексов характерны также и для сухотки спинного мозга. Однако наличие в данном случае Корсаковского синдрома (нарушение памяти), болезненности нервных стволов, отсутствие симптома Аргайла-Робертсона, отрицательная реакция Вассёрмана в крови и в спинномозговой жидкости подтверждает диагноз псевдотабетической формы алкогольного полиневрита. 5. Для вызывания карпорадиального рефлекса руки больного должны быть согнуты в локтевых суставах под тупым углом в положении среднем между пронацией и супинацией и на весу удерживаются исследующим. В ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости получается пронация и сгибание пальцев кисти. Рефлекторная дуга: срединный, лучевой и кожно-мышечный нервы; V—VII шейные сегменты спинного мозга. Ответы к задаче № 6 1. Патологический очаг располагается в шейном отделе спинного мозга на протяжении от пятого шейного до первого грудного сегмента. Нарушения сегментарного и проводникового характера свидетельствуют о поперечном поражении спинного мозга. 3. У данного больного периферический паралич рук (атрофия, гипотония, арефлексия) возник в результате поражения передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Спастический паралич ног (гипертония, гиперрефлексия, патологические рефлексы) — в результате нарушения проводимости пирамидных путей. 3. Синдром Клод Бернара-Горнера возник от повреждения цилиоспинального центра, расположенного в боковых рогах спинного мозга на уровне 8 шейного и 1 грудного сегментов, и проявляется частичным птозом верхнего века, энофтальмом и сужением зрачка на стороне поражения. Нарушение чувствительности носит двоякий характер: в результате повреждения спиноталамического пучка возникло проводниковое нарушение болевой и температурной чувствительности с третьего грудного сегмента; нарушение проприцептивного чувства является следствием повреждения задних столбов спинного мозга (пучка Голля). Вследствие поражения передней серой спайки на протяжении от С5 до Д1 появилось сегментарное, диссоциированное расстройство болевой и температурной чувствительности. Синдром компрессии спинного мозга может иметь место при сдавлении спинного мозга костными осколками; в результате нарастания эпидуральной гематомы; в результате рубцово-воспаечных гиперпластических процессов (перипахименингит, слипчивый и кистозный арахноидиты, образование костной мозоли). 6. Травматическое повреждение дужек 4 и 5 шейных позвонков. Контузия и компрессия шейного отдела спинного мозга. При контузии или компрессии спинного мозга в результате присоединяющихся нарушений ликворо и кровообращения появляются патологические органические и функциональные изменения в отдалении от места травмы. При данном заболевании могут быть следующие осложнения: а)в случае длительной катетеризации в связи с задержкой мочеиспускания может развиться восходящая инфекция мочевыводящих путей с последующим уросепсисом; б)пролежни могут привести к сепсису; в)открытые огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга могут осложниться гнойным пахименингитом, менингомиелитом, спинальным арахноидитом. 9.Показанием к оперативному вмешательству является сдавление спинного мозга костными осколками, инородными телами, гематомой. Стойкий болевой синдром, нарастание симптомов компрессии спинного мозга в поздних стадиях болезни в связи с развившимся кистозным арахноидитом или образовавшимся рубцом также является показанием к операции. 10.При проведении большим пальцем с нажимом по внутреннему краю большеберцовой кости сверху вниз возникает разгибание большого пальца стопы (симптом Оппенгейма). Ответы к задаче № 7 1. Моторная и конструктивная апраксия. При апраксии больной не в состоянии произвести сложные действия, направленные в определенной цели, при полной сохранности объема движений и возможности производить рукой все элементарные движения. Различают моторную, идеаторную и конструктивную апраксию. Патологический очаг локализируется в левой надкраевой извилине. Общемозговые симптомы (головная боль, начальные проявления застойных сосков зрительных нервов, данные рентгенографии черепа), очаговые симптомы (моторная и конструктивная апраксия, агнозия пальцев, расстройство чувствительности и состояние рефлексов), а также данные пневмоэнцефалографии дают основание для диагноза опухоли левой надкраевой извилины. Ответы к задаче № 8 Поражение локализируется слева в продолговатом мозге к наружи от оливы; в оральном направлении оно достигает нижнего края варолиева моста. а) Головокружение объясняется