Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
|
Симптомы и результаты лабораторных и инструментальных исследований при хроническом гастрите с повышенной кислотной продукцией и с секреторной недостаточностью. Жалобы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, их патогенез. Клиническая картина. Проявления язвенной болезни многообразны; ва риабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвен ного дефекта, Наличием осложнений. Боль. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характери зующаяся периодичностью, сезонностью, наржшюдщм..характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, при ема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Ранние боли типичны для локализации язвы в _желудк_е; поздние, ночные и голодные боли — для язв, расположенных около" привратника и в двенадца типерстной кишке. Ппгтпянныр Япли нетипичны для ячвкннпиТюлечни и пбктч-но связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация язвы). Отме чается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, -соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей. Сезонность болей (весенние, осенние обострения) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить их от болей при других заболева ниях. Периоды обострения болей, даже если не проводится лечение, сменяют ся периодами ремиссии может выявляться недостаточно четко, затем она становится очевидной, боли нарастают.^За исключением голодныx болей, успокаивающихся после еды, бо ли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеварения. Локализация болей при язвенной болезни чаще всего отмечается по сред ней линии между мечевидным отростком грудины и пупком. Отмечено, что при язве желудка боли ощущаются в подложечной области выше пупка, при язве, двенадцатиперстной кишки — в подложечной области справа от средней ттинни жирптя, при ячнй ь-ярпияпьнпгп птпепя — у мсчрвипнпгп птрпстк-я Котти могут лщэадиировать в левый сосок, за грудину, в левую лопатку, грудной от дел позвоночника. ' Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Устано влено, что обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кОжные покровы, при воздействии на стенку желудка и кишечника болей не вызывают. Раздражителями для указанных органов являются усиленная мы шечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции. В происхождении болей при язвенной болезни следует также учитывать значение кислотного фактора, с1ъу1ШШЕО1.1та17Щ ига:телкну1о активность-желудка и двенадцатиперстной "кишки, а также состояние^ их слизистой" Рвота. Наблюдаетсяу'ТО^ТЗ % больных. Возникает она" без предшествую-щей тошноты, на высоте болей, принося чувство облегчения. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается рвотой. Изжога. Наблюдается у 60—85% больных и не только в периоды обо стрения, но может им предшествовать и в течение ряда лет носить периодиче ский, сезонный характер. Механизм ее появления связан с нарушением мотор ной функции пищевода, а не только с кислым желудочным содержимым, как считалось раньше. Частыми симптомами являются, о т р ы ж к ат с рыгивание и сали вация. Аппетит нередко повышен. Закономерная связь болей с приемом пи щи вызывает иногда у больных страх перед едой (сиогоЫа). Кишечные симптомы. Проявляются в виде запоров, связанных с погреш ностями питания и постельным режимом в периоды обострения. Однако главным образом запоры обусловлены рефлекторной дискинезией тонкой и толстой кишок. Общие симптомы. Питание в периоды ремиссий не нарушено: похудание может няблюдятьря в периоды обострений. Бледность кожных покровов и слизистых^ отмечается после язвенных кровотечений. Язык обычно чист. Живот обычной конфигурации. При наличии стеноза привратника видны пе ристальтические и антиперистальтические движения в подложечной области. При длительном применении грелок отмечается коричневая пигментация ко жи живота. В период обострения при поверхностной пальпации отмечаются болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлече нии в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждается и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует либо о нару шении эвакуаторной функции желудка, либо о значительной межпищевари тельной секреции. Секреторная функция желудка. При локализации язвы в желудке содержа ние соляной кислоты, пепсина, мукопротеинов и белковых фракций в желу дочном соке у большинства больных колеблется в тех же пределах, что и у здоровых людей. Лри локализацииязвы в двенадцатигIе^^с^ш^^^^ушIке^ все пяказатели. ^амного^^ньииаю 1_ норму. 1 гиперсекреция желудочного сока -выданном случае оОусловлена повышеТшой возбудимостью блуждающего не рва, усиленной секрецией коры надпочечников, увеличением количества и по вышенной чувствительностью обкладочных клеток. Следует подчеркнуть цен-нос1Ь__ис'следования базальной (натощак) секреции в диагностике ЯЗВЛ даенадцатиперстной кишки. При наличии активной базальной секреции и ха рактерных жалоб больного" даже при негативных рентгенологических данных следует проводить противоязвенное лечение.
Симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании в области проекции желчного пузыря С.Василенко – резкая боль при поколач в обл желчного пузыря на высоте вдоха С. Образцова-Мерфи – резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха С Ортнера – боль при поколач ребром кисти по правой рёберной дуге С. Мюсси-Георгиевского – болезненность в точке диафрагм-го нерва м.д ножками ГКСМ. Жалобы. При заболеваниях печени и желчных путей наиболее часто на блюдаются боли в животе, диспепсические расстройства, кожный зуд, желту ха, увеличение размеров живота, лихорадка. Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложеч ной области и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный ха рактер. В одних случаях это длительные, тупые боли, в других — очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут ир-радиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при хроническом холецистите, перигепатите и перихолецистите, т. е. при переходе воспалительного процесса на брюшину, покрывающую печень и желчный пузырь, а также при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению глиссоновой капсулы). Такая иррадиация болей, довольно ха рактерная для многих заболеваний печени и желчного пузыря, объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную ин нервацию кайсулы печени в области Н§ Га1с1Гогте, И§. согопагшт и внепече-ночных желчных путей, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо, вследствие чего и со здается возможность перехода возбуждения на эти нервы. Эти боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, а при наличии спаек между печенью или желчным пузырем с соседними органами — при перемене положения больно го, иногда при ходьбе. Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают вне запно и быстро приобретают чрезвычайно резкий невыносимый характер. Вначале они ограничены областью правого подреберья, но постепенно рас пространяются по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длитель ность приступа от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются; заканчивается он так же внезапно, как и начинается, или постепенно. Приступообразные боли чаще всего наблю-даются при желчнокаменной болезни (провоцируются тряской ездой, при емом жирной пищи), гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных1 путей. Возникновение болей обычно обусловлено внезапно наступающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков в результате раздражения камнем их слизистой оболочки, а также вследствие сравнительно быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при застое желчи (например, вследствие закупорки общего желчного протока камнем). Тепло на область печени (если приступ не сопро вождается значительной лихорадкой), введение холино- и миоспазмолитиков (атропина сульфат, папаверина гидрохлорид и др.) купируют болевые при ступы, что является характерным для колики. Приступ печеночной колики мо жет сопровождаться субфебрильной температурой («лихорадка приходит и уходит с приступом болей»), а затем кратковременной легкой субиктерич-ностью склер или выраженной желтухой при закупорке общего желчного про тока камнем. Боли при дискинезии желчных путей связаны с нарушением координации между сокращениями желчного пузыря с расслаблением сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) под влиянием повышенного тонуса блуждаю щего нерва. В результате возникает застой желчи в желчных путях и нару шается опорожнение желчного пузыря, что вызывает судорожное сокращение его мускулатуры. Отличительными признаками дискинетических болей являются отсутствие признаков воспаления — лейкоцитоза, повышения СОЭ и др. '.Диспепсические ж а л о б ы — понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Эти жалобы являются характерными для заболеваний не только печени и желчных путей, но и других отделов пищеварительной си стемы. Причины указанных явлений при заболеваниях печени и желчных пу тей объясняются расстройствами секреции желчи (и, следовательно, перевари вания жиров в кишечнике) и нарушениями обезвреживающей функции печени. Лихорадка наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, ак- . тивном циррозе. Кожный зуд чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желту хе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ран ним предвестником заболевания печени. Причиной зуда являются накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздраже ние заложенных в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим их инфициро-ванием. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха — 1с1еги8) обусловлено накоплением желчных пигмен тов в крови и тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают его внимание на желтуш-ность склер, а затем и кожи. В других случаях желтуха развивается внезапно, вслед за приступом печеночной колики (при закупорке общего желчного про тока камнем при желчнокаменной болезни). Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты и циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии). Увеличение размеров живота (иногда очень быстрое) может быть след ствием накопления асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови из кишечника, по воротной вене, значительного ме-теоризма (вследствие нарушения пищеварительных процессов в кишечнике при нарушении желчеотделения) или резкой гепато- и спленомегалии. Многие хронические заболевания сопровождаются общей слабостью, немо тивированной утомляемостью, снижением работоспо собности.
