задачи ответы. Кафедра неврологии и нейрохирургии Сибгму ответы к

• Название: Кафедра неврологии и нейрохирургии Сибгму ответы к
• Анкор: задачи ответы.docx
• Дата: 27.06.2017
• Размер: 63.64 Kb.
• Имя файла: задачи ответы.docx
• Тип: Документы; #8349
• страница: 3 из 6

Ответы к задаче № 23

I.Патологический процесс локализируется в корешках конско­го хвоста. (Острая, «стреляющая» боль, возникшая в момент ране­ния, периферический парез ног, симметричный характер пареза, неравномерные с обеих сторон нарушения чувствительности кореш­кового типа, задержка мочи, сменившаяся недержанием).

2. Отсутствие коленного рефлекса является следствием переры­ва рефлекторной дуги в пределах 2—4 поясничных корешков; от­сутствие Ахилловых рефлексов — результат нарушения проводимо­сти в рефлекторной дуге, замыкающейся в 1—2 крестцовых, сегментах.

3. Боль является следствием раздражения задних корешков спинного мозга излившейся кровью или инородным телом. Позднее боль зависит от раздражения корешков хроническим гиперпластическим процессом в оболочках.

4. Паралитическое недержание мочи зависит от нарушения пе­риферических путей рефлекторных дуг мочевого пузыря.

5. Травматическое повреждение корешков конского хвоста в ре­зультате слепого осколочного ранения поясничного отдела позвоночника.

6. В данном случае показанием к оперативному вмешательству явился резко выраженный болевой синдром при наличии слепого осколочного ранения и перелома позвоночника, что и было причи­ной компрессии корешков конского хвоста.

Ответы к задаче № 24

1. Патологический процесс локализируется в спинном мозгу. Уровень поражения С7—8. По поперечнику поражены: передние рога спинного мозга (вялые, атрофические параличи дистальных отделов рук, отсутствие рефлексов), спиноталамический пучок (диссоциированный, проводниковый тип расстройства чувствитель­ности) и пирамидный путь (спастический нижний парапарез с патологическими рефлексами, защитные рефлексы, тазовые расстройства).

3. Можно предположить размягчение спинного мозга в результате атеросклероза и тромбоза передней спинальной артерии или опухоль спинного мозга. Пожилой возраст больной, гиперхолестеринэмия, состояние сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о наличии атеросклероза у данной больной. На фоне атеросклероза постепенно, в течение двух дней возник вялый парез рук, спасти­ческий парез ног и диссоциированное расстройство чувствительно­сти по проводниковому типу. Спинномозговая жидкость оказалась нормальной. Протромбиновый индекс повышен. Эти данные дают основание для диагноза: размягчение спинного мозга в результате атеросклеротического тромбоза передней спинальной артерии. Против опухоли спинного мозга говорит быстрое развитие и на­растание симптомов, отсутствие корешковой боли и белково-клеточной диссоциации в спинномозговой жидкости, а также полная симметричность поражения спинного мозга, соответствующего зоне кровоснабжения передней спинальной артерией. Быстрое появление нарушений кровообращения в спинном мозгу, возможно, новело за собой развитие диашизиса и торможе­ние функций спинного мозга по всей его длине.

4. Для исследования болевой чувствительности иголкой наносят легкие уколы на симметричных местах тела; больной закрывает при этом глаз и сравнивает интенсивность болевых ощущений от отдельных уколов. Результаты исследования наносят на схемы ко­решковой и периферической иннервации.

Ответы к задаче № 25

1. Правая затылочная доля головного мозга.

2. Опухоль правой затылочной доли (общемозговые симптомы — головная боль, рвота, застойные соски зрительных нервов, белково-клеточная диссоциация, изменения на рентгенограмме черепа; ло­кальные симптомы—фотопсии, гемианопсия, дисхроматопсия, атак­сия).

3. К очаговым симптомам относятся: фотопсии (результат раздражения коры затылочной доли патологическим процессом), гемианопсия (возникла вследствие нарушения проводимости зритель­ной лучистости).

Гомолатеральные мозжечковые симптомы — своеобразная атаксия при ходьбе, симптом Ромберга, промахивание кнаружи при пальценосовой пробе, гипотония, которые, возможно, являют­ся результатом давления на правое полушарие мозжечка.