вовлечением в патологический процесс ядер вестибулярного нерва. б)Паралич мягкого неба и голосовой связки, дисфагия и дизартрия обусловлены поражением ядра блуждающего нерва. в)Поражение симпатических волокон, идущих из гипоталамуса в спинной мозг, вызывает появление синдрома Клода Бернара-Горнера. г)Расстройство болевой и температурной чувствительности проявляется в данном случае в виде альтернирующей гемианестезии:на лице—по сегментарному типу, вследствие поражения нисходящего корешка тройничного нерва на стороне очага, а на туловище и конечностях на стороне, противоположной очагу, в результате разрушения спиноталамического пучка. Отсутствие корнеального рефлекса — результат нарушения рефлекторной дуги в ее афферентной части (в нисходящем корешке тройничного нерва). Гипотония, атаксия в левой руке и ноге объясняются поражением левой нижней мозжечковой ножки. 3.Медленное развитие заболевания у лица, страдающего атеросклерозом сосудов головного мозга и хронической мозговой сосудистой недостаточностью, а также повышенный протромбиновый индекс свидетельствуют о развитии ишемического инсульта. Локализация патологического процесса указывает на то, что вероятный тромбоз произошел в задней нижней мозжечковой артерии. Эта артерия отходит от позвоночной артерии, а иногда от основной артерии. Синдромы тромбоза задней нижней мозжечковой артерии описал Валленберг и детально изучил советский невропатолог М. А. Захарченко. 4. Различные отделы головного мозга неодинаково чувствительны к гипоксии; Особенно чувствительны к недостатку кислорода ко pa головного мозга и зрительный бугор, менее-продолговатый мозг и мозжечок, относительно устойчивы средний мозг и варолиев мост. 5. Для определения температурной чувствительности пользуются пробирками с горячей и холодной водой. Касаются поверхности тела попеременно каждой из этих пробирок. Больной должен определить теплой или холодной пробиркой его коснулись и одинаково ли отчетливо ощущает он температуру в симметричных местах. Ответы к задаче № 9 1. Патологический очаг локализируется в правом бедренном нерве. 2. Болевая чувствительность нарушена в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра и кожного нерва голени. 3. Отсутствие коленного рефлекса объясняется перерывом рефлекторной дуги этого рефлекса в бедренном нерве. 4. Сдавление правого бедренного нерва или расстройство кровообращения в нем. 5. Аневризма правой бедренной артерии. 6. Не произведено исследование электровозбудимости бедренного нерва и правой четырехглавой мышцы. 7. Симптом Вассермана исследуется, когда больной лежит на животе. Выпрямленную ногу пассивно поднимают вверх и, если симптом положительный, появляется боль по передней поверхности бедра и в паху. Симптом Мацкевича:» больному, лежащему на животе, до предела сгибают ногу в коленном суставе, и появляется боль по передней поверхности бедра. Ответы к задаче № 10 1. Первоначально патологический процесс локализировался в сером веществе спинного мозга от второго поясничного до второго крестцового сегментов. Эта локализация подтверждается сегментарным нарушением двигательной и чувствительной функции, расстройством мочеиспускания, отсутствием коленных и Ахилловых рефлексов. Вторично очаг поражения локализировался в эпиконусе (пятый поясничный, первый и второй крестцовые сегменты) и эпиконусе (от третьего до пятого крестцового сегмента) спинного мозга. Доказательством локализации патологического процесса в эпиконусе является сегментарный, диссоциированный тип нарушения чувствительности в пределах от пятого поясничного до второго крестцового сегмента, периферический парез стоп, быстро нарастающие трофические расстройства и отсутствие эрекции. Локализация патологического очага в конусе спинного мозга подтверждается диссоциированным, симметричным нарушением поверхностной чувствительности в аногенитальной области, нарушением мочеиспускания и дефекации, отсутствием эякуляции. 2. Парадоксальное недержание мочи. 3. Периферический паралич ног является следствием нарушения функции двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Диссоциированное, симметричное нарушение болевой и температурной чувствительности — результат повреждения передней серой спайки. Отсутствие коленных и Ахилловых рефлексов зависит от нарушения целости рефлекторных дуг, замыкающихся для коленных рефлексов на уровне 2 — 4 поясничных сегментов, для Ахилловых 1и 2 крестцовых. Нарушение мочеиспускания возникло в результате повреждения конуса спинного мозга, где расположены центры иннервации мочевого пузыря. Задержка мочеиспускания—следствие паралича детрузора при сохранении тонуса внутреннего сфинктера. При переполненном мочевом пузыре механически растягивается сфинктер, и моча постоянно выделяется каплями (парадоксальное недержание мочи). Отсутствие эрекции является следствием поражения спинального центра, находящегося в первом и втором крестцовых сегментах. Отсутствие эякуляции свидетельствует о патологическом очаге в 3 — 5 крестцовых сегментах. 