Приступы желчной колики можно отличить по следующим признакам:
Рентгенологическое исследование В последнее десятилетие предложены различные методы рентгенологиче ского исследования сосудов печени с применением контрастного вещества. Наибольшее распространение приобрела спленопортография — кон-трастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными развет влениями с последующей серийной рентгенографией. Для этого под местной анестезией производят пункцию селезенки в восьмом — девятом межреберьях по левой средней подмышечной линии и вводят 40 — 50 мл контрастного веще ства (70% раствор кардиотраста или триомбрина). Через 2, 5, 10, 20, 35 и 45 с после этого делают серию рентгеновских снимков с целью комбинированно го исследования портальной циркуляции и состояния желчевыделительной си стемы. На полученных спленопортограммах можно отчетливо видеть изобра жение разветвлений вен, а по их сечению и рисунку судить о наличии внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертензии, степени развития коллатерального кровообращения, характере распространенности и выраженности патологического процесса в печени (цирроз, первичные и ме тастатические опухоли, кисты). Для исследования артериальной системы печени производят целиако-г р а ф и ю — метод, основанный на введении контрастного вещества в чрев ную артерию через катетер; последний обычно проводится в нее через бедрен ную артерию и затем брюшную часть аорты. Это исследование позволяет выявить очаговые поражения печени (первичные и метастатические опухоли, кисты, абсцессы). Все перечисленные сложные рентгенологические методы ис следования проводятся строго по показаниям и с обязательным учетом про тивопоказаний (острые заболевания печени, геморрагические диатезы, повы шенная чувствительность к препаратам йода и др.). Для исследования желчного пузыря и желчных путей широко применяют ся методы пероральной холецистографии и внутривенной холеграфии. Холецистография основана на пероральном введении йод-содержащего контрастного вещества — билитраста в дозе 3—3,5 г или иопа-ноевой кислоты (холевида) в дозе 3 — 6 г на исследование. Контрастное веще ство больному дают накануне вечером после легкого раннего ужина. Всасываясь в кишечнике, контрастное вещество улавливается печенью и выде ляется с желчью, затем попадает в желчный пузырь, где благодаря его кон центрационной функции накапливается, и содержание йода в желчном пузыре постепенно нарастает. На следующий день утром натощак больному произво дят рентгенографию желчного пузыря. В норме после 10—15 ч после приема одного из указанных препаратов на рентгенограммах выявляется отчетливая тень желчного пузыря, что свидетельствует о сохранении его концентрацион ной функции. При нарушении концентрационной способности желчного пузы ря или непроходимости пузырного протока тень желчного пузыря на снимке отсутствует. При наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднород ной, в ней определяются участки просветления соответственно числу и вели чине камней (рис. 118). Если выявляется тень желчного пузыря и камни в немотсутствуют, переходят ко второму этапу исследования: больному дают холе-цистокинетик (обычно 10 мл сырого яичного желтка), вызывающий сокраще ние и опорожнение желчного пузыря. На серии снимков, сделанных через определенные интервалы времени после этого, изучают двигательную способ ность желчного пузыря по общей продолжительности периода опорожнения и величине желчного пузыря при его максимальном сокращении. При холеграфии контрастное вещество (билигност) вводят внутривенно медленно в дозе 30 — 40 мл 20% раствора. Через 5—10 мин после его введения при нормальном состоянии печени на рентгенограммах видно изображение крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря (при проходимости желчного протока). Метод холеграфии позволяет не только по лучить на снимках тень желчного пузыря и выявить участки просветления в ней при камнях, но и судить о положении, калибре и проходимости внутри-и внепеченочных желчных протоков. Холеграфия применяется для