Отдаленными симптомами в данном случае следует считать симптомы, возникшие в результате нарушения кровообращения в мозгу и ликворной циркуляции, в частности, вследствие передней гидроцефалии (вялость, эйфория, неряшливость, парез VII нерва по центральному типу, анизорефлексия).

4. Следовало бы сделать пневмоэнцефалографию. Для опухолей, расположенных в полюсе затылочной доли, характерно укороче­ние и оттеснение кпереди заднего рога боковых желудочков. Для локализации опухоли в верхних отделах затылочной доли типич­но оттеснение заднего рога книзу. При локализации процесса на основании затылочной доли выявляется поднятость заднего рога.

5. При обследовании не изучено состояние внутренних органов. Поэтому нельзя судить о том, не является ли опухоль мозга мета­статической.

6. Исследуют остроту зрения при помощи таблиц, на которых изображены ряды букв. Каждый нижний ряд состоит из букв мень­шей величины, чем предыдущий. Больному, находящемуся на рас­стоянии 5-ти метров от хорошо освещенной таблицы, предлагают про­читать показываемые ему буквы. Острота зрения выражается дроб­но, где числитель обозначает расстояние, на котором производится
исследование, а знаменатель—порядковый номер для ряда, различаемого исследуемым. Например, острота зрения 5/10 или 0,5 (нор­мальное зрение 5/5, т. е. 1,0).

Ответы к задаче № 26

1. Патологический процесс находится справа в сензомоторной области коры головного мозга (левосторонний гемипарез, наруше­ние мышечно-суставного чувства в пальцах левой кисти, болевой и тактильной чувствительности по гемитипу).

2. Закрытая черепно-мозговая травма. Субдуральная гематома, то есть ограниченное скопление крови в субдуральном пространст­ве, вызывающее сдавление мозга. Травма в анамнезе, перелом лоб­ной кости, нарастание неврологической симптоматики (мидриаз, ле­восторонний гемипарез и гемигипестезия, симптом Кернига, ригид­ность затылочных мышц, ксантохромная спинномозговая жидко­сть) на фоне выраженных общемозговых симптомов, после неболь­шого светлого промежутка, дают основание для указанного диагноза. Появление очаговых и общемозговых симптомов после светлого промежутка и нарастание общемозговых и локальных симптомов могут быть поводом для оперативного лечения.

3. Контрастная рентгенография (ангиография) и пункции через фрезовые отверстия в костях черепа.

4. Чувством локализации определяется более или менее точно место нанесенного укола или прикосновения. Больному с закрытыми глазами предлагают показать или назвать те места, которых касается исследующий.

Ответы к задаче № 27

1. Нарушение походки, положительный симптом Ромберга, атак­сия в правых конечностях и понижение мышечного тонуса в них свидетельствуют об очаге поражения в правом полушарии мозжеч­ка.

2. Понижение мышечного тонуса является результатом нарушения связи между полушарием мозжечка и красным ядром.

3. Опухоль (возможно, туберкул) правого полушария мозжечка выраженный правосторонний мозжечковый синдром, симптомы по­вышенного внутричерепного давления, положительная реакция Пирке).

4. Опасность локализации:

а) раннее развитие застойных сосков при запоздалом оператив­ном вмешательстве может повести к вторичной атрофии зрительных нервов и слепоте;

б) ущемление миндалин мозжечка в затылочном отверстии со сдавлением продолговатого мозга может привести к внезапному смертельному исходу.

5. Анамнез собран недостаточно полно: не выяснено, не предшествовала ли данному заболеванию инфекция; какие заболевания перенесла девочка; не было ли у нее контакта с туберкулезным больным. Не сделано рентгенограммы легких.

6. Адиадохокинез выявляется при попытке быстро попеременно совершать противоположные движения. Так, больным с пораже­нием мозжечковой функции не удается на больной стороне быстро менять супинацию кисти на пронацию; эти движения совершают­ся неловко, замедленно и неритмично.

Ответы к задаче № 28

1. Эпилепсия. Диагноз ставится на основании главного симптома болезни —периодически возобновляющихся припадков с потерей сознания, отсутствием реакции зрачков на свет, тоническими и клоническими судорогами, прикусом языка. Этот диагноз подтвержда­ется также отсутствием очаговых симптомов со стороны нервной системы и изменениями на электроэнцефалограмме, свидетельству­ющими о местном изменении электрической активности коры головного мозга.