4. Травматическая гематомиэлия. Доказательством является внезапное развитие симптомов после травмы, отчетливо выраженный диссоциированный характер расстройств чувствительности сегментарного типа, периферический паралич. 5. В дифференциально-диагностическом отношении в данном случае гематомиэлия отличается от сирингомиэлии острым началом болезни и регрессом симптомов; от гематомы в оболочках мозга — отсутствием корешковых болей и нарушением функции проводников спинного мозга. 6. Опасность данной локализации заключается в обширных трофических нарушениях, которые могут привести к сепсису; парадоксальное недержание мочи приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря, что в свою очередь может явиться причиной восходящей инфекции мочевых путей с последующим развитием уросепсиса. 7. Анальный рефлекс является кожным рефлексом: при уколе кожи возле заднего прохода появляется сокращение круговой мышцы. Рефлекторная дуга этого рефлекса: копчиковые нервы, 4 и 5 крестцовые сегменты спинного мозга. Ответы к задаче № 11 1. Поврежден срединный нерв в верхней трети левого предплечья. 2. Нарушена функция следующих мышц: ограничение пронации круглый и квадратный пронаторы; ограничение сгибания кисти — лучевой сгибатель кисти; ограничение сгибания средних фаланг пальцев левой кисти — межкостные мышцы, поверхностный сгибатель пальцев; ограничение сгибания основных фаланг — червеобразные и межкостные мышцы. 3. У больного выявлены нарушения трофической, сосудодвигательной и секреторной функций. Возникновение их можно объяснить раздражением симпатических волокон, входящих в состав срединного нерва, а также рефлекторным влиянием патологических импульсов на межпозвоночные ганглии и боковые рога спинного мозга. 4. Болевой синдром называется каузалгией. Он является результатом перевозбуждения симпатических волокон ствола срединного нерва рубцом, невромой или кровоизлиянием. 5. Частичный перерыв левого срединного нерва в результате огнестрельного ранения верхней трети предплечья. Каузалгия. 6. При огнестрельных ранениях различают следующие повреждения периферических нервов: а) сотрясение, б) ушиб или контузия, в) полный или частичный анатомический перерыв нерва, г) сдавление нерва. 7. В этом случае следует разграничить синдромы полного и частичного перерыва срединного нерва. В том и в другом случае будет ограничение движений в лучезапястном суставе, 1, 2, 3 пальцах левой кисти, нарушение пронации, атрофия мышц ладони. Однако характер расстройств чувствительности будет различным: при полном перерыве нерва анестезия в автономной зоне нерва, в данном случае имеет место гиперпатия. При полном перерыве срединного нерва менее выражены нарушения трофической сосудодвигательной и секреторной функции. Наличие каузалгии свидетельствует о частичном поражении срединного нерва. 8. Не исследована электрическая возбудимость нерва и мышц. При полном перерыве нерва раздражение его гальваническим током ниже места ранения не вызывает сокращения мышц. Полная реакция перерождения заключается в отсутствии возбудимости нерва и мышцы на фарадический ток. В ответ на раздражение гальваническим током появляется вялое червеобразное сокращение. При частичном перерыве нерва полной реакции перерождения нет, а есть количественные изменения возбудимости нерва и мышц. Если электрическая возбудимость нормальная или имеется незначительное или умеренное ее понижение, то прогноз болезни может считаться сравнительно благоприятным. 9. Недостаточность функции срединного нерва выявляется следующим способом: больной не может при скрещенных пальцах обеих кистей вращать большими пальцами; больной не может отвести большой палец от указательного, образуя при этом прямой угол; больной не может «царапать» указательным пальцем по столу, если ладонная поверхность кисти плотно к нему прилегает. При попытке растянуть полоску бумаги, зажав ее по краям большим и указательным пальцами с обеих сторон, на стороне поражения бумага захватывается не концевой фалангой, а выпрямленным большим пальцем. |