исследова ния внутри- и внепеченочных желчных протоков (например, у больных после удаления желчного пузыря), а также желчного пузыря у больных, у которых при холецистографии тень желчного пузыря не определяется. В последние годы развитие эндоскопической техники позволило разрабо тать метод эндоскопической (ретроградной) холангиопанкреа-тографии, при котором йодированное контрастное вещество вводят в об щий желчный и панкреатический протоки посредством катетеризации большого дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии, а затем произво дится рентгенография. Этот метод позволяет определить наличие структуры общего желчного протока, его сдавление извне, обнаружить задержавшиеся в нем желчные камни. Радиоизотопные методы исследования Методы радиоизотопного исследования функции и структуры печени ос нованы на возможности с помощью специальной радиометрической аппара туры регистрировать и изучать распределение и перемещение введенных в ор ганизм изотопов радиоактивных веществ. Наиболее часто в клинической практике используют короткоживущие изотопы, с помощью ко торых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани. В настоящее время практическое применение получили следующие препараты: бенгальская роза (калийная соль тетрайодхлорфлюоресцеина), меченная Ш1, захватываемая гепатоцитами печени, и коллоидный раствор золота 198Аи, захватываемый ре-тикулогистиоцитарными клетками печени, селезенки, костного мозга. Радиоизотопная гепатография производится с помощью краски бенгаль ского розового, меченной Ш1, стерильный раствор которой активностью от 15 до 20 мкКи вводят внутривенно в объеме 0,5 — 0,9 мл стерильного изотони ческого раствора хлорида натрия. В дальнейшем функцию печени исследуют с помощью радиометрического прибора, сцинтилляционные датчики которого располагаются над областью сердца (для определения выведения краски из крови — клиренс крови), над правой долей печени (для определения накопле ния и выведения окраски) и центральной части живота (для контроля за выве дением препарата через желчные пути в кишечник). Регистрация изменения радиоактивности над всеми указанными областями тела больного произво дится в течение 60 — 90 мин, а в некоторых случаях (при обтурационной жел тухе, различных формах цирроза печени) время исследования может быть продлено до 24 — 72 ч. Результаты изображаются графически в виде гепато-грамм (рис. 119). У здоровых людей полупериод клиренса (время полуочищения крови откраски и время половинного поглощения краски печенью) составляет от 10 до 15 мин. В течение первых 2 мин после введения краски наблюдается резкое нарастание уровня радиоактивности печени, характеризующее состояние ее кровотока. В дальнейшем поглощение краски печенью происходит медленно. Время максимального накопления краски в печени в норме составляет 16 — 22 мин. Время выделения половинного количества краски из печени в желчный пузырь и тонкую кишку (период полувыведения) колеблется между 75—110 мин; через 24 ч в печени остается не более 2,5% введенного препарата. Таким образом, радиоизотопная гепатография позволяет оценить одновременно кро вообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию ее и проходи мость желчных путей. При заболеваниях печени скорость, степень поглощения и выделения бен гальского розового уменьшаются. В случае поражения полигональных клеток особенно нарушается процесс поглощения, а при воспалении и главным обра зом при нарушении проходимости желчных путей — выделительная функция. Сканирование представляет собой графическую регистрацию распределе ния меченых соединений в печени (гепатосканограмма). Для получения гепа-тосканограммы больному внутривенно вводят краску бенгальского розового, меченную 1311, из расчета 3 мкКи/кг, в объеме 0,8 — 1 мл изотонического рас твора хлорида натрия, или 198Аи. Через 30 мин производят сканирование. На сканограмме здорового человека (рис. 120) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного ве щества в ней. При диффузном поражении печени (хронический гепатит, цир