2. Можно предположить, что токсикоз во время беременности матери явился этиологическим моментом и вызвал судорожную го­товность коры головного мозга ребенка, которая в свою очередь привела к снижению возбудимости мозга в отношении эпилептогенных агентов. Провоцирующим фактором явилась в данном случае аллергическая реакция, вызванная введением противокоревой сы­воротки.

3. В этиологии симптоматических припадков у детей имеют зна­чение: дородовые факторы (токсикоз, кровотечение, вирусные за­болевания матери), родовая травма, врожденные аномалии, инфекционные и прививочные заболевания.

Ответы к задаче № 29

1. Не обследованы внутренние органы, нет результата исследо­вания мокроты, не сделана рентгенография легких.

2. Туберкулезный менингит. Подострое начало заболевания, интенсивная головная боль, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, поражение глазодвигательного и отводящего нервов, уменьшение сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости на фоне по­вышенного количества белка и цитоза (лимфоциты), выпадение фибринозной пленки в спинномозговой жидкости, а также контакт с больным отцом, страдающим туберкулезом легких,— все это под­тверждает данный диагноз.

3. В данном случае диференциальный диагноз следует провести с серозным лимфоцитарным менингитом, серозным менингитом, вызванным вирусом паротита, и с пневмококковым менингитом.

4. Прогноз болезни в этом случае сравнительно благоприятный, т. к. госпитализация ранняя, и, следовательно, есть возможность провести полное и своевременное лечение.

5. Возбудителя туберкулезного менингита—палочку Коха. Нормальная спинномозговая жидкость прозрачная, бесцвет­ная, содержится белок—0,2—0,3%₀. Реакция Панди, Нонне-Апельта отрицательная. Цитоз 0—3 лимфоцита в 1 куб. мм, сахар — 60мг %, хлориды 720 — 740 мг %. Давление спинномозговой жидко­сти до 200 мм.

Ответы к задаче № 30

1. Очаг поражения находится в правой затылочной доле. Топический диагноз поставлен на основании левосторонней гемианопсии с сохранением макулярного зрения, а также нарушений цветоощу­щения и наличия метаморфопсии.

2. Метаморфопсией называются зрительно-пространственные ил­люзии, при которых предметы кажутся имеющими неправильную форму. Микропсия и макропсия—нарушение зрительных восприя­тий величины предметов.

3. Гипертоническая болезнь III ст., фаза Б. Ишемический ин­сульт с размягчением в пограничной зоне правой задней и средней мозговой артерии.

4. До инсульта у больной были проявления хронической мозго­вой сосудистой недостаточности 2 степени. На этом фоне развился гипертонический криз.

5. «Церебральные сосудистые кризы» — дисциркуляторные на­рушения в головном мозгу, проявляющиеся в Виде сравнительно легких и быстро проходящих нарушений мозгового кровообраще­ния, которые не оставляют стойких изменений со стороны нервной системы.

6. См. ответ к задаче № 8.

Ответы к задаче № 31

1. Бицепс-рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответом является сокращение двуглавой мышцы и сгибание в локтевом суставе. Рефлекторная дуга: кожно-мышечный нерв, V и VI шейные сегменты спинного мозга—двуглавая мышца,

2. Очаг поражения расположен в мозговом стволе и спинном мозгу. Паралич мимических мышц, обусловлен поражением ядер обоих лицевых нервов. Нистагм возник в результате поражения ядер вестибулярных нервов. Вовлечение в патологический процесс обоих объединенных ядер языкоглоточного и блуждающего нервов привело к параличу мышц надгортанника, мягкого неба, что в свою
очередь вызвало поперхивание при еде и появление гнусавого го­лоса. Нарушение дыхания и кровообращения носит центральный ха­рактер и является следствием поражения сетчатого вещества. Рас­стройство дыхания усугубляется гипоксемическими явлениями, обу­словленными закупоркой дыхательных путей слизью. В спинном мозгу поражены большие клетки передних рогов на уровне V—VII шейных сегментов справа.