роз) контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженно неравно мерный, пятнистый характер: наряду с участками нормальной штриховки (нормального поглощения изотопа) имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функцио нальной активности полигональных клеток печени (рис. 121). Очаговые пора жения печени (первичный и метастатический рак, эхинококковые кисты) выя вляются на сканограмме в виде дефектов поглощения радиоактивного вещества, т. е. очагов рассеянной разреженности штриховки. Сканирование с радиоактивным коллоидным золотом позволяет определить общую актив ность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию мезенхимы печени и селезенки. У здоровых лиц наблюдается преимущественное накопление 198Аи в печени по сравнению с селезенкой. При циррозе печени поглощение 198Аи в увеличенной селезенке возрастает. В последние годы разработан метод цветного сканирования, при котором на сканограммах визуально более легко дифференцируются окрашенные раз личными цветами зоны, отражающие разные степени накопления изотопа в органах, методы количественной обработки сканограмм, а также метод ска нирования с использованием гаммакамеры, позволяющей одновременно реги стрировать активность над всем органом (без.>передвижения детектора над ис следуемой областью) и сократить время исследования. В тех же случаях, когда сканирование не позволяет четко установить диагноз, можно прибег нуть к более сложному, но точному рентгенологическому методу — компью терной томографии. Эхография Эхография широко применяется в гепатологии. С помощью ультразвуко вого исследования можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты (почти в 90% случаев), абсцессы (рис. 122), опухоли печени (почти в 80% случаев). Последовательное применение радиоизотопного сканирова ния печени и эхографии еще более повышает точность диагностики, облегчает дифференциальную диагностику очаговых поражений печени. Под контролем ультразвука можно проводить прицельную биопсию печени. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографиче-ское исследование селезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что может быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Еще шире эхография применяется в диагностике заболеваний желчного пузыря, Эхография позволяет установить расположение желчного пузыря, вы явить наличие в нем камней (рис. 123), оценить состояние его стенок. Правда, частота холелитиаза, выявляемая с помощью эхографии, несколько ниже, чем методом холецистографии, зато преимущество этого метода особенно нагляд но в тех случаях, когда проведение холецистографии или внутривенной холе-графии невозможно (вследствие гипербилирубинемии и желтухи, являющихся противопоказанием к проведению этих исследований, аллергии к применяю щимся для этих исследований контрастным веществам или тяжелого общего состояния больного). Наличие метеоризма, значительная толщина подкожной жировой клет чатки при нарушениях жирового обмена снижают точность эхографической диагностики, однако эти же факторы затрудняют исследование желчного пузыря методом холецистографии. С помощью метода серой шкалы двухмерного сканирования (В-сканиро-вание) можно исследовать общий желчный проток, в ряде случаев установить причину его закупорки (камень, опухоль). Эхография позволяет диагностиро вать так называемый отключенный желчный пузырь при закупорке пузырного протока камнем, водянку или эмпиему желчного пузыря, возникающие в этом случае, а также выявить рак желчного пузыря, встречающийся сравнительно нередко. Пункционная биопсия Пункционная биопсия печени позволяет прижизненно изучить гистологию печени, произвести гистохимическое изучение пунктатов и исследование их с помощью электронного микроскопа, а также исследование ферментов пече- ночной ткани. Пункционная биопсия применяется в диагностически трудных случаях диффузных заболеваний печени, строго по показаниям. Используют два способа биопсии: «слепой» и прицельный (под контролем лапароскопа). «Слепым» способом пользуются при диффузных поражениях печени, при цельным — при очаговых (например, при подозрении на опухоль). Техника пункции печени. Больной лежит на спине без подушки, слегка повернувшись на левый бок и запрокинув правую руку за голову; про изводят соответствуфщую обработку кожи и обезболивание места прокола 2 — 3 мл 1—2% раствора новокаина. В области девятого межреберья по перед ней подмышечной линии (место наиболее широкой зоны тупости печени) сти летом прокалывают кожу на глубину 2—4 мм и в прокол вводят специальную иглу Менгини (или ее модификацию по Блюгеру и Синельниковой), внутри которой находится поршень. Игла насажена на шприц, в котором содержится несколько миллилитров изотонического раствора хлорида натрия. После про кола кожи часть изотонического раствора выпускают, чтобы вытолкнуть ку сочки кожи и клетчатки, а затем быстрым движением перпендикулярно к по верхности кожи иглу вводят в печень и поршнем засасывают в цилиндр печеночную ткань. Полученный материал быстро погружают в фиксирующий раствор, а затем подвергают соответствующим исследованиям. После пунк ции больной в течение суток должен находиться в постели, а в течение перво го часа лежать на правом боку. Осложнения при этом методе исследования редки. Лапароскопия Лапароскопией (перитонеоскопией) называется эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора лапароскопа. Современ ная лапароскопия позволяет произвести не только осмотр органов брюшной полости, но и прицельную биопсию печени, цветное фотографирование и хо-лангиографию (введение в желчный пузырь и протоки контрастного вещества с последующей рентгенографией). Лапароскопию проводят в стационарных условиях после предварительного тщательного обследования больного. Техника лапароскопии. Больного укладывают на операционный стол. Ме сто прокола (обычно по средней линии на 3—4 см ниже пупка или в передне-боковых отделах мезогастральной области кнаружи от прямых мышц живота) обрабатывают обычным способом. Для большей безопасности и создания лучших условий для осмотра органов брюшной полости предварительно на кладывают пневмоперитонеум (через тупо скошенную иглу в брюшную по лость вводят кислород, углекислый газ или закись азота); при асците жид кость выпускают. После инфильтративной анестезии 0,25% раствором новокаина делают скальпелем разрез кожи размером 1 см в намеченном ме сте и через него вкладывают троакар лапароскопа; затем через тубус троака ра вводят оптический прибор (рис. 124). Осмотр органов брюшной полости проводят в определенной последовательности. В зависимости от объекта ис следования (желудок, печень, желчный пузырь и др.) меняют положение боль ного или операционного стола. По окончании лапароскопии воздух из брюш ной полости выпускают (остаток его всасывается в течение нескольких дней), извлекают троакар, а на кожу накладывают шов. В течение 3 сут больной должен находиться в постели. При лапароскопии удается осмотреть передневерхнюю и нижнюю по верхности печени, определить ее размер, окраску, характер поверхности, со стояние края и консистенцию, а также значительную часть желчного пузыря. Лапароскопию производят строго по показаниям; ее применяют в тех слу чаях, когда другие диагностические методы исследования не позволяют рас-познать природу заболевания. Особенно ценно это исследование для диагно стики очаговых поражений печени (опухоль, киста), установления причины асцита неясного происхождения (цирроз, рак печени, туберкулезный перито нит и др.), при определении характера желтухи (отличие механической желту хи от печеночной и предположительное определение места и природы механи ческого препятствия), при подозрении на рак желчного пузыря, при спленомегалиях неясного происхождения. Лапароскопия противопоказана при тяжелых заболеваниях сердечно-сосу дистой системы, легких, геморрагическом диатезе, тяжелых формах анемии и др. Лабораторные исследования: пигментный обмен (0,5 мл сыворотки + 0,25 мл диазосмеси). При покраснении в теч-е 1 мин – прямая быстрая – есть связ-й билирубин. Так же исслед-ся жировой, белковый обмен, ферменты, обезвреж-щая ф-ция печени, выделит-я ф-ция. |