3. Острый полиомиэлит, бульбоспинальная форма. Подтверж­дением данного диагноза является острое начало болезни, высокая температура, катаральные явления в верхних дыхательных путях, а затем нарушение функции черепно-мозговых нервов (VI, VII, IX, X, XI), дыхания, кровообращения, а также вялый паралич правой
руки.

4. 1) Спинальная, 2) бульбарная, 3) понтинная, 4) энцефалитическая, 5)менингеальная, 6) абортивная (протекающая без при­знаков поражения нервной системы).

5. Макроскопически виден отек оболочек и спинного мозга, в головном мозгу изменения менее выражены. Микроскопически вокруг сосудов инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, лейкоцитов и иолибластов. Изменения в клетках передних рогов спинного мозга проявляются в виде отека, набухания и тигролиза. Вирус нарушает обмен веществ клетки, в частности рибонуклеиновой кислоты. Рядом с погибшими клетками находятся сохранившиеся. Нарушаются межнейрональпые связи — синапсы. В случаях, сопровождаю­щихся резким отеком клеток, может наблюдаться асинапсия.

6. А) Исследование электровозбудимости мышц. В случаях, где нет реакции дегенерации, а имеют место только количественные изменения электровозбудимости, можно ожидать восстановление функции.

Б) Условная оценка силы парализованной мышцы по пятибальной системе: а) в мышце, которая в острой стадии полиомиэлита была полностью- парализована (балл 0), только в 1,4% слу­чаев наступает полное восстановление функции; б) в случае, если мышцы частично парализованы (балл 1—2), к концу острого периода в 20% случаев функция восстанавливается полностью, а в 50% случаев, функция восстанавливается лишь отчасти; в) при легком поражении мышц или незначительном снижении мы­шечной силы (балл

В), в 90% случаев отмечается восстанов­ление функции.

Ответы к задаче № 32

1. У больной выявлена моторная афазия, то есть нарушение экс­прессивной, двигательной речи, обусловленное поражением задней трети нижней лобной извилины слева. При этом сохраняется функция мышц, участвующих в акте речи.

2. Персеверация речи—это навязчивое повторение произнесенных слов или звуков.

3. Литеральная парафазия заключается в том, что больной, про­износя слова, искажает их, переставляет звуки, или вместо одного звука произносит другой.

4. Передняя центральная извилина, двигательные проводники:в подкорковом белом веществе и задняя треть левой нижней лоб­ной извилины. Об этом свидетельствуют моторная афазия и фациобрахиальный тип гемипареза.

5. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность, появившая­ся у бального 60 лет, повышенное количество холестерина в крови, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы свидетельству­ют об общем и, в частности, мозговом артериосклерозе. Медленное развитие гемипареза в ночное время, преобладание двигательных нарушений в руке, моторная афазия, а также повышенный протромбиновый индекс дают возможность определить ишемический инсульт в бассейне передних корковых ветвей левой средней мозго­вой артерии.

6. а) Лобно-орбитальная артерия; б) центральная артерия;
в) передняя и задняя теменные артерии; г) артерия угловой извили­ны; д) передняя, средняя, нижняя и полярная височные артерии.

Ответы к задаче № 33

1. Патологический процесс локализируется в подколенной ямке, нарушена проводимость правого малоберцового нерва.

2. Отсутствие тыльного сгибания правой стопы и невозможность приподнять медиальный край ее свидетельствуют о нарушении фун­кции передней большеберцовой мышцы (глубокая ветвь малоберцо­вого нерва), длинной и короткой малоберцовых мышц (поверх­ностная ветвь малоберцового нерва). Отсутствие тыльного сгиба­ния пальцев правой стопы является результатом паралича корот­кого разгибателя пальцев (глубокая ветвь малоберцового нерва), а отсутствие разгибания большого пальца стопы — результат паралича длинного разгибателя большого пальца (глубокая ветвь мало­берцового нерва). Нарушение поверхностной чувствительности по латеральной поверхности голени объясняется поражением наруж­ного нерва стопы.

3. Компрессионно-ишемический неврит правого малоберцового нерва.

4. Нервы и сосуды в подколенной ямке, в связи с продолжительной фиксацией опущенной и согнутой в коленном суставе ноги, ока­зались прижатыми к кости. В результате сдавления возникла ише­мия нерва, что в свою очередь привело к нарушению его проводи­мости. Этому косвенно способствовала также интоксикация, вслед­ствие длительного наркоза.